Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Именно в ходе процесса социализации и созревания моральных устоев у
подростка впервые появляется сознательное отношение к своему здоровью.
Если оно не будет сформировано на этом этапе, то его не будет и в
дальнейшем. Подростки должны осознать, что здоровье следует
рассматривать как основополагающий фактор, необходимый для
осуществления намеченных жизненных целей и задач. Социально зрелые
подростки ответственность за свое здоровье обычно возлагают на себя, а
инфантильные - на родителей и врачей. Сегодня около 80% российских
подростков в ряду жизненных ценностей самой важной признают здоровье.
Практика показывает, что они готовы воспринимать и нуждаются в
информации о способах сохранения своего здоровья. При этом собственно
болезни подростков волнуют мало. С точки зрения молодежи,
приоритетными являются:
• проблемы с внешним видом и происходящими изменениями в организме;
• сексуальный опыт и сексуальные проблемы;
• взаимоотношения со сверстниками;
• отношения с родителями и взрослыми вообще.
Именно на эти вопросы они желают получить ответы при общении с
врачом.
В обобщенном виде необходимые для семейного врача сведения о развитии
подростка приведены в приложении к этой главе.
Особенности заболеваний у подростков. Специфика развития и
течения заболеваний в подростковом возрасте обусловлена двумя
основными процессами. Это пубертатная перестройка регуляторных
структур, обеспечивающая физическое, половое и психосексуальное
созревание и появление психосоциальной дезадаптации. Разница в темпах
пубертатного развития подростков объясняет своеобразие соматических
заболеваний. Так, например, у бурно созревающих девушек с тенденцией к
гиперэстрогении тяжело протекает бронхиальная астма, высок риск
развития анемий и церебральных сосудистых дистоний. У них чаще, чем у
других подростков, можно ожидать нежелательную беременность и
инфекции, передаваемые половым путем.
Пубертатный период можно охарактеризовать как естественную
функциональную нагрузочную пробу. На фоне физиологического ростового
скачка, становления репродуктивной системы и отклонений в пубертатном
созревании происходят мощные перестройки вегетативной нервной,
эндокринной и иммунной систем и формируются многочисленные
транзиторные функциональные расстройства. К ним относятся:
• напряжение клеточного иммунитета;
• усиление реактогенности вегетативной нервной системы;
• гиперкинетический тип кровообращения;
• нарастание носовых кровотечений;
• снижение коагуляционного потенциала крови;
• усиление признаков мезенхимальной недостаточности;
• транзиторная пограничная артериальная гипертензия;
• доброкачественные гипербилирубинемии.
На фоне ростового скачка проявляются все ранее скрытые и
компенсированные органические дефекты. Наиболее характерным следует
считать усугубление перинатально обусловленной гипоталамической
дисфункции в форме психонейроэндокринно-иммунной дизрегуляции (с
многочисленными клиническими проявлениями), врожденной
неполноценности соединительной ткани (остеохондроз, нарушения системы
гемостаза, висцероптозы, гипермобильность суставов, появление
телеангиэктазий и др.). Появляются и новые, типичные для периода
полового созревания функциональные расстройства, например
гипоталамический синдром периода полового созревания. Лабильность
гомеостаза в пубертатном периоде приводит к учащению нервных и
эндокринных расстройств, снижению адаптации к факторам внешней среды.
По завершении пубертатной нагрузочной пробы клиническая симптоматика
исчезает или уменьшается. На самом деле это означает не излечение, а
переход заболеваний в скрытые формы. Они станут явными уже в зрелом
возрасте в виде серьезных органических заболеваний.
Продолжающиеся рост и развитие органов и систем обусловливают
специфику подростковой заболеваемости. Знание анатомо-физиологических
особенностей необходимо для дифференцировки возрастной нормы от
патологии. Например, гиперкинетический кардиальный синдром можно
трактовать как признак врожденных пороков сердца, а инвертированные
зубцы Т в III стандартном отведении на ЭКГ - как признак ревмокардита или
даже ишемии в задней стенке левого желудочка.
Распространенность большинства нозологических форм у подростков выше,
чем у детей и взрослых. У подростков, по сравнению с другими возрастными
группами, явно доминируют заболевания эндокринной, нервной,
мочевыделительной и костно-мышечной систем. Инфекционные и
простудные заболевания преобладают у детей. В зрелости возрастает
частота новообразований и патологий системы кровообращения.
Структуру заболеваний подростков составляют:
• нозологические формы, общие для всех возрастных групп (анемия,
пневмония и др.);
• специфичные для пубертата нозологии (синдром Жильбера,
остеохондропа-тии, гипоталамический синдром периода полового
созревания, гиперплазия щитовидной железы и др.);
• типичные для периода социализации «болезни поведения» - высокий
травматизм; заболевания, передаваемые половым путем; алкоголизм,
наркомания и др.;
• крайне редкие или отсутствующие нозологии (гипертоническая болезнь,
ИБС).
В структуре соматических заболеваний подростков удельный вес тяжелых
хронических заболеваний, таких как геморрагические диатезы,
мочекаменная болезнь, ревматоидный артрит, язвенная болезнь,
хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, бронхиальная
астма, относительно невелик. Высокую заболеваемость подростков прежде
всего формируют заболевания нервной системы и опорно-двигательного
аппарата, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы,
хроническая очаговая инфекция, анемии, хронический гастро-дуоденит,
заболевания щитовидной железы.
Особую проблему для российских подростков представляет психическое и
репродуктивное здоровье. Распространенность депрессий, суицидов,
табакокурения, употребления алкоголя, нежелательной беременности и
абортов у наших молодых людей существенно выше, чем у их сверстников в
европейских странах. В гинекологической помощи нуждается каждая пятая
девушка.
Подробно специфика заболеваний у подростков представлена в
руководстве «Подростковая медицина».
Факторы, определяющие особенности здоровья подростков. В
большинстве случаев характерными, определяющими моментами для
типичных заболеваний пубертатного периода оказываются: соматоформная
вегетативная дисфункция, дисплазия соединительной ткани и
конституциональный тип, определяемый характером пубертатного
созревания.
Принципиально, что эти три слона подростковой медицины чаще всего
обусловлены единственной причиной - неблагоприятным течением
беременности и родов. Вегетативную дисфункцию, дисплазию
соединительной ткани и нарушения в пубертатном созревании следует
рассматривать как интегральные маркеры здоровья. Важно, что для их
выявления нужен минимум усилий - только внимательный опрос и осмотр
больного. Оценка и диагностика этих состояний необходимы для понимания
сути подавляющего большинства заболеваний. Фактически их можно
рассматривать как ключ к подростковой медицине.
Анализируя здоровье подростка, важно найти и оценить
взаимообусловленность его отдельных компонентов (соматического,
репродуктивного, психического и социального). Это необходимо для выбора
оптимальных методов лечения и профилактики. Яркая иллюстрация
вышесказанного - нервная анорексия. Поводом для обращения к врачу
обычно становится прекращение месячных. Непосредственные причины
аменореи - снижение массы тела и соматические сдвиги, в частности
нарушения функции печени. Пусковыми факторами выступают отклонения в
психическом здоровье и процессе социальной адаптации. Восстановить
менструальную функцию у таких девушек возможно, только одновременно
воздействуя на репродуктивную, психоэмоциональную и соматическую
сферы.
В обобщенном виде все факторы, обеспечивающие и влияющие на
соматическое, психическое и репродуктивное здоровье, можно представить
в виде модели, которую мы назвали «Цветок здоровья подростков» (рис.
16.16, см. цв. вклейку). Здоровый подросток - это геометрически
правильный, красивый «цветок», имеющий пропорциональные и
гармоничные «лепестки» биологического развития и в соответствии с этим полноценное соматическое, психическое и репродуктивное здоровье.
Красоту «цветка» определяют все перечисленные факторы:
наследственность, семья, отношение общества к проблемам молодого
поколения, внешняя среда, а также функции гипоталамуса и состояние
позвоночника.
Лимбико-ретикулярный комплекс и конкретно гипоталамус представляются
стержнем и структурой, отвечающими за интеграцию всех видов
биологического развития и здоровья в пубертатном периоде. Именно этот
комплекс ответствен за оптимальное функционирование единой
психонейроэндокринно-иммунной
системы. Важнейший фактор, определяющий состояние гипоталамуса, - это
особенности течения беременности и родов у матери подростка. На рис.
16.16 он отражен в виде стебля цветка (состояние позвоночного столба,
мышечного тонуса и соединительнотканного каркаса). Клиническим
эквивалентом врожденной неполноценности соединительной ткани, а также
перинатальных повреждений гипоталамических структур могут выступать
вегетативная дисфункция с широкими клиническими проявлениями и
дисплазия соединительной ткани, которые служат фоном для отклонений в
биологическом созревании, соматическом и репродуктивном здоровье.
Для полноценного развития подростков также необходима положительная
реализация роли родителей - семьи и наследственности, а также факторов
внешней среды, включая социально-психологические и социальные.
Особенности врачебного обследования подростков. Взрослеющий
пациент должен увидеть во враче человека, достойного доверия, своего
защитника в вопросах здоровья, он должен быть уверен в
конфиденциальности общения. Психологи указывают на целесообразность
обращения врача к подростку на «ты» после его предварительного согласия.
Полагают, что это способствует установлению более доверительного
отношения врача и больного.
Некоторые подростки чрезмерно чувствительны к своему здоровью. Если
обычно юноши и девушки чаще пропускают мимо ушей или весьма
скептически выслушивают рассуждения врача и его рекомендации, то эта
группа на невинные на первый взляд замечания и заключения врача может
давать неадекватные реакции. Ятрогении могут нанести подростку
существенный вред.
Основные рекомендации врачу по общению с подростками
следующие.
• Воспринимать подростка как личность, а не как случай болезни или
проблему, исходя при этом из уровня его зрелости.
• Принимать подростка таким, каков он есть, и не возмущаться его
поведением.
• Стараться понять специфические нужды каждого подростка.
• Установить с ним доверительные и конфиденциальные отношения.
• Предоставить подростку информацию по интересующим его вопросам,
таким как рост, развитие, половая зрелость и т.п.
• Увязать рекомендации по укреплению здоровья подростка с действиями,
направленными на охрану здоровья других членов его семьи (когда это
уместно и возможно).
• Принимать во внимание точку зрения подростков в связи с их
возможностями.
• При принятии решения учитывать интересы подростка и оценить
последствия ваших действий для подростка (для его здоровья, самооценки,
взаимоотношений с родителями, учителями и сверстниками).
• Уважать права подростков.
• Стараться избежать предубеждения в отношении подростков и сгладить
профессиональную некомпетентность коллег в работе с подростками, если
она проявлялась.
• Быть эмпатичным, т.е. уметь сопереживать.
• Полезно знать подростковую субкультуру и подростковый жаргон.
Убедитесь, что подросток понимает значение медицинских терминов
правильно.
• Вопросы, связанные с выяснением степени рискованного поведения
(курение, алкоголь, наркотики, сексуальная активность), лучше задавать
после установления доверительных отношений с подростком.
• Создайте атмосферу, содействующую эффективной коммуникации. В
строгой казенной обстановке медицинского учреждения и при излишне
строгом отношении к подростку работников медицинского учреждения и
взрослых посетителей от входа в данное учреждение и до входа в кабинет
врача подросток обычно становится зажатым.
• Оцените невербальные знаки состояния подростка.
• Ведите разговор в соответствии со стадией биологической и социальной
зрелости пациента.
Выбор типа общения с подростком. Вопрос, проводить
обследование подростка наедине или в присутствии родителей, следует
решать индивидуально. В принципе старших подростков лучше обследовать
наедине, но этот вопрос целесообразно предварительно обсудить с
родителями. Если родители и подросток пришли вместе, надо оценить
поведение родителей: есть гиперопека или нет. Попросите подростка
представить сопровождающего. В любом случае надо показать подростку,
что он - главное лицо в этом визите. Разделите время на общение с
подростком и его родителями. Разъясните подростку ход,
последовательность общения и его цель. Надо отдельно поговорить с
родителями, выяснить их запросы, собрать анамнез жизни, особенно
перинатальный анамнез. Необходимо получить согласие подростка старше
15 лет на присутствие родителей, сообщить о конфиденциальности визита.
Важно найти баланс между сохранением врачебной тайны и желанием
родителей знать все о своем сыне или дочери.
Если подросток пришел один, то отношения могут быть более
доверительными. Этот вариант лучше для взрослых подростков.
Определение цели визита. Для этого необходимо выяснить:
• как формулирует цель посещения сам подросток;
• кто просит о консультации - подросток или его родители;
• что представляет из себя подросток;
• как подросток видит проблему;
• как видят проблему его родители;
• что от визита ожидает подросток;
• что от визита ожидают родители;
• скрытую цель посещения.
Часто подросток просто и прямо излагает цель своего визита, однако у него
могут быть и другие причины для обращения к врачу, которыми он не
делился со своими родителями. В таких случаях в начале беседы имеет
смысл поговорить о вопросах, представляющих интерес для подростка
(спорт, школьные успехи, любимые книги, фильмы, предполагаемое
дальнейшее образование, привычки, любимые цвета и пр.), чтобы заложить
атмосферу свободных отношений.. Важно также оценить степень
сексуальности подростка, употребление табака, алкоголя, наркотиков,
оценить прочность связей с семьей.
Врачебное обследование подростков традиционно начинается c анализа
жалоб. На этом этапе врач сталкивается с первыми трудностями. Во многом
они обусловлены психологическими особенностями возраста. Рассмотрим
наиболее типичные ситуации.
Подросток считает себя абсолютно здоровым и жалоб не предъявляет. В
этом случае возможны три варианта.
• Подросток действительно совершенно здоров, что встречается весьма
редко.
• Подросток некритично относится к своему здоровью и игнорирует
проявления болезни. Это наиболее частый и свойственный людям с
нормальной психикой вариант. Следует помнить, что при всей внешней
грубости подростки достаточно стеснительны. Они стараются уклониться от
ответов на вопросы о физиологических отправлениях, сексуальной жизни. B
ряде случаев подростки просто испытывают страх или робость при
контактах с врачами. По этим причинам от молодежи на приеме трудно
добиться детального рассказа о себе.
Таких подростков необходимо тактично, но активно расспросить о
состоянии функциональных систем их организма. B первую очередь надо
исключить наиболее частые и актуальные заболевания и состояния:
✧ вегетативную дисфункцию;
✧ хроническую очаговую инфекцию;
✧
железодефицитные состояния;
✧
нарушения опорно-двигательного аппарата;
✧
диспластические изменения соединительной ткани.
• Часть подростков категорически отрицают какие-либо жалобы, хотя у них
могут быть найдены объективные признаки заболеваний. B первую очередь
это относится к людям с определенными психологическими особенностями:
упрямые, отрицающие авторитеты, со сложными психологическими
проблемами в семье, упорно идущие к поставленной цели (учеба, будущая
карьера) личности. Доминируют интраверты. Baжнo представлять, что такие
подростки не настроены на активное сотрудничество с врачом. Для них
типичны односложные ответы типа «да-нет» на вопросы врача. Это вариант
неосознанной диссимуляции.
Встречается также другой тип отношения к своей болезни и ее восприятия
подростком - активное предъявление жалоб. B данном варианте следует
рассмотреть следующие ситуации:
✧ жалобы больного вполне обоснованны и отражают наличие
функциональных нарушений или органических заболеваний. Крайне важно
прежде всего убедиться в отсутствии серьезных органических поражений. К
сожалению, врачи не всегда относятся к этому с должным вниманием,
рассматривая жалобы как проявление свойственной подросткам
вегетативной дисфункции. В результате органические заболевания
становятся явными уже на стадии развития осложнений;
✧ жалобы, чаще на различные болевые ощущения, не подкреплены какимилибо объективными данными. Проводимое лечение, по мнению подростка,
малоэффективно. B этом случае следует думать об осознанной или
неосознанной симуляции.
Осознанная симуляция наиболее вероятна в случае необходимости решения
экспертных вопросов (получение справки, допуска, освобождения от учебы
и пр.). Поэтому врач при каждом активном посещении подростка должен
уяснить для себя цель данного визита к нему действительного или мнимого
больного.
За неосознанной симуляцией нередко скрывается желание привлечь к себе
внимание, потребность в сочувствии и ласке. Нередко это результат
родительской депривации и гиперпротекции. Обилие жалоб здесь не
сопровождается объективными данными.
Жалобы, которые трудно связать между собой, нередко необычные, при их
изложении используется много символики, они, скорее всего, носят
психогенный характер. Здесь необходимо участие психолога в уточнении и
выяснении психического состояния подростка. Помощь этого специалиста
будет особенно полезна в работе с подростками, стремящимися к частым
контактам с врачом. Они с удовольствием посещают врачей различных
специальностей, порой изматывая тем самым сопровождающих их
родителей.
Семейный анамнез. Важно уточнить состояние психологического
комфорта в семье. Неудовлетворенность подростка в этом отношении ведущий фактор патогенеза многих психосоматических расстройств. Без
устранения неблагоприятного микросоциального окружения невозможно
полноценно спланировать лечение подростка.
Для выяснения внутрисемейных отношений врач не должен пренебрегать
вопросом: «Как дела дома?» При наличии домашних проблем подростку
будет легче высказаться о них. Здесь следует выяснить следующие аспекты:
каковы отношения подростка с его матерью, отцом, братьями и сестрами?
Характеризуются ли они зрелостью, теплотой, стабильностью, близостью,
гармоничностью? Уважают ли индивидуальность подростка? Что родители
ожидают от него? Считает ли он эти ожидания разумными? Развита ли у
подростка реалистичная система ценностей? Сквозь призму таких
взаимоотношений врач сможет оценить индивидуальный рост, развитие и
здоровье подростка, эффективность функционирования его семьи.
Сексуальная активность. К 15-17 годам половина подростков имеют
опыт половой жизни. Поэтому данные o сексуальной активности
принциально важны для своевременной диагностики ряда заболеваний и
состояний. Как нереализованная сексуальность, так и необходимость
тщательно скрывать свою половую жизнь могут оказаться мощным
стрессором и пусковым фактором психосоматических расстройств и
репродуктивных нарушений. При обращении девушек за медицинской
помощью необходимо помнить о возможной незапланированной
беременности. У девушек начало половой жизни может сопровождаться
дефлорационным циститом с последующим острым или обострением
латентного хронического пиелонефрита, у юношей - пусковым фактором
урогенных артритов.
Если врач чувствует сильное смущение подростка при обсуждении его
сексуального поведения, можно применить специальные вопросники.
Всегда надо объяснить цель задаваемых вопросов (выявить возможные
нарушения здоровья, а не желание морализировать по поводу поведения
подростка) и заверить пациента в уважении его прав и конфиденциальности
беседы.
За рубежом сбор анамнеза обязательно включает структурированный
подход HEADSS,разработанный в отделении подростковой медицины
детского госпиталя Лос-Анджелеса. Беседа с подростком идет по следующим
направлениям.
Home - взаимоотношения дома, условия жизни. Необходимо выяснить,
находится или нет подросток в стабильном безопасном окружении дома.
Education and еmployment - интересы в учебе, проблемы в школе, есть ли
проблемы с трудовой занятостью.
Eating and еxercise - оценивают характер питания и физической активности,
удовлетворенность подростка своим телом и внешним видом.
Ambition - планы на будущее, профессиональное самоопределение, планы
на создание семьи.
Activities - социальная активность и отдых, времяпровождение, наличие и
характеристика друзей.
Drug use - уточняют риск табакокурения, употребления алкоголя и
наркотиков.
Sexuality - выясняют формы сексуального поведения и использование
контрацепции подростком.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана