Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Джес
3 мг дроспиренона, 20 мкг ЭЭ
Белара*
2 мг хлормадинона, 30 мкг ЭЭ
Трехфазные
Триквилар*,три-регол*
6 драже: 50 мкг левоноргестрела, 30 мкг ЭЭ
5 драже: 75 мкг левоноргестрела, 40 мкг ЭЭ
10 драже: 12 мкг левоноргестрела, 30 мкг ЭЭ
Тризистон*
6 драже: 50 мкг левоноргестрела, 30 мкг ЭЭ
6 драже: 75 мкг левоноргестрела, 40 мкг ЭЭ
9 драже: 125 мкг левоноргестрела, 30 мкг ЭЭ
Три-мерси*
7 драже: 50 мкг дезогестрела, 35 мкг ЭЭ
7 драже: 100 мкг дезогестрела, 40 мкг ЭЭ
7 драже: 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЭЭ
Комбинированная внутривлагалищная рилизинг-система НоваРинг* комбинированный микродозированный контрацептив, представляет собой
гибкое прозрачное кольцо из низкоаллергенного материала диаметром 54
мм, толщиной в сечении 4 мм, из которого по биологическому градиенту
путем диффузии гор-
моны ежедневно через слизистую оболочку влагалища попадают в кровь.
Каждое кольцо предназначено для использования в течение одного
менструального цикла, включающего 3 нед его применения и 1 нед
перерыва. Кольцо вводится во влагалище самой женщиной (или
первоначально - ВОП, а затем - самостоятельно) в любой из первых 5 сут
цикла, используется в течение 21 сут, а затем удаляется на 7-е сутки, в
течение которых наступает менструальноподобная реакция. На 8-е сутки
цикла вводится новое кольцо.
Трансдермальная контрацептивная рилизинг-система Евра* - микродозированный комбинированный контрацептив в виде тонкого пластыря
размером 4,5x4,5 см, который наклеивают на кожу живота, ягодиц, верхней
части руки или торса (за исключением области молочных желез). Гормоны
проникают в кровь трансдермально непрерывно в течение суток.
Адгезивные свойства пластыря хорошие, однако он может быть менее
эффективен у женщин, страдающих ожирением. Пластырь используют в
течение 1 нед (7 сут), а затем его меняют в тот же день недели. За один
менструальный цикл используют три пластыря. В дальнейшем делают
перерыв на 7 дней, в течение которого наступает менстру-альноподобная
реакция.
Контрацептивный эффект обеспечивается преимущественно гестагенным
компонентом. Входящие в состав КК гестагены имеют разные свойства и
определяют характеристику препарата: индивидуальную переносимость,
частоту развития побочных реакций, особенности влияния на метаболизм и
неконтрацептивные эффекты. Антиандрогенный и
антиминералокортикоидный эффекты гестагенов являются благоприятными,
а их андрогенное действие нежелательным (табл. 15.9).
Таблица 15.9. Фармакологические эффекты некоторых гестагенов
Гестаген
Эффект
Гестагенный
Андрогенный
Антиандрогенный
Антиминералокортикоидный
Натуральный прогестерон
+ - +/- + Ципротерон
+ - +++ - Норэтистерон
+ + - - Левоноргестрел
+ + - - Дезогестрел
+
(+) - -
Гестоден
+
(+) - (+)
Норгестимат
+
(+) - -
Дроспиренон
+ - +
++
Хлормадинон
+ - + - Диеногест
+ - ++
-
Примечание. «+» - наличие эффекта, «-» - отсутствие эффекта, « (+)» -
эффект сомнителен.
Андрогенный эффект обусловлен взаимодействием гестагена с рецепторами
к андрогенам, что повышает уровень последних и проявляется
андрогензависи-мыми симптомами (акне, себореей), изменением липидного
спектра (в сторону преобладания липопротеинов низкой плотности и
липопротеинов очень низкой плотности), ухудшением толерантности к
углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.
В состав контрацептивов входят гестаге-ны только с минимальной
андрогенностью, неблагоприятные свойства которых не имеют
клинического значения.
Антиандрогенный эффект проявляется в уменьшении акне, себореи и
гирсутиз-ма. КК с антиандрогенными гестагенами применяют не только для
контрацепции, но и для лечения гиперандрогении у женщин. Выраженность
антиандрогенного эффекта условно определена следующим образом:
ципротерон (диане-35*) - 100%, диеногест (жанин*) - 40%, дроспиренон
(ярина*) - 30%, хлормадинон (белара*) - 15%.
Антиминералокортикоидная активность дроспиренона определяет, что
содержащий его препарат ярина препятствует задержке натрия и воды и
может способствовать коррекции отеков, вызванных предменструальным
синдромом, и приводить к уменьшению массы тела.
Неконтрацептивные эффекты
• Лечебные эффекты - уменьшение или устранение патологических
симптомов:
✧ регуляция менструального цикла (собственный механизм менструального
цикла подавлен, а цикличность менструальных кровотечений навязана
ритмом введения экзогенных гормонов);
✧ устранение или уменьшение боли во время менструации (уменьшается
выработка простагландинов в базальном слое эндометрия и снижается
сократительная активность матки);
✧ уменьшение объема менструальной кровопотери в результате
уменьшения толщины эндометрия и недоразвития сосудов эндометрия (у
80% женщин, использующих КК, уменьшается тяжесть дисфункциональных
маточных кровотечений и улучшается качество жизни);
✧ устранение овуляторной боли (из-за подавления овуляции и отсутствия
разрыва фолликула);
✧ улучшение состояния кожи - устранение акне, повышенной секреции
сальных желез (блокада синтеза стероидов в яичниках, в том числе и
андроге-нов; существуют гестагены с антиандрогенным действием:
ципротерон, диеногест, хлормадинон и дроспиренон; см. табл. 15.8 и 15.9);
✧ уменьшение активности хронических воспалительных заболеваний
органов малого таза (результат подавления фолликулогенеза в яичниках и
уменьшения образования медиаторов воспаления - простагландинов,
интерлейкинов).
• Защитные эффекты: благодаря подавлению овуляции и отсутствию
пиковых концентраций эстрогенов в крови женщины снижается риск
развития следующих заболеваний:
✧ воспалительных заболеваний органов малого таза (уплотнение шеечной
слизи препятствует проникновению инфекции, а из-за снижения объема
менструальной крови и истончения эндометрия отсутствует среда для роста
бактерий);
✧ рака яичников (снижение риска на 50%) и рака эндометрия
(относительный риск у пользователей КК - 0,6): эффект сохраняется в течение
15 лет и более после отмены контрацептивов;
✧ железодефицитной анемии (благодаря уменьшению менструальной
кровопотери);
✧ внематочной беременности (нормализация гормонального баланса и
перистальтики маточных труб);
✧ доброкачественных заболеваний молочной железы;
✧ функциональных кист яичников.
Влияние современных КК на метаболизм у здоровых женщин не имеет
клинического значения. В то же время следует помнить о метаболическом
эффекте аналогов женских половых гормонов. Подобно естественному
прогестерону синтетические гестагены могут оказывать неблагоприятное
влияние на обмен углеводов (повышение инсулинрезистентности,
ухудшение толерантности к глюкозе*). При уже имеющихся нарушениях
углеводного обмена (не исключающих использования гормональной
контрацепции) возможно применение КК с гестоде-ном, который не
вызывает изменения течения сахарного диабета. ЭЭ уменьшает индекс
атерогенности благодаря повышению липопротеинов высокой плотности и
снижению липопротеинов низкой плотности, но увеличивает уровень
триглицеридов, что может способствовать увеличению массы тела при
приеме КК. Положительный эффект ЭЭ может нивелироваться гестагенами с
андрогенными свойствами. Влияние на коагуляцию зависит от дозы ЭЭ, роль
гестагенов пока обсуждается. КК увеличивают активность прокоагулянтов,
активность антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижается.
Возникающее усиление коагуляции компенсируется усиленным
фибринолизом. Эти изменения в большинстве случаев не имеют
клинического значения для здоровых женщин, но при наличии факторов
риска тромбозов влияние КК на гемостаз может быть существенным.
Риск патологических изменений на фоне приема
комбинированных контрацептивов
• Венозная тромбоэмболия:
✧ риск тромбоза глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии легочной
артерии значительно увеличивается, если женщина курит, после 35 лет и
при наличии наследственной патологии в системе гемостаза (генетических
форм тромбофилий или антифосфолипидного синдрома). Для здоровых
женщин риск этих осложнений при приеме КК с дозой ЭЭ 20-35 мкг/сут
очень мал. Абсолютный риск смерти от тромбоэмболии легочной артерии
составляет 0,4 на 100 тыс. пользователей КК в год. Частота ТГВ и
тромбоэмболии легочной артерии при приеме КК ниже, чем при
беременности. Наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов
(курение, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипер-тензия) является
относительным противопоказанием, а сочетание этих факторов исключает
применение КК.
• Инфаркт миокарда:
✧ у курящих женщин старше 35 лет, принимающих КК, риск повышен в 20
раз по сравнению с пациентками, не использующими КК. Абсолютный риск
у курящих женщин в возрасте до 35 лет незначителен, поэтому курение в
данной возрастной группе не является абсолютным противопоказанием, но
учитывается при назначении КК.
• Ишемический инсульт:
✧ при наличии неконтролируемой гипертензии риск повышается в 10 раз,
однако он значительно ниже при хорошем контроле артериального
давления до начала использования КК.
• Ухудшение течения мигрени:
✧ относительный риск инсульта у женщин с мигренозной головной болью,
использующих КК, повышен в 2,8 раза. Пациенткам, имеющим мигрень с
фокальными симптомами, КК противопоказаны.
• Гипертензия:
✧ относительный риск гипертензии составляет 1,8 у пользователей КК,
прекращение использования гормональной контрацепции приводит к
снижению риска до исходного уровня.
• Рак молочной железы (РМЖ):
✧ при длительном (более 10 лет) использовании КК риск развития РМЖ
несколько выше, чем в популяции, однако через 10 лет после отмены КК
риск соответствует таковому у женщин, никогда не применявших КК. При
РМЖ на фоне приема КК степень развития опухоли не выше, чем у других
больных, результаты лечения лучше. Остается неясным значение
фармакологического влияния КК на развитие РМЖ или регулярного
наблюдения пользователей гормональной контрацепции.
• Рак шейки матки:
✧ прием КК в течение 5 лет и более может ускорять развитие рака шейки
матки на фоне папиллома-вирусной инфекции, однако заболеваемость
раком шейки матки на фоне приема КК остается незначительной. Для свое-
временного обнаружения изменений в шейке матки требуется регулярный
скрининг с онкоцитологическим исследованием.
Безопасность
КК не приводят к потере фертильности, возникновению врожденных
дефектов или многоплодию. Эффекта кумулирования в организме не
выявлено, поэтому перерывов в приеме препаратов не требуется. При
развитии беременности на фоне приема КК ее течение не изменяется,
вредного воздействия на плод не наблюдается. Случайный прием КК на
ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для
аборта, но при первом подозрении на беременность женщина сразу должна
прекратить прием КК.
Обратимость
После прекращения приема КК фертильность быстро восстанавливается,
более 85-90% женщин способны забеременеть в течение 1 года.
Правила назначения комбинированных контрацептивов
КК подбирают индивидуально с учетом предпочтений женщины,
особенностей ее соматического и гинекологического статуса,
индивидуального и семейного анамнеза по следующей схеме:
• опрос, оценка статуса, определение категории приемлемости метода (см.
далее) и решение вопроса о необходимости консультации специалиста;
• выбор конкретного препарата с учетом его свойств и лечебных эффектов.
Консультирование женщины с предоставлением информации о методе
комбинированной контрацепции;
• наблюдение за женщиной в течение 3-4 мес с оценкой переносимости
препарата и по необходимости направление на дополнительное
обследование или консультацию акушера-гинеколога;
• дальнейшее наблюдение за женщиной во время приема КК.
Опрос
Опрос направлен на выявление семейным врачом у пациентки
беременности, а также возможных факторов риска. Он включает следующие
разделы:
• характер менструального цикла и гинекологический анамнез (дата
последней менструации, регулярность цикла, предшествующие
беременности и их течение, аборты);
• предшествующее использование гормональных контрацептивов;
• индивидуальный анамнез (возраст, артериальное давление, индекс массы
тела, курение, прием противосудорожных или противотуберкулезных
средств, заболевания печени, желчевыводящих путей и сосудов, мигрень,
сахарный диабет, РМЖ, рак шейки матки; планируемые оперативные
вмешательства);
• семейный анамнез (сосудистые заболевания и РМЖ у родственников,
развившиеся до 40 лет).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ только по показаниям проводятся
следующие методы обследования:
• обследование молочных желез;
• гинекологическое обследование;
• мазок с шейки матки на онкоцитологию;
• стандартные биохимические тесты;
• оценка гемостаза;
• гормональный фон;
• обследование на ИППП.
При назначении гормональной контрацепции в соответствии с
существующими законодательными актами Минздрава Российской
Федерации проводятся следующие мероприятия:
• общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения,
пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез (проводит ВОП);
• гинекологическое исследование и цитологический мазок с шейки матки
(выполняет ВОП), при необходимости - кольпоскопия (направление к
специалисту);
• УЗИ органов малого таза (направляет ВОП);
• коагулограмма (ПТИ, время свертывания крови, тромбоциты).
По показаниям в зависимости от данных физикального обследования ВОП
направляет пациентку на маммографию, биохимическое исследование
крови (общий белок, билирубин, печеночные трансаминазы, мочевина),
консультацию акушера-гинеколога для решения вопроса о необходимости
оценки гормонального статуса.
Выделяют четыре категории приемлемости метода комбинированной
контрацепции.
• Категория 1 - нет ограничений для использования метода контрацепции:
✧
возраст от менархе до 40 лет;
✧
нерожавшие / многорожавшие;
✧
послеродовой период у некормящих женщин более 21 дня;
✧
состояние после аборта;
✧
операции на органах малого таза и/или эктопическая беременность в
анамнезе;
✧
варикозная болезнь;
✧
эндометриоз;
✧
доброкачественные опухоли яичника;
✧
миома матки;
✧
доброкачественные заболевания молочных желез;
✧
заболевания щитовидной железы.
• Категория 2 - преимущества использования метода в целом превышают
теоретический или практический риск (в целом метод применим):
✧ возраст старше 40 лет;
✧
курение в возрасте до 35 лет;
• период более 6 мес после родов у кормящих женщин;
• гипертензия во время беременности в анамнезе при нормальном АД в
настоящее время;
• неосложненные болезни клапанов сердца;
• сахарный диабет без сосудистых нарушений;
• холестаз в анамнезе, связанный с беременностью;
• хирургическое вмешательство без продолжительной иммобилизации;
• поверхностный тромбофлебит.
• Категория 3 - теоретический или практический риск в целом преобладает
над преимуществами использования метода (относительные
противопоказания):
✧ гипертензия средней тяжести (АД более 140-159/90-99 мм рт.ст.);
✧
хронические заболевания печени (кроме тяжелой формы цирроза);
✧
заболевания желчного пузыря манифестные;
✧
диагностированная гиперлипидемия;
✧
послеродовой период без лактации до 21 дня;
✧
индекс массы тела более 39;
✧
мигрень без фокальных симптомов;
✧
холестаз, связанный с использованием КК в прошлом.
• Категория 4 - недопустимый риск для здоровья, использование метода не
разрешается (абсолютные противопоказания):
✧
беременность;
✧ кормление грудью;
✧ курение, если женщина старше 35 лет;
✧ тромбоэмболия (в анамнезе или имеющаяся в настоящее время);
✧ цереброваскулярные нарушения или ишемическая болезнь сердца;
✧ осложненные заболевания клапанного аппарата сердца;
✧ мигрень с фокальными симптомами;
✧ злокачественные новообразования молочной железы;
✧ опухоль печени (доброкачественная или злокачественная);
✧ острый гепатит; тяжелая форма цирроза;
✧ диабет с сосудистыми нарушениями, включая гипертензию,
длительностью более 20 лет;
✧ средняя или тяжелая форма гипертензии (АД более 160/100 мм рт.ст.);
✧ гипертензия с сосудистыми нарушениями;
✧ большой объем оперативного вмешательства, длительная
иммобилизация.
Решение о назначении КК при состояниях, относящихся к категориям 1 и 2,
может принимать ВОП. При наличии любого из состояний, относящихся к
категории 3, семейному врачу следует проинформировать пациентку в
отношении потенциального риска приема КК и порекомендовать ей
использовать альтернативные методы контрацепции. Выбор в пользу КК
может быть сделан только опытным гинекологом в ситуации, когда
недоступны другие методы контрацепции или они неприемлемы для
пациентки. В последнем случае чрезвычайно важно, чтобы женщина
находилась под постоянным наблюдением специалиста.
Выбор препарата
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, препаратом первого выбора должен
быть КК с содержанием ЭЭ не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным
гестагеном.
При выборе конкретного препарата (см. табл. 15.8) ВОП следует учитывать
особенности состояния здоровья женщины. Рекомендации зависят от
клинической ситуации.
При гиперандрогении (акне, гирсутизм) предпочтителен КК с антиандрогенным гестагеном.
Если пациентка курит и ее возраст менее 35 лет, рекомендуется микродозированный КК. Курящим женщинам старше 35 лет комбинированные
препараты противопоказаны, но возможно применение контрацептивов,
содержащих только гестагены.
Если предыдущие приемы КК сопровождались увеличением массы тела изза задержки жидкости в организме и мастодинией, оптимален препарат,
содержащий дроспиренон.
Если женщина принимает препараты, влияющие на метаболизм КК
(противо-судорожные, противотуберкулезные средства), то при их
назначении на короткое время лучше одновременно использовать
барьерный метод контрацепции, а при длительном лечении целесообразно
выбрать негормональные контрацептивы (ВМС, хирургическую
стерилизацию и др.).
Правила приема комбинированных оральных контрацептивов
Прием КОК начинают в один из первых 5 дней менструации или сразу после
аборта либо через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью. Если
принимать КК начинают позже, чем на 5-й день цикла, то в течение первых
7 дней дополнительно используют барьерный метод контрацепции.
Таблетированный препарат принимают ежедневно по одному драже в одно
и то же время суток в течение 21 дня, затем делают 7-дневный перерыв, во
время которого наступает менструальноподобная реакция (кровотечение
отмены). Следующую упаковку
начинают после 7-дневного перерыва (перерыв не должен превышать 7
дней!). Для удобства некоторые препараты имеют в упаковке не 21, а 28
драже: последние 7 таблеток не содержат гормонов и окрашены в другой
цвет. В этом случае препарат принимается без перерыва.
Правила приема при забытых и пропущенных таблетках врач обсуждает с
каждой женщиной, начинающей прием КОК.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана