Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рекомендации пациенткам
• Пропущена одна таблетка:
✧ как можно скорее принять пропущенную таблетку и продолжить прием
таблеток до конца упаковки (эффективность метода сохранена).
• Пропущены 2-3 таблетки и более:
✧ на 1-й или 2-й неделе приема - как можно скорее принять пропущенную
таблетку и в последующие дни принимать по 2 таблетки в день, пока прием
не войдет в привычный график, а также дополнительно в течение 7 дней
использовать барьерный метод контрацепции. В случае если в
предшествующие 5 дней был незащищенный половой акт, прибегнуть к
экстренной контрацепции;
✧ на 3-й неделе приема - рекомендации те же, но следующую упаковку
используют без 7-дневного перерыва (менструальноподобной реакции
может не быть).
Доказана безопасность вариантов продленного приема монофазных КК,
когда 7-дневные перерывы делаются после использования четырех
упаковок препарата, или непрерывного приема, когда безгормональных
пауз в приеме контрацептива нет. В таких случаях менструальноподобные
кровотечения возникают не более 4 раз в год или могут отсутствовать.
Побочные эффекты комбинированных контрацептивов
Первые 2-3 мес приема КК - период адаптации, в который происходит
гормональная перестройка. В это время возможно появление некоторых
побочных эффектов, которые в большинстве случаев проходят
самостоятельно, о чем семейный врач должен информировать пациентку
(табл. 15.10).
Таблица 15.10. Классификация побочных эффектов комбинированных
контрацептивов
Эффект
Эстрогены
Гестагены
Избыточный
Головная боль
Повышение АД
Раздражительность
Тошнота, рвота
Головокружение
Мастодиния
Хлоазма (пигментация открытых зон кожи)
Головная боль
Депрессия
Утомляемость
Угревая сыпь
Снижение либидо
Сухость влагалища
Появление или нарастание симптомов хронической
венозной недостаточности
Появление или нарастание симптомов
хронической венозной недостаточности
Ухудшение переносимости контактных линз
Увеличение массы тела
Увеличение массы тела
Недостаточный
Головная боль
Депрессия
Раздражительность
Уменьшение размера молочных желез
Снижение либидо
Сухость влагалища
Межменструальные кровотечения в начале и
середине цикла
Скудные менструации
Обильные менструации
Межменструальные кровотечения во второй половине
цикла
Задержка менструации
Если симптомы побочных эффектов сохраняются в течение 3-4 мес и более,
это может быть основанием для замены контрацептива на препарат,
содержащий другие дозы гормонов (с учетом механизма возникновения
побочного эффекта) или для перехода на иной метод контрацепции. В
большинстве случаев, если пациентка самостоятельно выбирает КК, она
отказывается от него в середине или в начале приема, что вызывает
нарушение менструального цикла и может закончиться наступлением
нежелательной беременности.
Недостатки комбинированной контрацепции
• Метод зависит от пользователя и требует мотивации и дисциплины.
• Возможны побочные эффекты, особенно в адаптационный период.
• К содержащемуся эстрогенному компоненту могут быть противопоказания.
• Эффективность снижается при одновременном приеме некоторых
препаратов.
• В редких случаях возможны осложнения.
• Отсутствует защита от ИППП, ВИЧ, гепатитов В и С.
• Необходимы материальные затраты для пополнении запасов
контрацептива.
Ежегодное наблюдение ВОП за пациентками, использующими
гормональную контрацепцию, включает: контроль АД, пульса, подсчет
индекса массы тела; гинекологический осмотр, взятие мазков на
онкоцитологию (при выявлении патологии шейки матки показана
кольпоскопия); осмотр молочных желез; направление на УЗИ малого таза,
биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, билирубин, мочевина,
глюкоза), коагулограмму. При плановом оперативном вмешательстве
требуется отмена гормональной контрацепции не менее чем за 6 нед.
ЧИСТО ГЕСТАГЕННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Особенность механизма действия - преимущественное влияние на сгущение
цервикальной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов, а
также истончение эндометрия, что затрудняет имплантацию и в меньшей
степени способствует подавлению овуляции. Помимо этого чисто
гестагенные препараты снижают сократительную активность маточных труб.
Чисто гестагенные оральные контрацептивы (мини-пили) не содержат эстрогенного компонента, а доза гестагенов в них составляет 15-30%
содержащейся в комбинированных контрацептивах: 75 мкг дезогестрела
(чарозетта*, 35 драже в упковке; лактинет, 28 или 84 драже в упаковке), 500
мкг линэстренола (экс-лютон*, 28 таблеток в упаковке), 30 мкг
левоноргестрела. Препараты принимают в непрерывном режиме в одно и
то же время (отклонение не более 2 ч), начиная с 1-го дня менструального
цикла или через 6-8 нед после родов, если женщина кормит грудью. При
применении экстренной контрацепции 1-ю таблетку мини-пили используют
в день, когда принята последняя доза препарата для экстренной
контрацепции.
Преимущество мини-пили - отсутствие эстрогена, вызывающего
большинство побочных эффектов. Эти препараты не влияют на
свертываемость крови, жировой и углеводный обмен, функцию печени и
лактацию. Отсутствие связи с половым актом и быстрое восстановление
фертильности также являются положительными моментами. Мини-пили
оказывают и неконтрацептивные эффекты: уменьшают объем и
болезненность менструации, защищают от рака эндометрия и уменьшают
риск доброкачественных заболеваний молочных желез. Данные препараты
оптимальны у кормящих, а также у женщин, имеющих противопоказания к
применению эстрогенов и предпочитающих данные средства.
Недостатками данного метода считают не очень высокую эффективность по
сравнению с КК (индекс Перля 0,3-8,0) и необходимость строгого
соблюдения режима приема: таблетки принимают строго в один и тот же
час каждый день (при опоздании на 3 ч и более эффективность резко
снижается). Препараты вызывают нарушения менструального цикла почти у
всех пользователей в виде нерегулярных мажущих кровянистых выделений
и изменение массы тела, однако данные проявления безопасны и часто
кратковременны: самостоятельно исчезают через 3-4 мес. Возможно
увеличение риска развития функциональных кист яичников, не является
методом защиты от ИППП, ВИЧ и вирусного гепатита В и
С. Противопоказания для использования мини-пили
• Прием противосудорожных или противотуберкулезных препаратов.
• РМЖ в настоящее время или в анамнезе.
• Тяжелая патология печени опухолевого или инфекционного генеза.
• Неприемлемость изменения характера менструаций.
• Тромбоэмболические заболевания.
• Мигренозная боль с аурой.
• Недисциплинированность.
Наблюдение
Правила забытых таблеток при применении мини-пили такие же, как при
использовании КК, но эффективность метода при неправильном приеме
снижается значительно. Дополнительные методы обследования во время
приема мини-пили такие же, как при использовании КК.
При появлении боли в животе и/или кровянистых выделений в сочетании с
задержкой менструации семейный врач должен срочно направить
пациентку на консультацию к гинекологу (при острой ситуации госпитализация) для исключения осложнений функциональных кист
яичников, маточной или внематочной беременности. Для повышения
надежности возможно применение дополнительного метода контрацепции
с 10-го по 16-й день цикла. Несмотря на безопасность использования минипили у женщин с сосудистыми заболеваниями в анамнезе, при появлении
симптомов нарушения кровообращения препараты следует срочно
отменить. При планировании беременности прием препарата прекращается
непосредственно перед возможным зачатием.
ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ:
ИНЪЕКЦИИ И ПОДКОЖНЫЙ ИМПЛАНТАТ
Гестагенные препараты длительного действия являются гормональным депо
и обеспечивают ежедневное поступление в кровь небольшой дозы
гестагена, что позволяет избавиться от необходимости ежедневно
принимать таблетки. В РФ зарегистрирован только инъекционный препарат
депо-провера* (медроксипро-гестерон), обеспечивающий надежную
контрацепцию в течение 3 мес при однократном введении. Более высокая
контрацептивная надежность по сравнению с оральной контрацепцией
обусловлена тем, что она не зависит от ошибок пользователей. Данное
средство подходит для контрацепции у кормящих матерей, женщин
позднего репродуктивного возраста (35-45 лет), особенно при наличии
противопоказаний для использования КК из-за эстрогенного компонента,
после аборта и при ожирении. Начинать использовать можно через 3-4 нед
после родов, сразу после аборта или в первые 5 дней любого
менструального цикла.
Депо-провера* вводится семейным врачом глубоко внутримышечно в
область дельтовидной или ягодичной мышцы 1 раз в 3 мес с указанием даты
введения в амбулаторной карте пациентки. Очередную инъекцию можно
провести на 2 нед раньше или позже назначенного срока.
Подкожный имплантат вводят в область внутренней поверхности плеча
через неглубокий (10 мм) надрез в амбулаторных условиях, ранку
заклеивают пластырем, накладывать швы не требуется. Вводит и удаляет
имплантат гинеколог или ВОП, прошедший специальную подготовку.
Препарат начинает действовать
через 8-24 ч после процедуры, но еще в течение 2 нед дополнительно
рекомендуется предохраняться барьерными методами контрацепции. После
окончания срока действия или при возникновении необходимости капсулы
удаляют. Фертильность восстанавливается примерно через 2 нед после
прекращения действия средства. При желании новый имплантат можно
ввести сразу же. В настоящее время зарегистрированных в РФ подкожных
имплантатов нет.
Преимущества инъекционного контрацептива и имплантата заключаются в
длительном действии, удобстве использования и высокой надежности
(индекс Перля 0,3-3,0). Данные средства обеспечивают профилактику рака
эндометрия.
Противопоказания для использования инъекционного гестагенного
препарата и имплантата те же, что и для мини-пили, но, кроме того, не
рекомендуется их использовать женщинам, имеющим сосудистые
нарушения в настоящее время или в анамнезе (неконтролируемая
гипертензия, инсульт, инфаркт, сосудистые осложнения сахарного диабета).
Побочные эффекты заключаются в изменении менструального цикла в виде
межменструальных мажущих кровотечений, гипо- и аменореи (у 50%
пациенток), реже - дисменореи и гиперполименореи. Кроме того, могут
развиваться головная боль, депрессия, снижение либидо, изменение массы
тела. Невозможность срочной отмены инъекционного препарата депо-
проверы* определяет необходимость справляться с возникшими побочными
эффектами в течение 3 мес действия средства. При необходимости
имплантаты можно удалить в любой момент (при переходе на другой метод
контрацепции, развитии побочных эффектов, желании иметь детей). При
случайном использовании во время беременности данные препараты не
оказывают негативного воздействия на плод и не требуют прерывания
беременности при ее вынашивании. Взаимосвязь с развитием РМЖ и раком
шейки матки аналогична таковой у КК.
Недостатком инъекционного гестагена является отсроченность
восстановления фертильности по сравнению с КК. Установлена взаимосвязь
использования депо-провера* со снижением плотности костной ткани,
поэтому длительное использование (более 2 лет), особенно у молодых
женщин, возможно, если недоступны другие методы контрацепции.
ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Экстренная контрацепция (посткоитальная, «аварийная») - метод
предупреждения беременности после незащищенного полового акта
(случайный акт, разрыв презерватива, изнасилование, нарушение в режиме
приема гормональной контрацепции, выпадение ВМС). Задача ВОП проинформировать пациенток о возможностях экстренной контрацепции и
своевременно проконсультировать по интересующим их вопросам.
Экстренная контрацепция - альтернатива аборту, но не регулярный метод
предупреждения беременности.
Механизм экстренной контрацепции заключается в подавлении овуляции,
нарушении процесса оплодотворения, транспорта и имплантации
яйцеклетки. Контрацепция возможна в течение ближайшего времени после
незащищенного полового акта: чем раньше используется метод, тем выше
эффект. Данный метод не прерывает уже наступившую беременность.
В настоящее время в качестве экстренной контрацепции используют:
• КОК (метод Юзпе):
✧ принимают такое количество таблеток монофазных КОК,
предпочтительно содержащих левоноргестрел, чтобы суммарная доза ЭЭ
была не менее 100 мкг, через 12 ч дозу принимают повторно.
Эффективность при применении в течение ближайших 72 ч после полового
акта - 75-97%. Возможны побочные эффекты (тошнота, рвота, масталгия,
кровотечение);
• прогестины:
✧ постинор*, содержащий 0,75 мг левоноргестрела в 1 таблетке (используют
2 таблетки с перерывом в 12 ч), или эскапел*, содержащий двойную дозу 1,5 мг левоноргестрела в одной таблетке, принимают в течение ближайших
72 ч после незащищенного полового акта. Побочные эффекты те же. Если в
течение ближайших 2 ч после приема препаратов для экстренной
контрацепции начинается рвота, дозу принимают повторно. Перед приемом
препаратов для экстренной контрацепции для профилактики побочного
эффекта в виде рвоты назначают противорвотные средства. Нежелательную
беременность, возникшую после использования экстренной гормональной
контрацепции, можно сохранить, так как она на течение данной
беременности не влияет;
• медьсодержащие ВМС:
✧ ВМС вводят в течение 5 сут после незащищенного полового акта. Данный
метод контрацепции не подходит женщинам с высоким риском
воспалительных заболеваний органов малого таза и ИППП. Если нет
инфекционных осложнений, то ВМС можно использовать в качестве
экстренного, а впоследствии длительного метода контрацепции.
Необходимость экстренной контрацепции указывает на потребность
пациентки в консультировании по поводу подбора эффективного и
безопасного метода контрацепции на необходимый срок.
Настораживающие симптомы при использовании гормональной
контрацепции, требующие неотложного обращения женщины к врачу для
решения вопроса об отмене препарата:
• сильная боль внизу живота;
• сильная боль в области груди, кашель, одышка;
• сильная головная боль, головокружение, чувство онемения конечности,
нарушение зрения (потеря или помутнение зрения), проблемы с речью;
• сильная боль в нижних конечностях (в области бедер, икр);
• желтуха;
• выраженные симптомы депрессии;
• узел в молочной железе.
Добровольная хирургическая стерилизация
Хирургическая стерилизация связана с оперативным вмешательством и
носит необратимый характер. Суть стерилизации женщины - в создании
окклюзии маточных труб (пересечение, перевязка, клеммирование) с
помощью лапароскопии, мини-лапаротомии или полостных методик. Эту
процедуру проводят в стационаре. Ее можно сочетать с другими акушерскогинекологическими операциями (кесарево сечение) или выполняют на 2-3-и
сутки после родов. Существует и интервальная стерилизация, которую
выполняют в I фазу менструального цикла вне зависимости от каких-либо
вмешательств.
Стерилизация мужчины - пересечение или перевязка семявыносящего
протока (вазэктомия), при этом яички сохраняют гормональную функцию,
но сперматозоиды в эякулят не попадают. Технически манипуляция более
простая, чем трубная окклюзия, и выполняется амбулаторно хирургами или
урологами. Контрацептивный эффект начинается через 3 мес после
операции или через 20 эякуляций.
Показания
Показания для проведения добровольной хирургической стерилизации
делят на две группы - медицинские (нежелательность беременности по
состоянию здоровья) и социальные (наличие двух и более детей и/или
возраст 35 лет и старше). Противопоказания, побочные эффекты и
осложнения связаны непосредственно с характером оперативного
вмешательства. При выборе данного метода супру-
жеская пара должна быть проинформирована о необратимости метода и
особенностях вмешательства. Необходимо документально оформить
информированное согласие пациентов на добровольную хирургическую
стерилизацию.
Преимущества
• Высокая эффективность (индекс Перля приближается к нулю), быстрый и
постоянный эффект.
• Отсутствие влияния на половую функцию и лактацию.
• Отсутствие отдаленных побочных эффектов.
Недостатки
• Необратимость.
• Осложнения, связанные с манипуляцией.
• Необходимость в квалифицированной помощи.
• Не обеспечивает защиту от ИППП.
В обязанности ВОП входит информирование пациентов о возможностях
добровольной хирургической стерилизации, а при наличии показаний проведение необходимых обследований и направление на процедуру.
Внутриматочный метод контрацепции
Внутриматочный метод контрацепции заключается в использовании ВМС,
которые вводят в полость матки. Выделяют следующие типы ВМС:
• медьсодержащие (Коппер-Т 380А*, Нова-Т*, Мультилоад-375*);
• гестагенсодержащие (Мирена* - с гормоном левоноргестрелом).
Механизм действия ВМС
Как инородное тело, ВМС вызывает асептическое воспаление слизистой
оболочки. Чрезмерные маточные сокращения приводят к изгнанию
плодного яйца на сверхранних сроках. За счет изменения перистальтики
труб и ускорения продвижения яйцеклетки в полость матки снижается
вероятность оплодотворения. Медьсодержащие спирали обеспечивают
уменьшение подвижности сперматозоидов, ВМС, содержащие гестаген, истончение эндометрия и сгущение цервикальной слизи.
Внутриматочная рилизинг-система Мирена* представляет собой ВМС Тобразной формы, обеспечивающую непрерывное выделение
левоноргестрела (20 мкг/сут). Мирена* сочетает высокую надежность и
терапевтические свойства гормональных контрацептивов с удобствами и
длительным действием ВМС. Механизм ее действия основан на сочетании
механизмов действия ВМС и проге-стагенов. В течение 1 года у 20%
пользователей развивается аменорея, что безопасно для здоровья женщины
и обусловлено истончением эндометрия.
ВМС вводят на 3-6-е сутки менструального цикла (маточный зев приоткрыт,
и есть уверенность в отсутствии беременности). После родов ВМС можно
ввести в первые 48 ч или через 4-6 нед, а также через 6 мес, если женщина
использует метод лактационной аменореи. После медицинского аборта
оптимально дождаться очередной менструации. Ввести ВМС может
семейный врач, прошедший специальную подготовку, или акушергинеколог.
Преимущества
Преимущества ВМС заключаются в высокой контрацептивной
эффективности (индекс Перля для медьсодержащих ВМС - 0,8, для
гестагенсодержащих ВМС - 0,2). Эффект наступает быстро, срок действия
длительный (для Коппер-Т 380А* - до 10 лет, остальные медьсодержащие
ВМС и Мирена* - до 5 лет). Фертильность восстанавливается в ближайшее
время после удаления ВМС. Метод не требует ежедневного контроля и не
связан с половым актом, не влияет на лактацию. Гестагенсодержащие ВМС
имеют те же преимущества и недостатки, что и чисто гестагенные средства:
уменьшают
менструальную боль и объем кровопотери, оказывают лечебный эффект
при мастал-гии и дисменорее (при аденомиозе и миоме), стабилизируют
рост миоматозных узлов и эндометриоидных очагов, а также снижают риск
внематочной беременности и воспалительных заболеваний органов малого
таза.
Недостатки
Необходима специализированная помощь при установке и удалении,
возможны побочные эффекты. Гестагенсодержащие ВМС могут вызвать
аменорею после 12 мес применения и появление функциональных кист
яичников, что связано с системным действием левоноргестрела.
Перед введением ВМС проводят сбор анамнеза, общее физикальное
обследование и гинекологический осмотр со взятием мазков, по показаниям
- общий анализ мочи, УЗИ органов малого таза, обследование на ВИЧ и
ИППП.
Возможные осложнения при использовании ВМС следующие.
• Воспалительные процессы. Свисающие во влагалище нити спирали
являются хорошим проводником инфекции в полость матки и трубы. Кроме
того, раздражая слизистую оболочку матки, спираль может вызвать
обострение хронического процесса. Тактика ВОП: если воспаление
развивается на фоне ВМС, его удаляют и проводят лечение, при
необходимости направляя на консультацию к специалисту. При
использовании Мирены* повышение вязкости цервикальной слизи создает
барьер, что снижает риск воспалительных осложнений.
• Экспульсия (выпадение) ВМС - частичная и полная. Причины: истмикоцервикальная недостаточность или несоответствие размеров ВМС размерам
полости матки. Тактика ВОП: при частичной экспульсии - удаление ВМС, в
любом случае исключение беременности и консультация гинеколога с
целью подбора ВМС в соответствии с размерами матки.
• Перфорация матки ВМС. Проявляется сильной схваткообразной болью и
болевыми ощущениями во время полового акта. По времени
возникновения выделяют: одномоментную (при введении ВМС) и
постепенную (по типу образования пролежня в стенке матки при
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана