Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
несоответствии размеров ВМС и матки) перфорацию матки. Тактика ВОП:
направление на УЗИ для уточнения локализации ВМС и консультацию к
специалисту с целью последующего гистероскопического или
лапароскопическоего удаления ВМС в зависимости от локализации.
• Внематочная беременность. Сильная, схваткообразная боль со скудными
выделениями темной крови на фоне задержки менструации. Патогенез:
извращение перистальтики маточных труб, формирование частичной
спаечной непроходимости труб на фоне активации воспалительного
заболевания органов малого таза. Данное осложнение нехарактерно для
гестагенсодержа-щих ВМС. Тактика ВОП: экстренная госпитализация.
• Маточная беременность. Не является осложнением, это, скорее,
неэффективное использование ВМС. Причины: частичная или полная
экспульсия ВМС, не диагностированная до введения ВМС аномалия матки
(двурогая, седловидная), несоответствие размеров ВМС и полости матки
(ВМС мала для данной матки). Тактика ВОП: направить на консультацию к
акушеру-гинекологу, объяснить женщине, что течение беременности на
фоне ВМС может быть патологическим. При желании женщины сохранить
беременность - УЗИ для уточнения локализации ВМС. Беременную
наблюдают как угрожаемую по невынашиванию.
Побочные реакции при использовании ВМС (ситуации, снижающие
приемлемость метода) таковы.
• Нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи,
альгодисмено-реи. Боль внизу живота, обильные менструации и скудные
кровянистые выде-
ления между менструациями - частые побочные эффекты при применении
медьсодержащих ВМС. Патогенез: механическая травматизация эндометрия
и повышение сосудистой проницаемости медиаторами воспаления. Тактика
ВОП: нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы синтеза
про-стагландинов) - ибупрофен 400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Препараты назначают в первые 3 мес после введения ВМС на время
менструации. Если в течение 3 мес улучшения не наблюдается, ВМС удаляют.
Гестагенсодержащие ВМС не вызывают этого побочного эффекта. Однако в
первые 3 мес применения гормональных ВМС возможны мажущие
ациклические кровянистые выделения (в дальнейшем возможна аменорея),
болезненность молочных желез, угри, которые затем проходят.
Незначительная боль внизу живота может возникнуть непосредственно
после введения спирали, которая без лечения проходит через несколько
часов. Если боль интенсивная, пульсирующая, сопровождающаяся
подъемом температуры, женщине следует немедленно обратиться к врачу.
• Железодефицитная анемия в результате повышенной менструальной кровопотери. Тактика ВОП: терапия препаратами железа или использование
гестагенсодержащих ВМС.
Противопоказания
• Кровянистые выделения из половых путей неустановленной этиологии
(подозрение на беременность).
• Воспалительные заболевания органов малого таза или ВИЧ при отсутствии
антиретровирусной терапии.
• Злокачественные новообразования шейки или тела матки и фибромиома,
деформирующая полость матки.
• Аномалии развития матки (двурогая, седловидная) и стеноз цервикального
канала.
Особо осторожно следует применять ВМС женщинам с высоким риском
ИППП, длительно использующим цитостатики и другие иммунодепрессанты,
имеющим декомпенсированный сахарный диабет или геморрагический
диатез.
Наблюдение за пациентками, использующими ВМС
Визиты через 7-10 сут после введения ВМС, через 1 мес (после первой
менструации), а в дальнейшем - 1 раз в 3 мес. Во время визитов проводят:
• консультирование;
• исследование с помощью зеркал;
• влагалищное исследование;
• мазок на микрофлору;
• мазок на онкоцитологию (1 раз в год).
• УЗИ органов малого таза (по показаниям);
• кольпоскопию (по показаниям).
Метод лактационной аменореи
Метод основан на подавлении овуляции при интенсивной лактации.
Высокоэффективный метод (теоретический индекс Перля - 0,9, практический
- 2,0), если соблюдаются три условия:
• женщина кормит исключительно грудью (ни одно кормление не заменено
смесью или прикормом, интервалы между кормлениями не превышают 4-6
ч, в том числе и в ночное время);
• у женщины отсутствуют менструации;
• возраст ребенка менее 6 мес.
При несоблюдении хотя бы одного из этих условий эффективность метода
резко снижается.
Преимущества
• Способствует оптимальной организации питания ребенка, оказывающей
благотворное влияние на здоровье матери и новорожденного.
• Не требует материальных затрат.
Недостатки
Метод лактационной аменореи не защищает от ИППП.
Ограничения для использования метода лактационной аменореи:
• наличие ВИЧ-инфекции у матери;
• принимаемые женщиной препараты или состояние ребенка не позволяют
обеспечить грудное вскармливание.
Семейному врачу следует заранее, до достижения ребенком 6 мес,
подобрать женщине постоянный метод контрацепции, избегая
эстрогенсодержащих средств при продолжении грудного вскармливания.
Барьерные методы
К барьерным (механическим) методам контрацепции относятся мужские и
женские презервативы, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки средства, препятствующие попаданию спермы в шейку матки и матку и
способные дополнять другие методы контрацепции.
Влагалищные диафрагмы и колпачки покрывают шейку матки. Их
изготавливают разных размеров, подбирает врач, который должен обучить
женщину пользоваться данным средством.
Противопоказания для применения диафрагм и колпачков:
• эрозия шейки матки;
• цервицит;
• загиб матки кзади;
• опущение стенок влагалища;
• разрывы промежности и шейки матки.
Не рекомендуется применять в течение 6 нед после родов или аборта, при
повышенном риске заражения ВИЧ. При использовании могут возникнуть
неприятные ощущения во время полового акта, в редких случаях цисталгия. Женщин, пользующихся диафрагмами или колпачками, врач
осматривает не реже 1 раза в 3 мес. Индекс Перля - 12-14. Эти средства
применяются редко.
Мужские и женские презервативы представляют собой единственный метод,
обеспечивающий одновременную профилактику нежелательной
беременности и ИППП, в том числе и ВИЧ.
Преимущества
• Недорогой метод.
• Простой в применении.
• Не оказывает системного действия.
• Можно использовать ситуационно, привлекая мужчин к активному
участию в планировании семьи и профилактике ИППП.
• Снижает риск развития рака шейки матки и бесплодия.
Недостатки
Эффективность зависит от пользователей: теоретический индекс Перля
составляет 2-3, практический - 15-21. Это объясняется неправильным
использованием и применением некачественных изделий, что приводит к
разрыву или соскальзыванию презерватива. Возможны аллергические
реакции на резину, латекс, покрывающую презерватив смазку (около 3%
населения) и снижение сексуальных ощущений у обоих партнеров. Однако
последнее обстоятельство можно использо-
вать для решения проблемы преждевременной эякуляции, продлевая
половой акт с помощью презерватива.
Семейному врачу следует информировать население о правилах
использования презервативов:
• применение однократное, при каждом половом контакте используют
новый презерватив;
• проверяют срок годности и целостность упаковки, которую осторожно
вскрывают во избежание повреждений;
• в сочетании с латексным презервативом используют смазки только на
водной или силиконовой основе;
• презерватив надевают на эрегированный член до контакта, снимают - до
угасания эрекции с целью предотвращения инфицирования или попадания
спермы в половые пути женщины.
Женский презерватив представляет собой цилиндр из латекса или тонкой,
прозрачной и мягкой пластмассовой пленки на основе полиуретана,
покрытый силиконовой смазкой. Оба конца изделия оснащены гибкими
кольцевидными ободками. Кольцо на слепом конце облегчает введение и
фиксирует презерватив во влагалище, кольцо на открытом конце
удерживает его часть, находящуюся у входа во влагалище.
Преимущества:
• можно вводить заранее, до полового акта;
• не обхватывает шейку матки так плотно, как мужской презерватив
обхватывает половой член, и меньше влияет на снижение сексуальных
ощущений;
• обеспечивает женщине независимость от партнера в защите от
нежелательной беременности и ИППП.
Недостатки:
• требует от женщины определенных навыков по введению;
• возможно соскальзывание;
• возможны аллергические реакции в случае латексного презерватива;
• стоимость (более дорогой, чем мужской аналог).
Спермицидные методы
Спермицидные (химические) методы контрацепции связаны с применением
определенных химических веществ, вызывающих гибель или
обездвиженность сперматозоидов. Спермициды выпускают в форме
влагалищных шариков и таблеток, свечей, тампонов, паст, растворов, пенок,
аэрозолей, пленок. Длительность действия каждого вида разная - от
нескольких часов до 1 сут. В настоящее время широко используемыми
спермицидами являются бензалкония хлорид (Фарматекс, Бенатекс,
Сперматекс) и ноноксинол (Патентекс Овал Н, Ноноксинол). Данные
средства можно использовать самостоятельно, а также в сочетании с
презервативами или диафрагмами.
Преимущества
• Не вызывают риск для здоровья.
• Не вызывают системных побочных явлений.
• Не влияют на плод.
• Просты в использовании.
• Не требуют медицинского наблюдения.
• Можно использовать вместе с барьерными контрацептивами для
повышения их надежности.
Недостатки
• Невысокая эффективность (практический индекс Перля достигает 29), что
зависит от правильности применения (введение за определенное время
до полового акта, использование дополнительной дозы при повторном
половом акте, отсроченный туалет половых органов - через 4-6 ч после
применения).
• Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или полового
члена.
• При неоднократном в течение суток использовании спермицидов (в
частности, ноноксилона-9) повышается риск заражения ВИЧ в результате
микроповреждений слизистой оболочки влагалища.
Спермициды могут использовать женщины, которые не имеют возможности
или не желают применять гормональную или внутриматочную
контрацепцию, кормящие грудью, имеющие редкие половые сношения с
постоянным партнером. Метод может использоваться как временный на
период ожидания начала применения другого метода (гормональный, ВМС,
стерилизация). Сочетание барьерных методов и спермицидных средств
повышает эффективность защиты от беременности.
Физиологические методы
Суть естественных (ритмических) методов заключается в определении фертильного периода (периода высокой вероятности зачатия) менструального
цикла, когда пара воздерживается от полового акта или использует
барьерные методы. Естественные методы можно использовать, если
недоступны или нежелательны эффективные современные методы
контрацепции у здоровых женщин с регулярным менструальным циклом,
причем у пары должны быть определенная теоретическая подготовка и
стойкая мотивация соблюдать условия их применения.
Не рекомендуется использовать данный метод в следующих ситуациях:
• при нерегулярных менструациях в первые годы после менархе или в пременопаузе;
• после родов или аборта до восстановления регулярного менструального
цикла;
• при приеме женщиной препаратов, влияющих на овуляцию;
• при условии, что беременность женщине противопоказана;
• при наличии вагинальной или другой инфекции, изменяющей характер
вагинальных выделений или уровень базальной температуры (для
симптомотер-мальных методов).
Преимущества
• Не имеют побочных эффектов.
• Не требуют материальных затрат.
• Позволяют придерживаться религиозных и культурных убеждений в
области контрацепции.
• Могут использоваться в том числе и при планировании беременности.
• Способствуют взаимопониманию и самопознанию партнеров.
Недостатки
• Невысокая контрацептивная надежность (до 25 случаев нежелательной
беременности на 100 женщин в течение года).
• Нет защиты от ИППП.
• Требуется обучение.
Календарные методы
Предполагают ведение менструального календаря в течение не менее 6 мес
с определением самого короткого и самого длинного менструального цикла.
Затем для получения фертильного периода из самого короткого
менструального цикла следует вычесть 18 (первый день периода), а из
самого длинного менструального
цикла - 11 (последний день периода). При длительности менструального
цикла от 26 до 31 дней используют метод стандартных дней, когда
фертильными считается период с 8-го по 19-й день менструального цикла.
Симптомотермальные методы
Данный метод основан на определении характера цервикальной слизи и
уровня базальной температуры в течение цикла. Появление прозрачной
тягучей цер-викальной слизи и повышение базальной температуры на 0,20,5°С является началом фертильного периода. Возобновление половой
жизни без предохранения возможно через 3 сут от дня изменения характера
слизи (становится липкой и суховатой) и/или с момента повышения
температуры.
Прерванный половой акт
Метод заключается в извлечении полового члена из влагалища до
эякуляции.
Преимущества
• Применяется ситуационно.
• Не имеет побочных эффектов.
• Не требует материальных затрат.
• Позволяет придерживаться религиозных и культурных убеждений в
области контрацепции.
Недостатки
• Один из наименее эффективных методов (при обычных условиях до 27
незапланированных беременностей на 100 пар).
• Нет защиты от ИППП.
Прерванный половой акт не рекомендован, если беременность женщине
противопоказана или высок риск ИППП. Метод не подходит мужчинам, не
способным контролировать момент приближения эякуляции или
страдающим преждевременной эякуляцией. Не следует отговаривать от
использования метода те пары, которые успешно применяли его на
протяжении длительного времени. В случае использования данного метода
женщина должна быть информирована врачом о методе экстренной
контрацепции.
Каждой пациентке (паре) должна быть предоставлена информация о
возможности повторного визита, если возникнут вопросы, связанные с
применением используемого метода контрацепции, желанием перейти к
другому методу планирования семьи, подозрением на беременность или
необходимостью в экстренной контрацепции после незащищенного
полового акта.
Владея необходимыми знаниями и навыками общения, семейный врач
может подобрать для каждой пары наиболее надежную и приемлемую
контрацепцию, предоставив доступную и полную информацию о
преимуществах и недостатках, показаниях и противопоказаниях
существующих методов. При этом успех консультирования по
планированию семьи во многом зависит от способности врача
устанавливать контакт и находить нужные слова при общении на столь
интимные темы.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Вып. 2 / Под ред.
В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 539 с.
Отдел охраны репродуктивного здоровья и научных исследований при
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ/РЗИ) и Центр
информационных программ при Институте здравоохранения им. Джонса
Хопкинса Блюмберга (ЦИП), Проект ИНФО «Планирование семьи:
универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию
семьи». - Балтимор/Женева: ЦИП и ВОЗ, 2008. http://www.fphandbook.org.
Прилепская В.Н., Назаров Н.М. Новые технологии в контрацепции:
гормональные рилизинг-системы // Гинекология. - 2005. - Т. 7. - № 1. - С. 41-
44.
Современные методы профилактики абортов. Научно-практическая
программа. Министерство здравоохранения РФ, Международный фонд
охраны здоровья матери
и ребенка. - М., 2004. - С. 83.
Guilbert E., Boroditsky R., Black A. et al. Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada. Canadian consensus guideline on continuous and
extended hormonal contraception, 2007 // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2007. - Vol.
29. - N. 7. - Suppl. 2. - P. 1-32.
Trussell J. Contraceptive efficacy // Contraceptive Technology, 19th ed. - 2007.
Brigham and Women's Hospital. Contraception and family planning. A guide to
counseling and management. - Boston (MA): Brigham and Women's Hospital,
2005. - P. 15.
Contraceptive choices for young people // J. Fam. Plann. Reprod. Health. Care. -
2004. -
Vol. 30. - N. 4. - P. 237-250.
American Academy of Pediatrics. Emergency contraception // Pediatrics. - 2005. Vol. 116. -
N. 4. - P. 1026-1035.
15.6. ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Рак молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) - злокачественная опухоль, развивающаяся из
эпителиальной ткани молочной железы.
КОДЫ ПО МКБ-10
• С50. Злокачественное новообразование молочной железы.
• D05. Карцинома in situ молочной железы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РМЖ - наиболее частая форма рака у женщин в мире и третье по частоте
(после рака легких и желудка) онкологическое заболевание в популяции в
целом (считая и мужское население). В нашей стране в структуре
заболеваемости раком у женщин РМЖ занимает 20% всех случаев рака.
Число вновь зарегистрированных случаев РМЖ в Российской Федерации
достигает 50 тыс. в год, что соответствует частоте возникновения 57,1 случая
на 100 тыс. женской популяции, при этом смертность составляет 28,4 на 100
тыс. (21 582 женщин). В странах Западной Европы заболеваемость составляет
110,3 на 100 тыс. при сходных показателях смертности - 25,0 на 100 тыс. В
процентном соотношении количество выявляемых больных в зависимости
от стадии процесса в России составляет: I-II стадия - 62,3%, III стадия - 26,3, IV
стадия - 10,5%.
Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом, начиная с 40 лет и с пиком
в 60-65 лет. У женщин до 30 лет встречается редко (0,3% всех случаев РМЖ).
РМЖ может возникать и у мужчин (0,1% всех опухолей у мужчин). Снижение
смертности от РМЖ в ряде стран Европы и Северной Америки,
отмечающееся в последние годы, связывают с ранней диагностикой
(скрининг) и своевременным началом лечения тамоксифеном.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
• Раннее менархе (до12 лет) на 30% увеличивает риск развития РМЖ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана