Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Педиатр помогает родителям снять напряжение, вызванное тревогой,
беспокойством, связанными с беременностью и будущим ребенком.
Тщательно продуманный подход к ответам на вопросы дает возможность
сформировать у родителей соответствующее мнение о необходимости
осуществления индивидуальной врачебной заботы о ребенке.
СБОР ПЕРВИЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЕЕ
ОБСУЖДЕНИЮ
Некоторые родители задают вопросы охотно, тогда как другие
предпочитают просто получать основную необходимую информацию.
Анкета, которую родители могли бы заполнить в приемной перед беседой с
врачом, может содержать вопросы, на которых будет сделан особый акцент
во время общения с врачом. Советы, которые врач дает семьям, должны
быть индивидуальными - в соответствии с их убеждениями, ценностями,
опытом и потребностями. Вопросы должны полностью обсуждаться с
обоими родителями, и советы необходимо давать в ходе обсуждения. Если
это возможно, родителей необходимо поощрять к активному участию в
процессе принятия решений.
Наиболее важны для обсуждения следующие вопросы.
Беременность
Что вы почувствовали и как себя чувствовали, когда узнали, что беременны?
Как протекает беременность? Вы чем-нибудь болели во время
беременности? Вы принимаете какие-либо лекарства? Кто-либо из вас курит,
употребляет алкогольные напитки или наркотики?
Обсудите влияние употребления алкоголя, запрещенных лекарственных
препаратов на беременность. Убедите будущую маму прекратить курить
и употреблять алкогольные напитки и наркотики во время беременности.
Убедите остальных взрослых в семье и домочадцев или прекратить
курить, или курить вне дома во избежание респираторных и иммунных
проблем, связанных с пассивным курением матери.
История семьи и социального развития
Расскажите о вашей семье. Что за люди у вас в семье? Кто еще проживает с
вами вместе (в доме, квартире)? Члены вашей семьи здоровы? Каковы ваши
материальное состояние, образовательный статус, профессия? Какие
заболевания были у вас в роду (например, аллергии, астма, повышенный
уровень холестерина, сильные кровотечения или наличие большого
количества синяков, проблемы с алкоголем
или наркотиками, гипертензия, инфаркты, инсульты, психические
заболевания, судороги, другие заболевания или неблагоприятные
обстоятельства)? Есть у кого-либо из членов семьи серьезные проблемы со
здоровьем ребенка, начиная с рождения? Есть ли в доме домашние
животные? Предыдущие беременности и роды протекали нормально? Кто
вам сможет помочь, когда это необходимо? Что вы планируете делать после
рождения ребенка: вернуться на работу, не работать? Что вы считаете
необходимым делать в процессе заботы о ребенке?
Подготовка к родам
Чего Вы ожидаете от процесса родов? Вы к ним подготовились? Как шли
дела после рождения других ваших детей? Были ли какие-либо проблемы?
Была ли у вас послеродовая депрессия?
Убедите будущих родителей посещать предродовые занятия, если
таковые имеются в лечебном учреждении и если это позволяет время,
оставшееся до родов. Поощряйте отца ребенка принимать активное
участие во всех вопросах, касающихся беременности. Обсудите планы
родителей, связанные с возвращением домой из роддома, последующей
помощью матери в работе по дому и заботой о братьях и сестрах
новорожденного. Следует помнить, что матери, у которых ранее была
послеродовая депрессия, при будущих беременностях и других
обстоятельствах рискуют впасть в нее повторно.
Питание
Как вы планируете кормить младенца? Собираетесь ли вы кормить его
грудью? Собираетесь ли вы кормить его из бутылочки? Что вы знаете о
методах/способах кормления?
Решение о том, как кормить ребенка (грудью или из бутылочки), лучше
принять еще до его рождения. С родителями, которые еще не приняли
решения по этому вопросу, необходимо обсудить оба способа кормления
ребенка. Помогая родителям принять решение по поводу кормления
ребенка, необходимо одобрить и поддержать способ кормления грудью. С
будущими мамами, которые планируют кормить ребенка грудью, обсудите
то, как они могут к этому подготовиться. Предупредите маму,
планирующую кормить ребенка грудью, что для осуществления этого
процесса необходимо обучаться. Это может получиться и само собой, но
чаще требуется приобретение навыков держания ребенка на руках,
«присасывания» ребенка к груди матери и опыта, связанного с процессом
сосания ребенком груди матери. На третий день жизни, когда
большинство детей выясняют, что у их мамы много молока, процесс
кормления ребенка грудью можно считать установившимся. Объясните
будущей маме, что в роддоме ей могут помочь в вопросах кормления
грудью младенца. Необходимо подчеркнуть, что после родов женщина
может получить услуги консультанта по кормлению и поддержку
персонала медицинского учреждения. Родителям, планирующим кормить
ребенка из бутылочки, необходимо дать рекомендации по вопросам вида и
количества детских молочных смесей. Необходимо обсудить случаи
аллергии на молоко или непереносимость молока у членов семьи.
Мероприятия, касающиеся сна будущего ребенка
Где ваш ребенок будет спать? Какая детская кроватка или другая мебель у
вас есть?
Обсудите с родителями вопрос безопасности детской кроватки.
Расстояние между планками в детской кроватке должно быть таким,
чтобы ребенок не смог засунуть голову между ними. Матрац и его
покрытие должны быть удобными. Не используйте для покрытия матраца
стеганые одеяла, овчинку или другие мягкие материалы. На территории,
на которой спит ребенок, не должно быть подушек и мягких игрушек.
Новорожденные должны спать лицом вверх. Сообщите, что нельзя
допускать перегрева ребенка (не укутывать ребенка). Сообщите
родителям
о потенциальных опасностях, которые возможны, если ребенок будет
спать вместе с родителями.
Рекомендации по уходу и воспитанию ребенка
Что вы знаете о заботе и воспитании ребенка из книг, от друзей, членов
семьи, из собственного опыта ухода за ребенком в молодости/в
подростковом возрасте? Посещали ли вы специальные предродовые
занятия? Если да, то сколько времени на них уделялось вопросам воспитания
ребенка и заботе о нем? Как рождение ребенка изменит вашу жизнь? Как вы
планируете растить и воспитывать ребенка? Насколько ваши планы
отличаются от того, как вас самих воспитывали (растили)?
Могут оказаться очень полезными специальные материалы по вопросам
воспитания и заботы о ребенке. Их следует порекомендовать родителям.
Социальные взаимоотношения
Какое влияние, на ваш взгляд, окажет на других детей появление в доме
новорожденного? Кто из близких родственников или давних друзей сможет
помочь вам заботиться о ребенке? Изучите религиозные и культурные
атрибуты, качества, которые могут оказывать влияние на воспитание и
заботу о ребенке.
Подготовьте родителей к возможным изменениям в семье, связанным с
рождением ребенка. Обсудите необходимость совмещать и
уравновешивать взаимоотношения в роли родителей и в роли семейной
пары. Рассмотрите потребности братьев и сестер новорожденного.
Обсудите возможные пути привлечения старших детей к участию в
подготовке к появлению нового ребенка. Обсудите возможность заботы о
старших детях на период пребывания мамы в роддоме. Посоветуйте
родителям подготовить детей к отсутствию мамы на период ее
пребывания в роддоме. Обсудите вероятность того, что начинающие
ходить дети могут разучиться делать то, чему недавно научились
(например, ходить в туалет).
Вопросы обеспечения безопасности
Сделайте акцент на важность безопасности в машине. Посоветуйте
родителям подготовить специальное сиденье для ребенка в машине до
того, как забирать его из роддома.
Обсудите вопросы безопасности при пребывании дома. Убедите родителей
в необходимости иметь дома средства борьбы с пожаром, например
огнетушитель и план эвакуации. Расскажите им о безопасном поведении во
время пожара, о первой помощи при ожогах, необходимых мерах по
присмотру за детьми, чтобы они не спровоцировали пожар. Чтобы
случайно не ошпарить ребенка, следует посоветовать не использовать
воду температурой выше 40 °С.
Сделайте акцент на том, что лучше не курить. Расскажите родителям о
связи табачного дыма с респираторными заболеваниями, синдромом
внезапной младенческой смерти, выпотом в среднее ухо, с атопическим
дерматитом, раком легкого во взрослом возрасте. Расскажите о способах
бросить курить. Дайте родителям советы по предотвращению насилия.
Наблюдение врача и медперсонала
Представьте родителям список вашего медицинского руководства, всех
узких специалистов (лечебного учреждения): других педиатров, медицинских
сестер, приходящих домой, нянь, медицинских сестер, работающих в
клинике. Расскажите родителям, как они смогут получать помощь вне
расписания работы вашего учреждения. Расскажите, в какую больницу
обращаться, если потребуется неотложная помощь, проинформируйте их
о часах работы медицинского учреждения. Расскажите родителям о
графике профилактической иммунизации ребенка. Обсудите с родителями
специальные услуги медицинского учреждения, которые они в нем могут
получить,
включая консультации по кормлению ребенка грудью, систему социального
обслуживания и занятия для родителей.
ЗАВЕРШЕНИЕ ВИЗИТА
• Спросите, есть ли у родителей какие-либо еще вопросы.
• Расскажите родителям, как и когда уведомить педиатра во время рождения
ребенка (при родах).
• Посоветуйте родителям звонить в медицинское учреждение, если до
рождения ребенка возникнут какие-либо вопросы или проблемы.
• Поздравьте родителей и выразите им свои наилучшие пожелания.
Контроль над здоровьем: первый визит врача после рождения
ребенка
Необходимо навестить ребенка на дому в течение первых 24 ч после
выписки из роддома.
ЗНАКОМСТВО РОДИТЕЛЕЙ И ПЕДИАТРА
Если состоялся визит одного или обоих родителей к врачу до рождения
ребенка, то установившаяся связь врача с родителями будет оценена по
достоинству, что создаст всевозрастающее чувство радости в связи с
рождением ребенка. Родителям также будет легче задавать врачу вопросы о
ребенке.
Если же визит родителей к врачу до рождения ребенка не состоялся и вы
еще не встречались с родителями, то необходимо представиться и
объяснить, почему лично вы первым навещаете ребенка, например: «Я врач,
который будет вас наблюдать на дому, и пришел осмотреть вашего ребенка
после выписки из роддома/больницы». Дайте матери ребенка вашу
визитную карточку или напишите ей свое имя и объясните ей, как вас найти.
Попросите, чтобы вас познакомили со всеми, кто в тот момент находится
дома. Поздравьте родителей, братьев и сестер новорожденного. Спросите,
имеются ли у родителей какие-либо вопросы о ребенке, беспокоит ли их
что-нибудь.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Беседа
Для первой встречи с родителями и ребенком на дому просмотрите записи
медицинских работников роддома.
Вопросы при приветствии
Как вы себя чувствуете? Как дела у отца ребенка и у членов вашей семьи?
Как ребенок ест? Каковы были испражнения? Что вы чувствуете, когда
держите ребенка? Вам нравится держать ребенка на руках?
Физическое обследование (осмотр)
Очень хорошо, если вы осматриваете ребенка в присутствии родителей,
так как вы можете показать им существенные детали, обнаруженные
вами, успокоить родителей в отношении несущественных находок,
которые могут вызвать их беспокойство после того, как они привезли
ребенка домой и внимательно его осмотрели. Обязательно покажите
голого ребенка родителям, когда ребенок лежит на спине и когда ребенок
лежит на животе. Понаблюдайте, как родители реагируют на ребенка, как
относятся к нему. Кажутся ли они опытными, уверенными в себе?
Насколько чутко они относятся к младенцу? Понаблюдайте за
взаимоотношениями матери ребенка с другими близкими родственниками,
отцом ребенка, бабушкой ребенка, старшими детьми.
Измерьте массу ребенка, длину его тела, окружность головы. Результаты
отложите на процентильных графиках (см. раздел 16.1 «Здоровье детей»).
Проведение полного обследования (осмотра)
При проведении полного физикального обследования необходимо:
определить длительность беременности, ретроспективно оценить течение
родов, раннего постнатального периода, питание в роддоме, проверить
световой рефлекс, про-пальпировать ключицы, внимательно прослушать
сердечные шумы, осмотреть ребенка на предмет вывиха или вероятности
вывиха бедра, проверить бедренный пульс и половые органы, оценить
движение всех четырех конечностей и проверить рефлексы
новорожденного. Оцените желтуху. Проверьте стопы ребенка на
косолапость. Проследите, чтобы слух ребенка был проверен при
использовании физиологического метода исследования в течение первых
48-84 ч после рождения.
Часто встречающиеся находки, о которых необходимо рассказать
родителям, - оранжево-розовые пятнышки на шее около затылка и на лице
ребенка, отекшие, опухшие веки, субконъюнктивные кровоизлияния,
увеличившиеся молочные железы, пестрая кожа, акроцианоз, «молочный
струп - гнейс» на голове, кефа-логематома, рефлекс Моро, монголоидные
пятнышки, трясущийся подбородок и физиологическая эритема
новорожденных. Следует обратить внимание родителей на пигментные
невусы, если они имеются у ребенка при рождении.
Скрининговые процедуры
Просмотрите соответствующую информацию в лабораторных
исследованиях матери (серологические тесты на сифилис, гепатит В,
гонококки и хламидии, вирус иммунодефицита человека). Проверьте, нет ли
несоответствия групп крови у матери и ребенка. Проверьте выполнение
тестов на наличие фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза и других
заболеваний до родов или через 24 ч после родов (в соответствии с
местным законодательством).
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ
Поддержание здоровья
Иммунизация
Новорожденному должны быть введены вакцина против гепатита В (первая
доза) и вакцина против туберкулеза (БЦЖ). Проверьте выполнение этих
профилактических рекомендаций.
Профилактика возможных расстройств
Проверьте кормления
Новорожденных необходимо кормить по требованию. Если
новорожденного кормят грудью, поговорите с матерью о
продолжительности каждого кормления, о смене груди во время кормления,
о добавках витамина D, если для этого имеются показания. Помогите матери
найти наиболее удобное положение для кормления. Напомните матери о
том, что необходимо пить много жидкости. Если ребенка кормят детскими
молочными смесями, поговорите о том, какие виды детских молочных
смесей можно использовать. Следует предупредить маму/бабушку о том, что
бутылочки со смесями не следует греть в микроволновой печи. При
кормлении ребенка бутылочку необходимо держать в руках, а не закреплять
каким-либо образом.
Положение ребенка во сне и обстановка, окружающая ребенка
во время сна
Проинформируйте родителей, что ребенка следует укладывать спать на
спине. Ребенок должен спать на стандартном жестком детском матрасе,
поверх которого может находиться только тонкое покрытие. Мягкие,
плюшевые и объемные вещи, такие как стеганые, шерстяные одеяла,
овчинка, подушки, валики, мягкие подстилки, не должны находиться в
кроватке ребенка.
Забота о коже ребенка
Следите за остатком пуповины, пока он не отпадет. Основа (место
прикрепления) канатика желтоватого цвета и слегка влажная до и после
того, как он отпадет. Там может быть немного крови. Дезинфицируйте это
место 70% спиртом или бриллиантовой зеленью до тех пор, пока
пуповинный остаток не отвалится и место его прикрепления не станет сухим
и чистым. Купайте ребенка ежедневно; после испражнений подмывайте
ребенка теплой водой из-под крана или из предварительно наполненной
емкости.
Другие вопросы ухода за ребенком
У новорожденных девочек может выделяться вагинальная слизь, в редких
случаях с примесью крови. Это нормальная реакция на выход эстрогенов,
подобный тому, что переживает мать, и не должно служить причиной для
беспокойства. Ректальная область девочек подмывается движением спереди
назад, для того чтобы ректальные бактерии не попадали на уретру. Весь стул
необходимо удалять при помощи мягкого мыла и воды. Вагинальные
выделения можно не трогать.
При рождении у новорожденных мальчиков, так же как и у новорожденных
девочек, может быть немного увеличена грудь (молочные железы);
увеличение может усилиться в течение нескольких следующих недель,
потом объем молочных желез нормализуется. Это абсолютно нормальное
явление, даже при наличии выделений, подобных молозиву. Посоветуйте
родителям не пытаться уменьшить размер опухоли, выдавливая жидкость из
сосков ребенка, тем более что так можно занести инфекцию.
Если новорожденному мальчику собираются делать обрезание, необходимо
обсудить с родителями вопросы ухода за пенисом.
Семья и другие посетители
Родители ребенка, бабушки и дедушки, братья и сестры, живущие вместе,
могут тесно общаться с новорожденным. Если они живут отдельно,
порекомендуйте оградить ребенка от контактов в первые 28 дней жизни. Не
допускать тесного контакта с ребенком людей, не проживающих дома, и
особенно с теми, кто простыл или болен. Посетители могут утомить маму,
когда она, уже и без того изнуренная схватками и родами, собирается
немного поспать. Скажите маме, что работу по дому и различные поручения
могут выполнять для нее друзья и родственники и общение с гостями
должно быть ограничено в течение нескольких недель после родов.
Верующим родителям можно посоветовать придерживаться рекомендаций
Библии, Корана и Торы/Талмуда, ограничивающих контакты окружающих с
младенцем 28-40 днями.
Правила безопасности
Ребенок никогда не должен находиться под воздействием прямых
солнечных лучей, потому что так можно обжечь ребенку кожу. Ребенка
можно выносить на улицу, только одев его в соответствии с температурой
(по погоде).
Во избежание падения ребенка нельзя оставлять его одного на кровати,
столике для пеленания или в детской кроватке при опущенной боковине.
Расстояние между планками в детской кроватке должно быть менее 12 см.
Необходимо использовать буферы/амортизаторы для кроватки.
Необходимо избегать использования игрушек и сосок с длинными
тесемками, шнурочками, которые могли бы закрутиться вокруг шеи ребенка.
Младенца ни в коем случае нельзя оставлять одного с маленьким братом
или сестрой либо домашним животным.
Чтобы случайно не ошпарить ребенка, температура используемой для
купания воды должна быть не выше 37 °С.
При поездках на машине вместе с новорожденным его необходимо как
следует прикрепить специальными ремнями безопасности к сиденью
машины. При резком торможении сила, действующая на ребенка,
находящегося на руках у матери,
достигает 90 кг. Выясните, обладают ли родители необходимой
информацией о безопасных сиденьях в машине, о том, как правильно их
устанавливать, и имеется ли у них такое сиденье.
Младенцы должны спать на спине, лицом вверх.
Очень важно, чтобы в окружении ребенка не было табака и наркотиков (и
никто бы их не употреблял).
Дайте родителям советы по предотвращению насилия.
Распознавание болезни
Если кожа или белки глаз ребенка пожелтели, необходимо немедленно
сообщить об этом врачу. Может потребоваться немедленный анализ крови.
Родители должны иметь градусник и знать, как измерять ребенку
температуру, если им кажется, что ребенок заболел. Если у ребенка жар, он
отказывается есть, его постоянно рвет, у него диарея, если он
раздражительный или сонливый либо же просто плохо выглядит,
необходимо вызвать врача.
Поддержка семьи
Поощряйте близость родителей с ребенком, например желание носить
ребенка на руках, качать ребенка на руках, ласкать/гладить ребенка,
разговаривать с ним.
Напоминайте родителям о том, что их ребенок уникален. Существует
довольно много случаев, когда ребенок плачет или спит, и это считается
нормальным (некоторые новорожденные могут плакать до 2-3 ч в сутки, а
также по 10-15 мин перед тем, как уснуть). Продолжительность сна ребенка
может колебаться от 12 до 20 ч в сутки. Ребенка надо класть в кроватку до
того, как он уснул.
Родители должны подбадривать и поддерживать друг друга в процессе
воспитания и заботы о новорожденном.
Следует поощрять заботу старших братьев и сестер о новорожденном. Это
можно сделать, например, следующим образом: «Достань мне пеленку»,
«Если ребенок проснется, сообщи мне об этом» или «Погладь его по руке
вот так...» Кроме того, подчеркивайте важность старшего ребенка в семье,
его или ее особенность. Подвигните родителей к тому, чтобы они оставляли
время и для заботы и общения с другими детьми, в то время как младенец
спит или им занимается кто-либо другой.
Следующие несколько недель будут не только волнующими и чудесными, но
также напряженными и утомительными. Предложите маме планировать
время для отдыха. Посоветуйте ей также обратиться к врачу в случае, если у
нее будет послеродовая хандра/меланхолия, т.е. депрессия.
ЗАВЕРШЕНИЕ ВИЗИТА
• Еще раз выскажите Ваше мнение о ребенке, например: «У него все в
порядке» или «Его состояние стабильно».
• Похвалите родителей за их умение успокоить младенца, задавать разумные
вопросы и помогать друг другу. Кроме того, упомяните о сильных сторонах
развития ребенка, например о том, как он реагирует на родителей.
Планирование ухода и контактов
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана