Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
результате инфицирования беременной возможны гибель плода, выкидыш,
рождение детей с пороками развития.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вирус краснухи относится к семейству тогавирусов, роду рубивирусов,
является РНК-содержащим вирусом, термолабилен, при низких
температурах сохраняет свои свойства несколько лет. Проникает в организм
воздушно-капельным путем и адсорбируется на эпителии верхних
дыхательных путей. Развивается вирусемия с адсорбцией вируса на
эндотелии капилляров кожи и слизистых оболочек. Вирус, связанный с
рецептором на поверхности клетки, распознается сенсибилизированными
лимфоцитами, клетками-киллерами, что приводит к разрушению комплекса
антиген-рецептор с одновременным повреждением мембраны клетки. Этот
процесс сопровождается выходом вирусных частиц, которые
реплицируются в клетке, и высвобождением биологически активных
веществ (гистамин, серотонин и др.). В результате появления специфических
антител типа IgM и IgG происходит нейтрализация вируса путем
образования иммунных комплексов и их элиминации.
ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы болезни
• Подъем заболеваемости краснухой в регионе, случаи краснухи в
окружении больного.
• Характерная мелкопятнистая сыпь в первый день болезни, которая вначале
появляется на лице, за ушами, на волосистой части головы и в течение 10-12
ч распространяется на все тело.
• Слабая выраженность и кратковременность катаральных явлений и
интоксикации.
• Увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов.
• Характерные изменения в крови (лейкопения, лимфомоноцитоз,
плазматические клетки).
Диагностические признаки врожденной краснухи:
• задержка внутриутробного развития;
• пороки развития сердца - незаращение артериального протока, дефекты
межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола;
• поражение глаз - помутнение роговицы, катаракта, хориоретинит , микрофтальмия ;
• поражение центральной нервной системы - микроцефалия, умственная
отсталость;
• поражение органа слуха - глухота.
Критерии тяжести приобретенной краснухи:
• высота лихорадки (легкая форма - повышение температуры до 38,5 °С,
среднетяжелая форма - до 39,5 °С, тяжелая форма - выше 39,5 °С);
• наличие осложнений.
Осложнения:
• энцефалит;
• менингоэнцефалит;
• артрит;
• тромбоцитопеническая пурпура;
• осложнения, связанные с присоединением вторичной микрофлоры
(пневмония, отит, артрит, ангина).
Критерии выздоровления:
• исчезновение клинических симптомов;
• исчезновение из крови противокраснушных антител класса IgM указывает
на завершенность активной инфекции.
Необходимо учитывать, что у больных с врожденной краснухой вслед за
исчезновением антител класса IgM возможно повторное их обнаружение,
что практически всегда указывает на реактивацию краснушной инфекции;
такие больные должны быть повторно госпитализированы и пролечены
препаратами рекомбинантного интерферона или стимуляторами
интерфероногенеза (неовир*). Снятие с учета может быть осуществлено
после достижения стойкой ремиссии в течение 6-12 мес.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от кори, псевдотуберкулеза, энтеровирусной
экзантемы.
Лабораторные исследования
Общий анализ периферической крови, определение IgM и IgG к краснухе
методом ИФА, ПЦР.
Показания к госпитализации
Госпитализация осуществляется по клиническим, эпидемиологическим
показаниям: тяжелые формы болезни, присоединение осложнений; дети из
закры-
тых учреждений. Больные с неосложненной приобретенной краснухой
лечатся в домашних условиях. Лечение проводит врач общей практики,
консультирующийся с инфекционистом. В обязанности инфекциониста
входит уточнение диагноза, назначение рационального режима и лечения.
Больной подлежит изоляции до 4-го дня с момента появления высыпаний.
Дезинфекцию не проводят ввиду малой устойчивости вируса к воздействию
внешней среды. О каждом случае заболевания краснухой направляется
экстренное извещение в СЭС.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим
Лечебно-охранительный: постельный или полупостельный в остром
периоде. Специальная диета не показана.
Медикаментозное лечение
Больным с неосложненной краснухой показаны постельный режим в
течение всего периода клинических проявлений, антигистаминные
препараты, витамины. При выраженном катаральном синдроме симптоматические средства: закапывать в глаза 20% раствор сульфацила
натрия, в нос - 2% раствор протаргола*. При кашле назначают муколитики
(амброксол), отвары трав. Возникновение осложнений служит показанием к
госпитализации.
Мероприятия в отношении беременных, контактировавших с больными
краснухой, или заболевших.
• Краснуха у беременных может протекать в любой форме, но чаще стерто и
бессимптомно.
• Подтверждением диагноза при контакте с больным краснухой являются:
✧ появление специфических IgM в крови женщин;
✧ нарастание титров реакции торможения гемагглютинации в 4 раза и
более в динамике;
✧ сероконверсия - переход отрицательных показателей серологического
обследования в положительные при обследовании в динамике;
✧ высокие титры специфических IgM в ИФА.
• Краснуха, перенесенная в I триместре беременности, является показанием
к ее прерыванию.
• Во II и III триместрах беременности риск инфицирования плода и развития
грубых повреждений меньше.
Обнаружение специфических IgM в крови плода, полученной путем кордоцентеза, после 16-20 нед беременности является показателем
внутриутробного инфицирования. При согласии женщины в этой ситуации
возможно прерывание беременности.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика врожденной краснухи:
• вакцинация девочек в препубертатном периоде живой аттенуированной
вакциной;
• подготовка женщины к беременности с серологическим обследованием на
краснуху;
• если женщина серонегативна, то она вакцинируется. Дальнейшая
беременность планируется не ранее чем через 1,5 года после вакцинации.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Детские инфекционные болезни / Под общ. ред. В.В. Фомина. - Екатеринбург:
Уральская государственная медицинская академия, 2001. - С. 207-219.
Скарлатина
Одна из клинических форм стрептококковой инфекции, типичными
проявлениями которой являются мелкоточечная сыпь, ангина и
подчелюстной лимфаденит.
КОД ПО МКБ-10
• A38. Скарлатина.
✧ Исключено: стрептококковая ангина (J02.0).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Скарлатина распространена во всех странах мира. Заболеваемость
повсеместно довольно высокая, хотя отмечается тенденция к снижению. В
России показатели заболеваемости скарлатиной стабилизировались и
составляют в среднем 200-250 на 100 тыс. детей. Эпидемический процесс
при скарлатине характеризуется вол-нообразностью, периодическими
спадами и подъемами. Отчетливо выявляется сезонность - нарастание
заболеваемости в осенне-зимний период. Наибольшая заболеваемость
скарлатиной отмечается среди детей дошкольного и раннего школьного
возраста. Дети в возрасте до 1 года болеют скарлатиной редко. В нашей
стране, несмотря на высокую заболеваемость, более чем в 80% случаев
наблюдается легкая форма. Современная скарлатина характеризуется, как
правило, мягким течением и низкой летальностью. Тем не менее она
привлекает внимание не только высоким уровнем заболеваемости и не
всегда благоприятным течением, но и клинико-иммунологическими связями
с такими заболеваниями, как ревматизм , гломерулонефрит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация скарлатины представлена в табл. 16.15.
Таблица 16.15. Классификация скарлатины
Форма
Форма тяжести
Течение
Типичная
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Острое
Затяжное
Неосложненное
Атипичная
Экстрабуккальная
Гипертоксическая
Геморрагическая
Осложненное
Ранние осложнения - бактериальные
Поздние осложнения - аллергические
Экстрафарингеальная (экстрабуккальная) скарлатина. Входные
ворота - раневая, ожоговая, послеродовая, послеоперационная
поверхности. Тонзиллит и лимфаденит отсутствуют. Сыпь - по всему телу,
распространяется от ворот инфекции. Чаще встречается у взрослых.
В классификации скарлатины, предложенной А.Ф. Колтыпиным,
выделяют типичные формы с преобладанием местных симптомов, общих
симптомов, смешанные и атипичные формы: скарлатина без сыпи,
экстрабуккальная или экстра-фарингеальная скарлатина и гипертоксическая
и геморрагическая формы.
По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни.
Критерии тяжелой формы: менингоэнцефалитический (нейротоксикоз);
ранний симпатикопарез (токсико-инфекционный шок); геморрагический
синдром (ДВС-синдром). На тяжесть процесса указывает развитие
некротической ангины и аденофлегмоны.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез скарлатины представляет последовательное развитие трех стадий:
токсической, септической и аллергической (Колтыпин А.Ф., 1935).
Стрептококк
воздушно-капельным путем попадает в носоглотку и оседает в лимфоидной
ткани миндалин, формируя первичный очаг инфекции (ангина).
Образующийся токсин проникает в кровь (токсическая стадия), развивается
картина начального периода болезни (лихорадка, головная боль, общее
недомогание, снижение аппетита, рвота).
Эритрогенный токсин является коферментом перехода гистидина в
гистамин, который поражает эндотелий сосудов, результатом чего является
скарлатинозная сыпь. М-протеин стрептококка обеспечивает его
устойчивость к фагоцитозу, следствием чего является бактериемия
(септическая фаза). Аллергическая перестройка (третья патогенетическая
фаза) развивается под влиянием термостабильной фракции экзотоксина и
манифестирует, как правило, развитием аллергических осложнений, которые
являются результатом процессов элиминации иммунных комплексов
вследствие угнетения фагоцитоза под действием токсинов. Иммунные
комплексы могут фиксироваться на эндотелии сосудов и базальных
мембранах ряда органов: сердца, почек, суставов. При неосложненном
течении болезни образующиеся иммунные комплексы подвергаются
фагоцитозу и элиминируются, что лежит в основе санации макроорганизма
от возбудителя.
ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы болезни
• Острое начало заболевания - с фебрильной лихорадкой, рвотой, болью в
горле при глотании.
• Появление к концу 1-х или на 2-е сутки мелкоточечной сыпи на фоне
гиперемии, со сгущением в естественных складках и по боковым
поверхностям туловища (рис. 16.13, см. цв. вклейку).
• Бледный носогубный треугольник на фоне гиперемированных щек (рис.
16.14, см. цв. вклейку), явления тонзиллита (катарального, фолликулярного,
лакунарного, некротического) на фоне выраженной гиперемии в зеве,
доходящей до слизистой оболочки твердого нёба.
• Увеличение углочелюстных лимфатических узлов.
• Язык в остром периоде болезни обложен густым белым налетом, со 2-3-го
дня начинает очищаться от налета и становится красным с увеличенными
сосочками - «малиновый язык» (рис. 16.15, см. цв. вклейку).
• Со стороны сердечно-сосудистой системы - в первые дни болезни
тахикардия и повышение АД (симпатикус-фаза), а в конце 1-й недели брадикардия, расширение границ сердца, появление функционального
систолического шума, снижение АД (вагус-фаза).
• Стойкий белый дермографизм.
• Отрубевидное шелушение на туловище и пластинчатое на пальцах ладоней
и стоп в конце 1-й - начале 2-й недели.
Формы тяжести болезни
При легкой форме симптомы интоксикации практически отсутствуют,
самочувствие больных не страдает. Температура тела в пределах 37-38 °С, в
ряде случаев может оставаться нормальной. Длительность температурной
реакции 1-2 дня. Ангина катаральная. Симпатикус-фаза определяется
тахикардией, вагус-фаза клинически не определяется.
При среднетяжелой форме выражены симптомы интоксикации: вялость,
головная боль, снижение аппетита, рвота, нередко повторная. Температура
тела 38-39 °С держится в течение 4-5 дней. Ангина фолликулярная или
лакунарная. Может появиться геморрагический симптом в виде
петехиальной сыпи. Определяется четкая фазность инфекционного
процесса, в связи с чем можно найти характерные изменения на ЭКГ,
появляются изменения в мочевом осадке.
При тяжелой форме отмечается интоксикация: сознание спутанное,
возможны бред, судороги на фоне лихорадки (40 °С и выше). Наряду с
поражением ЦНС наблюдается угнетение вегетативных отделов в виде
развития симпатико-пареза. При этом определяется снижение
артериального давления, пульс слабого наполнения, сыпь носит
цианотичный характер. Наличие некротической ангины или развитие
гнойных осложнений типа аденофлегмоны свидетельствует о тяжести
болезни. В картине крови отмечают гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со
сдвигом до юных форм, значительное увеличение СОЭ. На ЭКГ регистрируют
выраженные изменения, которые нередко определяют как токсический
миокардит. Отмечают явления нефроза.
Осложнения скарлатины следующие.
• Первая группа - бактериальные осложнения (вторичные); в зависимости от
сроков появления различают ранние и поздние:
✧ гнойные лимфадениты;
✧ отиты;
✧ заглоточные абсцессы;
✧ синуситы;
✧ мастоидиты;
✧ синус-тромбоз;
✧ абсцесс головного мозга;
✧ медиастенит;
✧ флегмона желудка;
✧ сепсис и др.
• Вторая группа - имунопатологические:
✧ постстрептококковый гломерулонефрит (с возможным исходом в
нефросклероз);
✧ миокардит;
✧ васкулиты;
✧ эндокардит;
✧ фибриноиды интимы крупных сосудов с исходом в склероз.
Диагностика скарлатины основывается на данных эпидемиологического
анамнеза (контакт с больным со стрептококковой инфекцией, осеннезимний период, очаговость) и клинической картине, где наряду с
характерной триадой симптомов в острый период заболевания отмечаются
тахикардия, повышение артериального давления, сухость кожи, «белый»
дермографизм (симпатикус-фаза), «малиновый язык».
Критерии выздоровления
Исчезновение симптомов интоксикации, сыпи, тонзиллита, отсутствие
осложнений (гломерулонефрит, миокардит).
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от псевдотуберкулеза, стафилококковой
инфекции со скарлатиноподобным синдромом, энтеровирусной экзантемы,
аллергической сыпи.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, взятие мазка из зева на BL (для
дифференциальной диагностики с дифтерией). ЭКГ показано для контроля
развития осложнений.
Показания к госпитализации
Госпитализация больных осуществляется по клинико-эпидемиологическим
показаниям. Больных с легкой и среднетяжелой формами болезни лечат в
домашних условиях. Госпитализация обязательна при тяжелых, осложненных
формах скарлатины, детей раннего возраста, из закрытых детских
коллективов и при невоз-
можности изоляции больного. Больных следует госпитализировать в боксы
либо в отдельные палаты, заполнять их больными необходимо
одновременно.
Лечение больных на дому осуществляет врач, консультирующийся с
инфекционистом. В очаге (в случае амбулаторного лечения) проводят
текущую и заключительную дезинфекцию силами родителей при
консультации участкового врача или эпидемиолога. На каждый случай
заболевания скарлатиной направляется экстренное извещение в СЭС. Сроки
стационарного лечения 7-10 дней.
Заболевших скарлатиной изолируют на 10 дней от начала заболевания, в
детское учреждение переболевших разрешается направлять через 22 дня от
начала заболевания после отрицательных результатов посева слизи из зева
и носа на β-гемолитический стрептококк группы А, контрольного анализа
мочи и ЭКГ. Взрослых реконвалесцентов после клиникобактериологического выздоровления переводят на 12 дней на работу, не
связанную с детьми, хирургическими больными, роженицами и
родильницами.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим
Режим постельный на 6-7 дней с последующим расширением. Диета в
острый период - стол № 2, в период реконвалесценции - № 15, обильное
витаминизированное питье (соки, морсы), фрукты.
Медикаментозная терапия
При лечении в домашних условиях удобно использовать феноксиметилпенициллин, амоксициллин. В условиях стационара целесообразно применять
пенициллин внутримышечно. При непереносимости препаратов
пенициллина можно использовать комбинированные препараты,
содержащие ингибиторы β-лактамаз (амоксиклав*), макролиды
(кларитромицин, азитромицин), цефало-спорины (цефалексин, цефуроксим,
цефтибутен). Можно проводить ступенчатую терапию - пенициллины в
течение 3-4 сут, в дальнейшем однократно ввести один из дюрантных
препаратов бензилпенициллина: бициллин-3*, бициллин-5*, ретарпен*.
Из других средств: орошение горла раствором фурациллина, отварами
антисептических трав; аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную
диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных
коллективах.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Детские инфекционные болезни / Под общ. ред. В.В. Фомина. - Екатеринбург:
Уральская государственная медицинская академия, 2001. - С. 336-355.
Ветряная оспа
Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом герпеса III типа,
характеризующееся доброкачественным течением, умеренной общей
интоксикацией, лихорадкой и макуловезикулезной сыпью на коже и
слизистых оболочках.
КОДЫ ПО МКБ-10
• B01. Ветряная оспа [varicella].
✧ B01.1 + Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*).
✧ B01.2 + Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана