Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
У новорожденного имеется 6 родничков, но практическое значение имеют
только 2: большой (передний) - между лобными и теменными костями и
малый (задний) - между теменными и затылочной костями. Размер большого
родничка 2-3 см. В первые 2-3 мес жизни может увеличиваться в размерах,
если при рождении он относительно мал. Иногда определяется легкая
пульсация большого родничка, но он не должен быть напряженным или
выбухающим. Начиная с 6 мес он быстро уменьшается и закрывается к 9-18
мес. Малый родничок у здорового доношенного новорожденного не
должен быть больше 0,5 см, закрывается не позже 3-го месяца жизни, но
может быть закрыт уже при рождении.
Рис. 16.3. Окружность головы. Девочки, мальчики
Рис. 16.4. Окружность головы. Девочки
Изменение окружности головы по мере роста ребенка лучше отражает
развитие мозга, чем состояние родничков.
Швы черепа при рождении пальпируются как бороздки, но к 6 мес уже
пальпа-торно не определяются. Рентгенологически окостенение швов
черепа регистрируется только у подростков.
Гайморовы пазухи при рождении очень малы, пневматизируются только к 35 годам, лобные пазухи пневматизируются к 6-10 годам. Пневматизация
сосцевидного отростка завершается к 5 годам.
Рис. 16.5. Окружность головы. Мальчики
Принципы оценки развития ребенка с использованием
перцентильных кривых
В норме перцентили массы тела, роста и окружности головы увеличиваются
параллельно. Требуется вмешательство, если наблюдаются:
• всякое нарушение содружественных изменений показателей;
• «ускользание» показателей со свойственной данному ребенку перцентили
более чем на 2 стандартных отклонения (например, с 50-й на 10-ю перцентиль);
• показатели выше 97-й или ниже 3-й перцентили.
Массу тела ребенка нельзя оценивать в отрыве от роста и окружности
головы. Для детей это правило абсолютно непреложно. Показатели при этом
берут
не в абсолютных величинах, а в перцентилях. Выделяют следующие группы
(по М. Классен, с дополнениями).
1. Перцентиль массы < перцентили роста < перцентили окружности головы.
• Качественно и количественно неполноценное питание: крайне строгая
диета (например, при атопических состояниях), психосоциальные проблемы,
неврогенная анорексия, хронические инфекции, злокачественные опухоли,
хроническая почечная недостаточность, сердечная недостаточность.
• Потери калорий при рвоте: гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжи
диафрагмы, поражения желудочно-кишечного тракта, почечная
недостаточность, неврологические заболевания, гепатопатии,
метаболические заболевания.
• Потери калорий при диареях или недостаточности пищеварения: муковисцидоз, целиакия, панкреатическая недостаточность, непереносимость белка
коровьего молока, иммунологическая недостаточность, экссудативная энтеропатия, хроническая инфекция кишечника, болезнь Крона и
неспецифический язвенный колит.
• Усиленное потребление калорий: гипертиреоз, гиперкинезия , хронические
инфекции, пороки сердца.
2. Снижение массы тела с пропорциональным уменьшением роста при
нормальной окружности головы. Дистрофии в узком смысле этого слова нет.
В дифференциальной диагностике учесть:
• эндокринопатии - гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипопитуитаризм;
• семейную карликовость;
• дисплазии скелета, ревматоидный артрит.
3. Снижение перцентили массы, роста и окружности головы равномерно.
Часто изменения начинаются пренатально:
• хромосомные аномалии;
• внутриматочные инфекции, плацентарная недостаточность, алкогольная и
наркотическая интоксикации.
Площадь поверхности тела ребенка
Условие дозировки медикаментов, оценки клиренса и обмена
веществ.
Соотношение массы и поверхности тела характеризует условия
энергетического и водного обмена. Чем больше поверхность тела на
единицу массы, тем интенсивнее должен быть обмен веществ. У ребенка на
1 кг массы тела приходится 0,06 м2 (для недоношенных детей показатель еще
выше), у взрослого - 0,02 м2. Величина площади тела с возрастом меняется
нелинейно и определяется по номограммам (рис. 16.6). В среднем площадь
тела новорожденного составляет 0,25 м2, в 2 года - 0,5 м2, в 9 лет - 1 м2, у
взрослого - 1,73 м2. Площадь поверхности тела отражает не только рост и
массу тела, но и количество жировой клетчатки, что определяется как
индекс массы тела (рис. 16.7). Развитие подкожной клетчатки оценивают по
толщине кожной складки. Подкожная жировая клетчатка, хорошо развитая
при рождении, уменьшается после 9 мес, что приводит к впечатлению
вытягивания тела при сохранной скорости роста. В раннем пубертатном
периоде количество жировой клетчатки вновь начинает увеличиваться
(табл. 16.2). Доля жировой клетчатки от общего объема тела у девочек
увеличивается с 13-15 до 26%. У мальчиков аналогичная величина
снижается с 14 до 11%.
Пропорции тела
Меняются в период всего роста. За счет быстрого роста головы во
внутриутробном периоде ее вертикальный размер у новорожденного
составляет 1/4 длины всего тела. Туловище относительно длинное,
конечности короткие. В первый год жизни конечности растут быстрее, чем
голова и туловище. Срединная линия длинника тела у новорожденного
располагается чуть выше пупка, у взрослого - на верхнем крае симфиза.
Соотношение верхнего сегмента тела (от макушки до верхнего края
симфиза) к нижнему (от верхнего края симфиза до пяток) у новорожденного
- 1,7, у взрослого - 1,0. Эти пропорции применимы к европеоидам. У азиатов
и негров они даже в норме могут быть иными. Изменение пропорций за
счет укорочения нижнего сегмента типично для гипотиреоза или
ахондроплазии, удлинение нижнего сегмента характерно для синдромов
Марфана, первичного гипогонадизма.
Рис. 16.6. Номограмма для определения поверхности тела
Рис. 16.7. Индекс массы тела
Таблица 16.2. Вариабельность толщины кожной складки у мальчиков и
девочек различного возраста (15-я и 85-я перцентили)
Возраст, годы
Толщина кожной складки, мм
Мальчики
Девочки
Над трехглавой мышцей
Угол лопатки
Над трехглавой мышцей
Угол лопатки
15%
85%
15%
85%
15%
85%
15%
85%
1 9 16 5 9 9 14 5 9 4 8
13 4 7 9 14 5 8 7 7
13 4 7 8 15 4 8
10 7 15 4 9 9 19 5 12
13 9 22 6 14
11
26 6 20
16 8 20 7 14
14
27 8 24
Зубы
Зубы начинают прорезываться в среднем в 6 мес. В 2,5 года обычно уже есть
все 20 молочных зубов (табл. 16.3).
Таблица 16.3. Хронология прорезывания и выпадения зубов у детей
Прорезывание
Верхняя челюсть Нижняя челюсть
Молочные1
Центральные резцы
10 (8-12)
8 (6-10)
Латеральные резцы
11 (9-13)
13 (10-16)
Клыки
19 (16-22)
20 (17-23)
Первые моляры
16 (13-19 мальчики) (14-19 девочки)
16 (14-18)
Вторые моляры
29 (25-33)
27 (23-31 мальчики)
(24-30 девочки)
Постоянные2
Центральные резцы
7,0-7,5
6,0-6,5
Латеральные резцы
8,0-8,5
7,2-7,7
Клыки
11,0-11,6
9,7-10,2
Первые премоляры
10,0-10,3
10,0-10,7
Вторые премоляры
10,7-11,2
10,7-11,5
Первые моляры
6,0-6,3
6,0-6,2
Вторые моляры
12,2-12,7
11,7-12,0
Третьи моляры
20,5
20,0-20,5
Выпадение молочных зубов
3
Ранг
Нижняя
челюсть
Верхняя
челюсть
Средний возраст (год/месяц)
Мальчики
Девочки
Первый
Центральные
резцы
8
5,7
Второй
Центральные
резцы
6,1
6,7
Третий
Латеральные
резцы
7,2
6,1
Четвертый
Латеральные
резцы
7,1
7,5
Пятый
Клыки
10,5
9,7
Шестой
Первые
моляры
10,8
10,2
Седьмой
Первые
моляры
10,11
10,6
Восьмой
Клыки
11,3
10,7
Девятый
Вторые
моляры
Вторые
моляры
11,9
11,5
1
Средний возраст в месяцах ±1 стандартное отклонение. По Lunt R.C., Law
D.B. // J. Am. Dent. Assoc. - 1974. - N 89. - P. 878.
2
Средний возраст в годах. По Burdi A. The development and eruption of the
human dentitions. In: Pediatric Dental Medicine / Forrester D., Fleming J., еds. Lea & Febiger, 1981.
3
По Rica L. et al. Chronology and sequence of exfoliation of primary teeth // J.
Am. Dent. Assoc. - 1982. - Vol. 105. - P. 641.
Сердечно-сосудистая система
Сердечно-сосудистая система в процессе жизни ребенка претерпевает
большие изменения. Совершается переход от плодного типа
кровообращения к взрослому. Частота сердечных сокращений у
новорожденного достигает 140-160 ударов в минуту, у ребенка 6 мес 110/мин, в год - 100/мин (табл. 16.4).
Верхушка сердца у детей первых 4 лет жизни располагается левее срединноключичной линии в четвертом межреберье. Затем она смещается в пятое
межребе-рье по срединно-ключичной линии.
Таблица 16.4. Частота сокращений сердца и дыхательных движений у
детей разного возраста
Возраст
Частота сокращений сердца в 1 мин
Частота дыхательных движений в 1 мин
Новорожденный
140
40
6 мес
110
30
1 год
100
28
3-4 года
95
25
5-10 лет
90
24
10-15 лет
85
20
16 лет и старше
75-80
16-18
Артериальное давление с возрастом увеличивается (рис. 16.8). Величина
артериального давления в большей степени зависит не от хронологического
возраста, а от массы тела.
Рис. 16.8. Величина нормального артериального давления
Дыхательная система
Легкие приобретают привычные нам форму, строение и адекватную
функцию к 6-7-му году жизни ребенка. Постнатальное развитие легкого
начинается с взры-вообразного изменения условий его существования.
Жидкость в воздухоносных путях очень быстро замещается воздухом. Часть
ее регургитируется, основной объем резорбируется в кровь и лимфу. У
детей, рожденных кесаревым путем, процесс всасывания внутрилегочной
жидкости замедлен и часто развивается синдром транзиторного тахипноэ
новорожденного.
Меняется соотношение потоков крови в большом и малом круге
кровообращения. За счет закрытия артериального протока и овального окна
большая часть минутного
объема сердца поступает в малый круг кровообращения. Прирост объема
крови, протекающей через легкие, обеспечивается резким падением тонуса
артерий.
В момент рождения легкое находится в самом начале стадии образования
альвеол, которая длится до 1,5-летнего возраста. Основная масса альвеол
образуется после рождения. Соединительная ткань, расположенная между
капиллярными сетями, постепенно истончается, так что капилляры в итоге
очень тесно прилежат друг к другу. Последнее является условием для
благополучного прохождения стадии созревания микрососудов, которая
начинается вскоре после рождения ребенка тут же после образования
альвеол. К моменту рождения, по разным данным, имеется от 1х106 до
50х106 альвеол. У взрослых, в зависимости от размеров тела, их от 200х106 до
600х106. Микрососуды легкого, которые и обеспечивают газообмен,
созревают не ранее 3-го года жизни. На этом завершается качественный
рост легкого. В конце стадии созревания микрососудов морфология легкого
ребенка соответствует морфологии легкого взрослого человека.
Межальвеолярные перегородки оказываются тонкими, с очень нежным
каркасом соединительной ткани и густой сетью капиллярных петель,
распространяющихся от одной поверхности перегородки к другой. В связи с
тем что образование альвеол тесно связано с созреванием микрососудов,
нарушения развития легкого в этот период затрагивают обе эти стадии.
Нарушение формирования альвеол происходит либо за счет
непосредственного патологического влияния, либо косвенно, за счет
нарушения созревания микрососудов. Например, назначение
глюкокортикоидов способствует созреванию перегородок, но при этом не
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана