Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
инфекции при обследовании контактных людей (выделение возбудителя и
серологические маркеры инфекции).
Особенности коклюша у детей первых месяцев
жизни: укороченный инкубационный период (до 3-4 дней), укороченный
катаральный период, начало заболевания со спазматического кашля,
задержек дыхания, часто апноэ, длительный спазматический период (2 мес и
более), частые осложнения в виде пневмонии и энцефалопатии.
Пример формулировки диагноза
Коклюш, типичная среднетяжелая форма, период спазматического кашля,
неосложненное течение.
Критерии тяжести коклюша:
• частота приступов кашля: легкая форма - не более 15 в сутки,
среднетяжелая форма - от 16 до 25 раз в сутки, тяжелая форма - 30 и более в
сутки;
• наличие апноэ;
• наличие дыхательной недостаточности;
• наличие осложнений.
Показания к госпитализации
Обязательной госпитализации подлежат дети:
• с тяжелой формой болезни;
• первых месяцев жизни;
• из закрытых детских учреждений.
Рекомендуется госпитализировать детей старше 5-6 мес с измененным
премор-бидным состоянием, сопутствующими заболеваниями
(перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая
недоношенность, гипотрофия II-III степени, врожденный порок сердца,
бронхиальная астма).
Осложнения коклюша:
• ателектаз;
• энцефалопатия;
• заболевания, вызванные микробной флорой, - бронхит, пневмония;
• связанные с перенапряжением брюшной стенки и усилением моторики
кишечника - пупочная и паховая грыжи, выпадение прямой кишки, разрыв
диафрагмы;
• геморрагического характера - массивные субконъюнктивальные
геморрагии и кровоизлияния в головной мозг.
Дифференциальная диагностика
В катаральном периоде болезни дифференцируют от острых респираторных
вирусных инфекций. Главное отличие коклюша - отсутствие яркого
катарального синдрома, стойкий кашель, скудность физикальных данных и
выраженной температурной реакции, характерна типичная для коклюша
гемограмма (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или пониженная СОЭ). В
спазматическом периоде дифференциальную диагностику проводят с
туберкулезным бронхоаденитом, инородным телом бронхов,
муковисцидозом, опухолью средостения.
Лабораторная диагностика
Для типичного коклюша характерна гематологическая триада: лейкоцитоз,
лимфоцитоз при нормальной или умеренно увеличенной СОЭ. У взрослых
больных типичная гемограмма бывает редко. Бактериологическое
исследование проводят путем посева мокроты методом кашлевых пластинок
на среду Борде-Жангу. Бактериологическое обследование имеет небольшое
значение, так как в основном проводится в спазматическом периоде
болезни, когда частота выделения микроорганизмов снижается. Для
подтверждения диагноза применяют методики ПЦР (выявление антигена) и
ИФА (выявление антител).
В целях раннего выявления коклюша на двукратное
бактериологическое обследование направляют каждого ребенка,
кашляющего в течение 7 дней и более, а также каждого взрослого,
работающего в родильном доме, детском саду, школе, оздоровительной и
закрытой организации для детей дошкольного и школьного возраста при
наличии контакта с больным коклюшем.
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения при коклюше заключается в уменьшении частоты и тяжести
приступов спазматического кашля, профилактике осложнений, элиминации
возбудителя. Критериями излечения от коклюша служат: клинические уменьшение частоты приступов кашля до единичных эпизодов, снижение
тяжести приступа кашля (отсутствие апноэ, рвоты, реприз), отсутствие
осложнений (пневмонии, энцефалопатии); лабораторные - нормализация
общего анализа периферической крови. Однако приступообразный
нетяжелый кашель может сохраняться до 3 мес и более. Ребенок,
перенесший коклюш, наблюдается педиатром в течение месяца после
перенесенного заболевания, специальных консультаций специалистов в
период наблюдения не требуется.
Немедикаментозное лечение
Оптимальный режим: проветривание помещения, пребывание на свежем
воздухе, отсутствие резких звуковых и психоэмоциональных раздражителей.
Рациональное дробное питание.
Медикаментозная терапия
Лечение коклюша на дому заключается в назначении антибактериальной
терапии макролидами (азитромицин 5 дней или кларитромицин 7 дней в
возрастных дозировках). Для улучшения отхождения густой вязкой мокроты
показаны препараты, содержащие амброксол (лазолван*, амбробене* и др.),
через небулайзер или перорально. При наличии бронхообструктивного
синдрома назначают β2-агонисты короткого действия: небулизированный
беродуал*(фиксированная комбинация ипратропия бромида 250 мкг и
фенотерола 500 мкг из расчета 1 капля на 1 кг, но не более 2 мл 4 раза в
день). Для купирования частых приступов кашля, сопровождающихся рвотой
и репризами, используют диазепам из расчета 0,1 мг/кг в сутки в 2-3 приема
или хлорпромазин из расчета 0,5-1,0 мг/кг 2-3 раза в сутки через рот.
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая профилактика
Мероприятия в отношении больного коклюшем: госпитализация по
показаниям. Все больные коклюшем подлежат изоляции на 14 дней от
начала заболевания. Мероприятия в отношении общавшихся с больным
коклюшем и с подозрением на заболевание: дети в возрасте до 14 лет, не
болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, общавшиеся с
больным по месту жительства, при наличии кашля подлежат отстранению от
посещения организованного детского коллектива, их допускают в детский
коллектив после получения двух отрицательных
результатов бактериологического обследования. При лечении больного на
дому за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в
течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое обследование.
Взрослые, общавшиеся с больным и работающие в дошкольных
образовательных учреждениях, школах-интернатах и других закрытых
учреждениях, при наличии кашля отстраняются от работы и допускаются к
ней после получения двух отрицательных результатов бактериологического
обследования.
Специфическая профилактика
Профилактические прививки против коклюша проводят в соответствии с
национальным календарем прививок. В России зарегистрированы
следующие вакцины, применяемые для иммунопрофилактики коклюша:
корпускулярные - АКДС*, Бубо-Кок*, АКДС+Геп В*, ацеллюлярные
(бесклеточные) - инфанрикс* (ГлаксоСмитКляйн, Англия), пентаксим*
(Санофи Пастер, Франция).
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Детские инфекционные болезни / Под общ. ред. В.В. Фомина. - Екатеринбург:
Уральская государственная медицинская академия, 2001. - С. 120-148.
Корь
Острое, высококонтагиозное заболевание вирусной природы с аэрогенным
механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, поражением
слизистых оболочек и этапным появлением пятнисто-папулезной сыпи на
коже.
КОДЫ ПО МКБ-10
• B05. Корь.
- Включено: morbilli.
- Исключено: подострый склерозирующий панэнцефалит (A81.1).
✧ B05.0 + Корь, осложненная энцефалитом (G05.1*).
✧ B05.1 + Корь, осложненная менингитом (G02.0*).
✧ B05.2 + Корь, осложненная пневмонией (J17.1*).
✧ B05.3 + Корь, осложненная средним отитом (H67.1*).
✧ B05.4. Корь с кишечными осложнениями.
✧ B05.8. Корь с другими осложнениями.
✧ B05.9. Корь без осложнений.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация кори представлена в табл. 16.14.
Таблица 16.14. Классификация кори
Тип
Форма тяжести
Течение
Типичная
Атипичная: абортивная митигированная
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Неосложненное
Осложненное
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источником инфекции является больной корью в течение всего периода
клинических проявлений. После широкого применения противокоревых
прививок заболеваемость корью значительно снизилась. Для полной
защиты от кори необходима иммунизация 94-97% детей до 15-месячного
возраста и взрослых. Большое число заболевших отмечают среди старших
возрастных групп (дети школьного возраста, подростки, военнослужащие,
студенты и др.) Это связано со значительным снижением иммунитета через
10-15 лет после вакцинации.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами для вируса являются слизистые оболочки верхних
дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус проникает в подслизистый слой и
регионарные лимфатические узлы, где происходит его фиксация и
первичная репродукция. Далее проникает в кровь, вызывая первую волну
вирусемии, что соответствует 3-му дню инкубационного периода. В
дальнейшем происходит фиксация и репродукция вируса в клетках
фагоцитирующих мононуклеаров, миндалинах, лимфатических узлах,
печени, селезенке и т.д. При значительном накоплении вируса происходит
вторичная генерализация, которая соответствует клинической
манифестации болезни.
Развитие сыпи начинается в верхних слоях кожи с очагов периваскулярного
воспаления. В результате распространения воспалительного процесса на
маль-пигиев и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции
эпидермиса с его последующим отторжением. Воспаление захватывает
глубокие ткани с развитием перибронхита, мезобронхита с переходом на
интерстициальную ткань. С 3-го дня периода высыпания уменьшается
количество вирусов в крови и тканях, повышается уровень специфических
антител.
ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы болезни
• Контакт с больным корью, подъем заболеваемости в регионе.
• Наличие продромального периода.
• Интоксикация и лихорадка.
• Наличие выраженных катаральных явлений и конъюнктивита с обильной
экссудацией, пастозность лица.
• Пятна Коплика-Филатова-Бельского (патогномоничный признак) и
энантема на слизистых оболочках ротоглотки - на тусклой,
гиперемированной пятнистой слизистой оболочке полости рта в области
щек на уровне коренных зубов, за нижней губой и на разрыхленных и
гиперемированных деснах обнаруживаются белые крошковидные
высыпания, напоминающие манную крупу.
• 3-4-дневный период высыпания с характерной этапностью и переходом в
пигментацию (рис. 16.12, см. цв. вклейку).
По течению заболевания выделяют:
• типичную корь (имеются основные классические признаки болезни);
• атипичную (может протекать в двух вариантах: абортивная и
митигированная).
Митигированная корь развивается у детей, получивших пассивную
иммунизацию, а также у младенцев до 6 мес, частично получивших антитела
от матери. Митигированная корь протекает при нормальной или
субфебрильной температуре, минимальной интоксикации, бледной
необильной сыпи с нарушением этапно-сти высыпаний, слабой
выраженности катаральных явлений.
Критерии тяжести:
• выраженность интоксикации;
• высота лихорадки (легкая - повышение температуры до 38,5 °С, средняя до 39,5 °С, тяжелая - повышение температуры тела выше 39,5 °С и появление
симптомов со стороны ЦНС).
Осложнения
• По этиологии:
✧ вторичные, связанные с активацией микробной инфекции.
• По срокам возникновения:
✧ ранние, возникающие в катаральный период и период высыпаний;
✧ поздние, совпадающие по времени с периодом пигментации.
• По локализации:
✧ органов дыхания (ларингиты, бронхиты, пневмонии, бронхиолиты,
плевриты);
✧ органов желудочно-кишечного тракта (стоматиты, энтероколиты);
✧ нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты,
энцефалорадикулоневриты );
✧ кожи (пиодермии, флегмоны);
✧ почек (нефриты);
✧ ЛОР-органов (отит, ангина, лимфаденит);
✧ глаз (блефарит, кератит, флегмона орбиты);
✧ отдаленные последствия (рассеянный склероз, склерозирующий
панэнцефалит, вторичный иммунодефицит).
Клинические формы
Легкая форма. Заболевание начинается остро - с повышения
температуры до субфебрильных значений, умеренно выраженных явлений
интоксикации; характерны насморк, боль в горле при глотании, першение в
глотке, конъюнктивит, склерит. Сыпь сохраняет все типичные
характеристики, однако ее появление не сопровождается новым подъемом
температуры. Общая продолжительность заболевания 5-7 дней.
Среднетяжелая форма проявляется лихорадкой от 37,5 до 38,5 °С,
катаральным синдромом (кашель, насморк, слезотечение, светобоязнь) с
тенденцией к его нарастанию в динамике болезни на фоне выраженных
явлений инфекционного токсикоза (недомогание, головная боль, боль в
костях и суставах, общая слабость). Сыпь появляется при максимально
выраженных катаральных явлениях и сопровождается новым подъемом
температуры до фебрильных значений. Длительность лихорадки и
катаральных явлений 5-7 дней. Общая продолжительность заболевания 7-10
дней.
Тяжелая форма. Заболевание начинается остро - с подъема температуры
до фебрильных значений, резко выраженных явлений токсикоза и
катаральных. Катаральный синдром имеет тенденцию к нарастанию, и к
моменту появления сыпи выражены конъюнктивит, склерит, слезотечение,
светобоязнь, блефаро-спазм, появляются гнойное отделяемое из глаз и носа,
сухой раздражающий кашель, осиплость голоса, могут быть носовые
кровотечения, боль в животе, дис-пептические расстройства. Сыпь типичная,
сохраняет этапность, выражен геморрагический компонент, более длительно
сохраняется пигментация. Общая продолжительность болезни 10-14 дней, а
при присоединении осложнений и более.
Дифференциальная диагностика
В катаральный период дифференцируют от острых респираторных вирусных
инфекций, в период высыпаний от краснухи, энтеровирусной экзантемы,
аллергической сыпи.
Показания к госпитализации
Госпитализация больных осуществляется по клиническим,
эпидемиологическим, социально-бытовым показаниям. Клиническими
показаниями служат: тяжелая форма болезни, присоединение осложнений;
эпидемиологическими: пациенты из закрытых учреждений, отсутствие
необходимых условий для изоляции и лечения на дому, присутствие
восприимчивых к коревой инфекции. Больных с неосложненной корью
лечат в домашних условиях. Лечение проводит врач общей практики,
консультирующийся с инфекционистом. В обязанности инфекциониста
входит: уточнение диагноза, назначение наиболее рационального режима и
лечения, проведение комплекса противоэпидемических мероприятий.
Больной подлежит изоляции на весь катаральный период и первые 4
дня периода высыпаний при неосложненном течении, до 10-го дня периода
высыпаний при наличии осложнений. Ввиду малой устойчивости вируса к
воздействию внешней среды дезинфекцию в очагах не проводят.
Длительность наблюдения больного на дому зависит от формы тяжести
болезни. Выписку больных проводят при полном клиническом
выздоровлении, но не ранее 10-го дня от момента появления сыпи.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, серологические методы
диагностики - РПГА, реакция торможения гемагглютинации с коревым
диагностикумом, исследование крови на антитела класса IgM методом ИФА.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим лечебно-охранительный: постельный в течение всего лихорадочного
периода, положение в кровати должно быть удобным, в глаза не должен
падать яркий свет. Необходимо следить за соблюдением правил личной
гигиены больного: умывание, очищение полости рта, глаз, носа.
Диета
Назначают с учетом возраста, формы тяжести и периода болезни. В острый
период - молочно-растительная пища, механически и термически щадящая,
с достаточным содержанием витаминов. При выраженной интоксикации на
4-8 ч проводят водно-чайную паузу. После снижения интоксикации вводят
отварные или приготовленные на пару мясо и рыбу. При наличии
дисфункции желудочно-кишечного тракта назначают диету, аналогичную
таковой при кишечных инфекциях.
Медикаментозная терапия
Назначается в зависимости от выраженности симптомов болезни, а также от
наличия и характера осложнений.
При гнойном конъюнктивите рекомендуется закапывать в глаза 20% раствор
сульфацила натрия. При заложенности носа - закапывание 2% раствора
протаргола* и др.
При частом, навязчивом кашле дают микстуру от кашля, отвары трав.
Лечение осложнений
Проводят в соответствии с их характером. Ввиду того что осложнения, как
правило, бактериальной природы, необходимо применение антибиотиков в
возрастной дозе и как можно в более ранние сроки. Детям первых 3-4 лет, а
также ослабленным и часто болеющим пациентам с различными
хроническими процессами назначать антибактериальную терапию следует
уже при подозрении на осложнение. Препаратами выбора являются
незащищенные аминопеницилли-ны, при наличии в анамнезе указаний на
прием антибиотиков в последние 3 мес используют защищенные
аминопенициллины, при их непереносимости - цефало-спорины II и III
поколений.
МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ЛЮДЕЙ, ОБЩАВШИХСЯ С
БОЛЬНЫМ КОРЬЮ
За непривитыми и не болевшими корью контактными людьми
устанавливают наблюдение в течение 21 дня с момента выявления первого
случая болезни. Вакцинация (ревакцинация) в очаге инфекции проводится:
не болевшим данной инфекцией и не привитым против нее; не болевшим
данной инфекцией ранее и однократно привитым против нее; людям с
неизвестным прививочным анамнезом, у которых при серологическом
обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу кори.
Прививки указанным категориям людей проводят
не позднее 72 ч с момента выявления больного. Детям, имеющим
медицинские отводы от профилактических прививок или не достигшим
прививочного возраста, вводят противокоревой иммуноглобулин не
позднее 5-го дня с момента контакта с больным.
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинацию детей проводят с 12-месячного возраста моноили
ассоциированными препаратами. Ревакцинацию проводят однократно в
возрасте 6 лет перед поступлением ребенка в школу. В случае проведения
ревакцинации позже декретированного срока интервал между первой и
второй прививками должен составлять не менее 6 мес.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Детские инфекционные болезни / Под общ. ред. В.В. Фомина. - Екатеринбург:
Уральская государственная медицинская академия, 2001. - С. 191-207.
Краснуха
Антропонозная острая инфекционная болезнь, вызываемая вирусом
краснухи рода рубивирусов, передающаяся воздушно-капельным путем;
характеризуется кратковременной лихорадкой, кореподобной сыпью и
увеличением лимфатических узлов (главным образом затылочных),
появлением в крови плазматических клеток. У плода протекает в виде
врожденной инфекции с трансплацентарным механизмом передачи и
развитием тяжелых уродств.
КОДЫ ПО МКБ-10
• B06. Краснуха [немецкая корь].
- Исключено: врожденная краснуха (P35.0).
✧ B06.0 + Краснуха с неврологическими осложнениями.
✧ B06.8. Краснуха с другими осложнениями.
✧ B06.9. Краснуха без осложнений.
• Р35.0. Синдром врожденной краснухи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дети с врожденной краснухой могут выделять вирус до 1,5 и более лет, что
оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию. В последние
годы наблюдается сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы; до
20-28% женщин детородного возраста оказываются серонегативными. В
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана