Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• Навыки общения: воркует (издает мелодичные звуки, похожие на
гласные); родители могут замечать разницу в плаче ребенка, причины
которого различны.
• Навыки, связанные с социальным развитием: улыбается по-
дружески, реагирует на звуки тем, что начинает ворковать; может начать поразному реагировать на маму, папу, братьев и сестер, других людей,
воспитывающих ребенка.
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ОСМОТР) С НАБЛЮДЕНИЕМ ЗА
ПОВЕДЕНИЕМ
Измерение: процентили графика
Необходимо измерить рост, массу, длину окружности головы.
Общее физическое обследование (осмотр)
Чтобы ребенок чувствовал себя максимально комфортно, совершайте
минимальное количество «насильственных» действий. Сначала просто
осмотрите, затем пальпируйте. Стетоскоп/фонендоскоп следует
использовать до отоскопа или депрессора языка.
В ходе полного физического обследования необходимо внимательно
осмотреть ребенка на предмет наличия анатомических аномалий и
очевидных признаков врожденных пороков развития. Проверьте, нет ли
уплощений или облысения на затылке ребенка. Проверьте световой
рефлекс. Внимательно осмотрите мышечно-скелетное строение тела,
включая следующее: бедра на предмет подвывиха, вывиха, ограниченной
абдукции или асимметрии ягодичных складок; шею на предмет кривошеи.
Продолжайте наблюдать за взаимоотношениями ребенка с
воспитывающими его людьми.
Проверьте слух ребенка.
Наблюдение за поведением и развитием
Изучите основные вехи в развитии ребенка, если в медицинской карте нет
полного документального подтверждения. Изучите темперамент ребенка,
особенно его умение обнимать маму. Запишите значительные отклонения в
развитии малыша, которые подтверждают необходимость всеобъемлющей
оценки развития и/или раннего вмешательства специалистов. Это
необходимо в случаях, если ребенок не улыбается, не поднимает головку, не
реагирует на звук, если у ребенка ненормальный мышечный тонус и т.д.
Скрининговые процедуры
Если ребенок был недоношен или если у него была очень маленькая масса
при рождении, если у ребенка был выраженный гемолиз (Rh+- и АВ0несовместимость)
или потеря большого количества крови, то во время визита к врачу может
потребоваться определение количества гемоглобина и гематокрита.
ПООЩРЕНИЕ СЕМЬИ И РЕБЕНКА
Ясно и честно поговорите о сильных сторонах ребенка в отношении его
физического состояния, развития, темперамента: «Посмотрите, как ребенок
хорошо откликается на ваш голос».
ПОДДЕРЖАНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Иммунизация
Проинформируйте родителей о преимуществах и рисках, которые влечет за
собой иммунизация, запланированная через месяц (в 3 мес). Родители
должны прочитать информацию о введении вакцин. Ответьте на все
вопросы, которые могут возникнуть у родителей. Выясните, были ли у
ребенка какие-либо реакции на предыдущую прививку против гепатита В.
Запишите подробно эту информацию. Иммунизация должна включать в
себя первую дозу вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша
АКДС/АДС и поливакцину. Напомните родителям, что люди с ослабленным
организмом (иммунной системой) не должны напрямую контактировать с
ребенком после того, как ему была введена поливакцина.
Следует подготовить родителей к возможным побочным проявлениям
прививок. Повышение температуры и раздражительность - широко
распространенные осложнения у детей после введения им АКДС, но они
встречаются реже после введения АДС. Можно уменьшить вероятность
гипертермии и раздражительность, если дать ребенку одну дозу (доза
составляет 10-15 мг/кг массы ребенка) парацетамола при прибытии домой и
вторую дозу - 4 ч спустя. На места уколов можно положить теплые
компрессы. Если жар и раздражительность не спадают, парацетамол можно
давать каждые 4 ч. Сообщите родителям, что необходимо обратиться к
врачу, если повышение температуры и раздражительность сохраняются
более 24 ч.
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗМОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ
Питание
Поощрите кормление ребенка грудью в случае, если мама и малыш
чувствуют себя хорошо. Обсудите вопрос «отсасывания» молока
молокоотсосом или ручного сцеживания, если мама собирается выходить на
работу вне дома и у ребенка не будет возможности находиться рядом с ней.
Ребенка следует кормить каждые 3-4 ч в течение дня и с более длительными
перерывами ночью.
Мамы, кормящие детей грудью, часто говорят о периодах, в которые
потребности их детей в молоке возрастают, что может служить признаком
активного роста. Количество приемов пищи может сократиться до 4 раз в
сутки. Мамы, планирующие выйти на работу, могут начать приучать ребенка
к употреблению сцеженного молока из бутылочки или детской молочной
смеси из бутылочки (1 бутылочка на день).
Добавки, содержащие витамин D, должны даваться только детям, которых
кормят грудью, у которых смуглый/темный цвет кожи или детям, которые не
подвергаются воздействию солнечных лучей, особенно проживающим в
северных районах страны. Порекомендуйте давать добавки, содержащие
железо, недоношенным детям, детям из двойни, асоциальным или
анемичным. Доза железа, предназначенная для недоношенных малышей, не
должна превышать 2 мг/кг в каплях - железа [III] гидроксид полимальтозат
(мальтофер*) ежедневно в течение не менее 3 мес (контроль
гемоглобина/гематокрита и, идеально, ферритина на 6-м месяце жизни).
Ребенку не следует давать мед или фруктовые сиропы до достижения им 12месячного возраста из-за возможной связи этих продуктов с ботулизмом.
Диетологических преимуществ в том, чтобы кормить ребенка твердой
пищей до достижения им 4-6-месячного возраста, не существует. В 4-6-
месячном возрасте созревают пищеварительные процессы и
орофарингеальные двигательные способности. Вероятность того, что та или
иная пища вызовет аллергическую реакцию, снижается.
Экскреции
Вполне нормально, если малыш мочится в пеленки 8 раз в сутки. Число
испражнений в день зависит от типа пищи: как правило, 1 раз в сутки у
детей, которых кормят из бутылочки, и большая возможность изменений и
непостоянство у детей, которых кормят грудью. У некоторых детей может
быть стул один раз в 2-3 дня, и при этом они не испытывают дискомфорта.
Совсем не обязательно, чтобы у ребенка каждый день были испражнения.
Сон
Паттерны сна у младенцев очень сильно различаются. Вполне нормальной
считается продолжительность сна 16 ч в сутки и более. Поощряйте
установление дневного распорядка (ритма) сна и кормлений. Советуйте
родителям укладывать малыша в кроватку, пока он еще бодрствует.
Поведение и развитие
На протяжении следующих 2 мес можно ожидать того, что количество
случаев, когда ребенок улыбается, издает звуки (применяет голос), держит
голову и крутит ею, тянется куда-то, увеличится (см. ниже «Типичный ход
развития ребенка в 4-месячном возрасте»). Очень важно наличие у ребенка
ответной реакции на различные раздражители/стимулы. Беспокойство
вызывают апатичные дети или слабо реагирующие на раздражители.
Социальные/семейные взаимоотношения
Подкрепляйте желание родителей играть с ребенком, разговаривать с ним,
обнимать его. Младенцы в этом возрасте в основном радуются всем людям,
которые заботятся о них.
Родители должны изучать потребности и обращать внимание на поступки
старших детей. Очень важно, чтобы каждый из родителей ежедневно лично
уделял каждому своему ребенку какое-то время, хотя бы несколько минут.
Родители, как вместе, так и каждый по отдельности, нуждаются в том, чтобы
у них было время, в которое они не несли бы ответственность за заботу о
ребенке, особенно если ребенок требует большого напряжения сил.
Послеродовая депрессия матери может оказать пагубное воздействие на
поведение и развитие малыша. Любые проявления депрессии, такие как
плохое настроение, чувство безнадежности и беспомощности, или
вегетативные проявления должны быть тщательно изучены, необходимо
рассмотреть возможность направления матери на исследование состояния
психического здоровья.
Поощрите родителей не бросать и поддерживать личную и семейную
общественную деятельность, принимать помощь и поддержку друзей или
других членов их большой семьи, дальних родственников. Процесс
воспитания ребенка отнимает много сил и требует многого!
Предотвращение травм
Закрепите имеющуюся у родителей информацию о важности соблюдения
правил безопасности в машине. Если сиденье ребенка используется в
качестве средства переноса ребенка за пределами машины, ставьте его на
землю или на пол, чтобы избежать падения ребенка из него.
За ребенком необходимо внимательно смотреть, когда он
«общается»/играет с домашними животными.
Малышей нельзя оставлять без присмотра на кровати или на столе, так как
обычно в 3-4-месячном возрасте они начинают переворачиваться и
перекатываться.
Родители ни в коем случае не должны держать малыша на руках в то время,
когда они пьют горячие напитки или курят, так как в 3-4-месячном возрасте
малыши начинают тянуться к предметам, доставать и хватать их.
Игрушки ребенка должны быть настолько большими, чтобы ребенок не
сумел их проглотить, небьющимися и без съемных частей или острых краев,
так как младенцы тянут в рот предметы, которые они держат в руках.
Родителей следует убедить не курить в доме и в машине. Наличие табачного
дыма в окружающей атмосфере представляет собой серьезную опасность
для здоровья, особенно для здоровья малышей и детей с респираторными
проблемами, такими как астма, рецидивирующие инфекции уха или
бронхолегочная диспла-зия .
Детские манежи могут создать безопасный островок для 3-месячных и более
старших детей, особенно для тех, которые живут в беспокойной обстановке.
В то же время дети не должны проводить чересчур много времени в
детском манеже или в колыбельке.
Если ребенок подвергается воздействию прямых солнечных лучей,
необходим солнцезащитный крем.
Сообщите родителям о медицинской системе неотложной и скорой помощи
и правилах ее использования. Сообщите родителям о том, как важно дать
согласие на проведение мероприятий неотложной помощи, когда их самих
нет рядом.
Посоветуйте родителям изучить принципы легочно-сердечной реанимации
для младенцев и детей.
Еще раз напомните родителям о том, в каком положении и в какой
обстановке должен спать ребенок.
Просмотрите все вопросы и планы, которые должны быть адресованы
родителям (например, периодический кашель и настоятельная просьба
бросить курить, адресованная родителям).
ЗАВЕРШЕНИЕ ВИЗИТА
• Удовлетворены ли вы этой встречей? Решены ли те задачи, которые вы
перед собой ставили? Есть ли какие-либо вопросы или что-то, что вас
беспокоит и что мы не обсудили? Появление новых вопросов в конце
встречи может потребовать выделения в графике посещений врача
дополнительного времени для визита родителей к врачу раньше
следующего по расписанию визита.
• Определите время следующей встречи. Напомните родителям о том, что в
3 мес в поликлинике будет проводиться иммунизация их ребенка.
• Расскажите родителям, как они могут связаться с кабинетом врача и
медицинской сестры, если у них возникнут какие-либо вопросы, если их
будет что-либо беспокоить до наступления времени следующей встречи.
Контроль над здоровьем: визит к врачу в 4-месячном возрасте
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
К 4-месячному возрасту малыши обычно меньше спят, меньше плачут и
улыбаются гораздо больше, чем раньше. Они радуются своим родителям,
братьям и сестрам, другим взрослым, когда те разговаривают с малышами.
Малыши отвечают на это внимание улыбками, визгом, смехом. В этом
возрасте (4 мес) малютки больше интересуются окружающей их
обстановкой и жадно, с интересом смотрят на все новое.
БЕСЕДА И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ
В ходе беседы и физического осмотра следите за отношением родителей к
младенцу и за взаимоотношениями родителей и малыша.
Вопросы при приветствии
Как дела у вас в семье? Как поживает ваш малыш? Какие конкретные
вопросы, которые вас беспокоят, вы бы хотели обсудить в ходе нашей
встречи?
Проверьте состояние тех проблем, которые обсуждались в ходе
предыдущего визита.
Конкретные вопросы о ребенке
Питание
Как идет процесс кормления ребенка грудью? Как часто и как долго ест
ребенок? Даете ли вы ребенку добавки в виде детских молочных смесей,
витаминов, фтористых соединений? Если кормите ребенка из бутылочки,
сколько миллилитров пищи выпивает ребенок за 1 раз и за сутки? Каковы
ваши планы относительно кормления ребенка твердой пищей?
Экскреции
Сколько вам приходится менять мокрых или грязных пеленок в сутки? Есть
ли у малыша какие-либо проблемы с мочеиспусканием или с
испражнением? Какая у ребенка струя мочи?
Сон
Как спит ребенок? Сколько часов в сутки спит ребенок? Как вы спите?
Определите общее количество часов сна малыша, дневной и ночной циклы,
количество ночных пробуждений и влияние, которое эти циклы оказывают
на других домочадцев.
Поведение и развитие
Как бы вы охарактеризовали своего ребенка? Что вам нравится в ребенке?
Какие качества ребенка представляют сложность для вас? Что нового умеет
делать ребенок (см. ниже «Типичный ход развития ребенка в 4-месячном
возрасте»).
Социальные/семейные вопросы
Мама отдыхает, когда ребенок спит днем? Как ребенок относится к
окружающим: к маме, папе, братьям и сестрам, другим людям,
воспитывающим его, к родственникам?
Взаимоотношения в семье
Произошли ли в семье или в доме какие-либо изменения? Имели ли место
стрессы, болезни или кризисы со времени последнего визита? Каков
распорядок рабочего дня родителей? Какие были приняты меры в
отношении заботы о ребенке?
Насколько уютно и уверенно вы себя чувствуете в вопросах, касающихся
заботы о ребенке? Как старшие братья и сестры относятся к малышу?
Родители считают, что у них достаточно личного времени? Вызывают ли у
вас беспокойство другие члены семьи, особенно те, которые
злоупотребляют алкоголем, грубо обращаются с кем-либо или проявляют
насилие? Как идут дела у мамы с момента рождения ребенка? Она в
состоянии продолжать выполнять свои обычные дела и обязанности?
ТИПИЧНЫЙ ХОД РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА В 4-МЕСЯЧНОМ
ВОЗРАСТЕ
• Двигательные навыки: держит головку поднятой прямо, поднимает
туловище при помощи рук из положения лежа на животе, может
переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Может
поддерживать массу тела на ногах.
• Тонкие двигательные навыки: достает, хватает и держит руками
предметы, складывает ладошки вместе, играет с руками, хватает и держит
погре-
мушку. По собственному желанию сознательно избавляется от различных
предметов.
• Сенсорные навыки: следит за движением предметов на 180°, реагирует
на звук, по крайней мере, становясь тихим и бдительным.
• Навыки общения: воркует в ответ, выражает свои
желания/потребности при помощи различных видов плача, выдувает слюну
пузырями, может издавать звуки губами (типа «пф» и «фу» - звуки,
выражающие неодобрение).
• Социальные навыки: охотно улыбается другим людям, может смеяться
или пронзительно визжать, различает людей (маму, папу, старших братьев и
сестер, незнакомцев).
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ОСМОТР) С НАБЛЮДЕНИЕМ ЗА
ПОВЕДЕНИЕМ
Измерение: процентили графика (диаграммы) и система
измерения/единицы измерения
Необходимо измерить рост, массу, длину окружности головы. Обсудите
увеличение роста ребенка и прибавку массы с родителями. При помощи
диаграммы продемонстрируйте родителям, как растет ребенок.
Общее физическое обследование
Чтобы ребенок чувствовал себя максимально комфортно, совершайте
поначалу минимальное количество «насильственных» действий. Сначала
просто осмотрите, затем пальпируйте ребенка. Стетоскоп/фонендоскоп
следует использовать до отоскопа или депрессора языка.
В ходе полного физического обследования необходимо внимательно
осмотреть ребенка на предмет наличия врожденных пороков развития.
Проверьте световой рефлекс. Внимательно осмотрите мышечно-скелетное
строение тела (систему), включая следующее: бедра на предмет подвывиха,
вывиха, ограниченной абдукции или асимметрии ягодичных складок; на
предмет наличия кривошеи или плюсны. Внимательно прослушайте шум
сердца/сердцебиение ребенка. Проверьте слух.
Наблюдение за поведением и развитием
Продолжайте наблюдать за особенностями взаимоотношений ребенка с
воспитывающими его людьми.
Изучите вехи в развитии ребенка (см. выше «Типичный ход развития
ребенка в 4-месячном возрасте»).
Изучите темперамент ребенка, особенно умение малыша обниматься,
успокаиваться и общаться. Моделируйте для родителей процесс их
социального общения с ребенком, если у них есть беспокойство
относительно его ответной реакции.
Скрининговые процедуры
Если ребенок был недоношен или у него при рождении была очень
маленькая масса, если у ребенка был выраженный гемолиз или потеря
большого количества крови, во время визита к врачу может потребоваться
определение количества гемоглобина и гематокрита.
ПООЩРЕНИЕ СЕМЬИ И РЕБЕНКА
Ясно и честно поговорите о сильных сторонах ребенка в отношении его
физического состояния, развития, темперамента.
ПОДДЕРЖАНИЕ ЗДОРОВЬЯ
Иммунизация
Проинформируйте родителей обо всех преимуществах и рисках, которые
несет в себе запланированная на текущий визит иммунизация. Ответьте на
все имею-
щиеся у родителей вопросы. Поинтересуйтесь, была ли у ребенка какаялибо реакция на прививки, сделанные во время предыдущего визита в
поликлинику в 3 мес. Запишите подробно эти данные. Напомните о
необходимости введения второй дозы вакцины против дифтерии, столбняка
и коклюша (АКДС или АДС, второй дозы полиовирусной вакцины). Должна
быть введена вторая доза вакцины против гепатита В, если это не было
сделано ранее.
Необходимо строго и настойчиво выполнять современный рекомендуемый
календарь иммунизации детей.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ
Поговорите об инфекциях верхних дыхательных путей (ИВДП) и о разумном
применении антибиотиков. Сообщите родителям, что:
• в среднем у ребенка ожидается от 4 до 6 ИВДП в год;
• некоторым малышам потребуется лечение антибиотиками, большинству
же - нет;
• простуды вызываются в основном вирусными, реже бактериальными или
смешанными инфекциями; организм ребенка в случае вирусной инфекции
не будет реагировать на действие антибиотиков, ребенок поправится без
лечения;
• ненужное/излишнее применение антибиотиков увеличивает риск того, что
ребенок заразится устойчивым штаммом бактерий;
• при каждой ИВДП необходимо взвешивать и сравнивать возможную
выгоду от использования антибиотиков и риск от их использования;
• о детях с ИВДП, которые уже вполне поправились для того, чтобы
вернуться к своему обычному распорядку дня и к своим делам, необходимо
заботиться, так как антибиотики не влияют на способность инфекции
передаваться окружающим.
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗМОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ
Питание
Количество кормлений обычно сокращается до 4-5 раз в сутки. Малыши,
которых кормят из бутылочки, могут съедать 700 мл/сут и более. Периоды, в
которые потребности ребенка в пище возрастают, могут указывать на
активный рост.
Добавки витамина D следует продолжать давать только детям, которых
кормят грудью, у которых темный цвет кожи или которые не подвергаются
воздействию солнечных лучей, особенно в зимние месяцы. Размер добавок
фторидов (или их отсутствие) зависит от содержания фтористых соединений
в воде, которую потребляет ребенок, и от количества потребляемой
ребенком воды.
Вводить в рацион ребенка твердую пищу можно в возрасте от 4 до 6 мес.
Малышам, которых кормят из бутылочки, следует продолжать давать
железосодержащую детскую молочную смесь. Малышам, которых кормят
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана