Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Контроль симптомов в динамике с помощью дневника с оценкой
эффективности предпринимаемых коррекцион-ных мероприятий
способствует лучшему пониманию механизмов возникновения симптомов и
выбору последующей стратегии их купирования. При наличии большого
числа симптомов следует совместно с пациенткой выделить несколько
наиболее важных, с ее точки зрения, проявлений, на коррекцию которых
будет направлен максимум усилий. При легкой степени тяжести эффект
достигают преимущественно за счет немедикаментозных мероприятий, а
лекарственную терапию назначают по потребности. У пациенток с тяжелой
степенью ПМС для достижения целей лечения необходим комплексный
подход с назначением лекарственных препаратов на фоне коррекции
образа жизни и поведенческой терапии.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозные методы коррекции включают образовательные
программы, психологическую поддержку пациентки и членов ее семьи,
рекомендации по режиму труда и отдыха, гигиене сна, лечебной
физкультуре и диете. Существуют немногочисленные данные об
эффективности коррекции симптомов ПМС с помощью различных техник
релаксации, фототерапии, акупунктуры и массажа.
Всем женщинам вне зависимости от тяжести ПМС следует рассказать о
необходимости изменения образа жизни, который состоит в соблюдении
диеты, адекватной физической нагрузке, освоении способов управления
стрессом.
Диетические рекомендации сводятся к увеличению количества
продуктов, содержащих кальций и витамин D, а также овощей и фруктов.
Кроме того, предлагают сократить употребление поваренной соли,
животных жиров и продуктов, содержащих кофеин, и исключить прием
алкоголя. Содержание кальция в рационе должно быть не менее 1500 мг,
витамина D - 400 МЕ. Если обеспечить требуемое количество кальция
продуктами питания невозможно, следует назначить препараты кальция и
витамина D. Дополнительное количество в суточном рационе в течение
последней недели менструального цикла сложных углеводов позволяет
улучшить состояние за счет повышения уровня серотонина. При наличии
симптомов, связанных с задержкой жидкости в организме, следует обратить
внимание на питьевой режим во II фазе цикла.
Лечебная физкультура включает аэробные нагрузки, плавание, занятия
йогой и позволяет улучшить как эмоциональное, так и соматическое
состояние пациентки. Эффективны регулярные занятия продолжительностью
не менее 30 мин как минимум 5 раз в неделю.
Психологическая поддержка может быть разнообразной: начиная с
простой беседы и заканчивая психотерапевтическими воздействиями, в
частности когнитивно-поведенческой терапией. Сочетание психотерапии с
назначением психотропных препаратов дает более быстрый и выраженный
эффект.
Витамины и минералы. В крупных плацебо-контролируемых
исследованиях доказан положительный эффект от дополнительного
назначения с учетом рациона женщины препаратов кальция (1200 мг в
сутки), солей магния, а также витамина В6 (5-20 мг в сутки). Препараты
магния обеспечивают уменьшение выраженности эмоциональных
расстройств, задержки жидкости и болевых ощущений, ассоциированных с
ПМС за счет снижения уровня простагландина F2α.Витамин В6 позволяет
купировать нагрубание молочных желез и депрессию, однако данные о его
эффективности в отношении этих проявлений ПМС противоречивы.
Целесообразно сочетанное назначение магния и витамина В6 благодаря
взаимному потенцированию эффекта.
Растительные препараты и гомеопатические средства. Монаший
перец (Vitex agnuscastus) позволяет уменьшить уровень эстрогенов путем
супрессии фолликулостимулирующего гормона, а также снизить
концентрацию пролактина, являясь агонистом допамина. Существуют
доказательства эффективности данного растительного средства.
Разрешенные в РФ гомеопатические средства, содержащие Vitex
agnuscastus, - мастодинон и циклодинон представлены в виде таблеток и
капель для приема внутрь.
Использование экстракта листьев гинкго двулопастного (Ginkgo biloba) в
дозе 80 мг 2 раза в день во II фазу менструального цикла
продемонстрировало уменьшение симптомов ПМС. Существуют следующие
лекарственные формы: капсулы, настойка, раствор для приема внутрь,
таблетки, покрытые оболочкой.
Зверобоя продырявленного травы экстракт (Hypericum perforatum) по 300 мг
3 раза в сутки оказывает положительное воздействие на
психоэмоциональный профиль и уменьшает проявления депрессии, однако
хорошего качества исследований по оценке его эффективности и
безопасности в литературе не представлено.
Медикаментозное лечение
Длительность лекарственной терапии в целом определяется индивидуально
и зависит от успешности купирования основных симптомов ПМС (ПДР),
однако назначение препаратов менее чем на 3 менструальных цикла
нецелесообразно, поскольку не дает возможности оценить их
эффективность у данной пациентки.
Гормональные средства
Комбинированные гормональные контрацептивы способствуют
купированию части симптомов ПМС благодаря подавлению овуляции.
Гормональную контрацепцию может назначать врач общей практики. При
этом к препаратам выбора относят средства, в состав которых в качестве
гестагена входит дроспиренон, обладающий антиандрогенным и
антиминералокортикоидным действием. Такое лечение особенно показано
пациенткам с симптомами ПМС (ПДР), нуждающимся в контрацепции и не
имеющим противопоказаний для использования гормонов. Использование
комбинированных контрацептивов позволяет уменьшить эмоциональные и
соматические проявления ПМС и ПДР, однако следует помнить о
необходимости динамического наблюдения за женщинами, применяющими
данные средства, а также возможных побочных эффектах (тошнота, головная
боль, изменения менструального цикла и нерегулярные кровянистые
выделения).
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (гозерелин, бусерелин)
назначают только акушеры-гинекологи при тяжелых формах ПМС и ПДР. Эти
препараты эффективно купируют как психоэмоциональные, так и
соматические симптомы вследствие угнетения синтеза гипофизарных
гонадотропинов и подавления овуляции, что обеспечивает существенное
снижение уровня половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). Побочные
эффекты и стоимость ограничивают их использование. Врач общей практики
контролирует прием назначенных специалистом препаратов, отслеживая
переносимость и развитие побочных эффектов. Снижение уровня
эстрогенов под влиянием агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов
может привести к атрофическому вагиниту, изменению слизистой
мочевыводя-щих путей и уменьшению содержания коллагена в коже.
Использование данных препаратов дольше 6 мес может значительно
увеличить риск развития остеопо-роза. При необходимости лечения
препаратами данной группы в течение более 6 мес следует направить
пациентку к специалисту для рассмотрения возможности присоединения
препаратов эстрогена и/или прогестерона с целью минимизации побочных
эффектов. Однако добавление к терапии половых гормонов часто
сопровождается возобновлением симптомов ПМС.
Антигонадотропные средства. Даназол - препарат, снижающий уровень
гона-дотропина, благодаря чему эффективно купирует эмоциональные
расстройства, выраженное нагрубание молочных желез и масталгию.
Длительная непрерывная терапия даназолом может также уменьшить
другие симптомы ПМС, однако лечение этим препаратом ограничено
побочными эффектами типа маскулинизации (уменьшение размера
молочных желез, понижение тембра голоса, увеличение массы тела) и
неблагоприятного влияния на функцию печени, а также на липидный
профиль сыворотки крови. Кроме того, имеются доказательства его
тератогенного действия. Даназол не относят к препаратам выбора при
лечении ПМС, его назначают только акушеры-гинекологи с последующим
наблюдением врачом общей практики.
Препараты эстрогенов и прогестерона не продемонстрировали
эффективного влияния на симптомы ПМС и ПДР. Их назначает специалист в
соответствии с имеющейся сопутствующей гинекологической патологией
(гиперплазия эндометрия, гипоплазия матки, недостаточность лютеиновой
фазы и др.), а также при необходимости коррекции неблагоприятных
эффектов агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов.
Психотропные лекарственные средства
Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС) являются наиболее эффективными лекарственными средствами:
флуок-
сетин (20-40 мг в сутки), сертралин (50 мг в сутки). В крупных
рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована
высокая эффективность СИОЗС для купирования как психоэмоциональных,
так и соматических симптомов ПМС и ПДР за счет увеличения концентрации
серотонина. Периодический прием СИОЗС во II фазу менструального цикла
возможен, но менее эффективен по сравнению с непрерывным режимом
лечения. Значимых различий по эффективности между различными
препаратами данной группы не выявлено.
Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин, могут быть
использованы при инсомнии, однако СИОЗС показали большую
эффективность
при ПМС.
Анксиолитики. В случае доказанного тревожного расстройства психиатром
могут быть назначены противотревожные средства. Такие
быстродействующие препараты из группы бензодиазепинов, как
алпразолам, клоназепам и лоразепам, могут быть использованы как
«терапия по потребности» в течение лютеиновой (II) фазы менструального
цикла. Однако токсичность анксиолитиков и вероятность развития
зависимости требуют осторожности и взвешенного подхода при их
назначении. При выраженных психических нарушениях, связанных с ПМС,
была также показана эффективность агониста серотонина буспирона.
Симптоматические средства используют в средних терапевтических
дозах при необходимости; они эффективны только в отношении некоторых
соматических симптомов и не оказывают влияние на психоэмоциональные
проявления ПМС.
Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак,
напроксен) ипарацетамол имеют особое значение для купирования
головной боли при цефалгической форме ПМС, а также эффективны при
дисменорее, артралгиях и миалгиях.
Диуретики, в частности спиронолактон, применяют для купирования таких
симптомов, как нагрубание молочных желез и метеоризм, однако анализ
исследований показал противоречивые данные их эффективности.
Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин) могут
быть использованы во II фазу менструального цикла в случае крайне
выраженного дискомфорта со стороны молочных желез. Обязательное
участие специалиста при назначении бромокриптина определяется
необходимостью контроля уровня пролактина до начала лечения и во время
приема препарата.
Таким образом, разнообразие симптомов ПМС и их влияние на социальное
функционирование женщины, а также необходимость комплексного
подхода при наличии большого числа немедикаментозных и лекарственных
методов лечения определяют координирующую роль врача общей
практики при диагностике и дальнейшем ведении данной категории
пациенток. При этом правильный выбор тактики лечения и формирование
доверительных отношений уже при первичном контакте с женщиной
определяют успех коррекционных мероприятий в целом.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Number 15, April 2000. Premenstrual syndrome // Obstet.
Gynecol. - 2000. - N. 95. - P. 1-9.
Bertone-Johnson E.R., Hankinson S.E., Bendich A. et al. Calcium and vitamin D
intake and risk of incident premenstrual syndrome // Arch. Intern. Med. - 2005. Vol. 165. - N. 11. -
P. 1246-1252.
Bertone-Johnson E.R., Hankinson S.E., Johnson S.R., Manson J.E. Cigarette
smoking and the development of premenstrual syndrome // Am. J. Epidemiol. -
2008. - Vol. 168. - N. 8. - P. 938-945.
Daugherty J.E. Treatment strategies for premenstrual syndrome // Am. Fam.
Physician. -
1998. - N. 58. - P. 183-192, 197-198.
Dickerson L.M., Mazyck P.J., Hunter M.H. Premenstrual syndrome // Am. Fam.
Physician. - 2003. - Vol. 67. - N. 8. - Р. 1743-1752.
Johnson S. Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and
beyond: A clinical primer for practitioners // Obstet. Gynecol. - 2004. - N. 104. - P.
845-859.
Lopez L.M., Kaptein A.A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing
drospirenone for premenstrual syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009.
- N. 2. - CD 006586.
Moline M.L., Zendell S.M. Evaluating and managing premenstrual syndrome //
Medscape
Womens Health. - 2000. - N. 5. - P. 1-16.
Pearlstein Т., Steiner М. Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and
treatment
update // J. Psychiatry Neurosci. - 2008. - Vol. 33. - N. 4. - P. 291-301.
Pearlstein T., Yonkers K.A., Fayyad R., Gillespie J.A. Pretreatment pattern of
symptom expression in premenstrual dysphoric disorder // J. Affect. Disord. -
2005. - Vol. 85. - N. 3. -
P. 275-282.
Rapkin A.J., Winer S.A. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric
disorder: quality of life and burden of illness // Expert Rev. Pharmacoecon.
Outcomes Res. - 2009. - Vol. 9. -
N. 2. - P. 157-170.
Shah N.R., Jones J.B., Aperi J. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for
premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: A meta-analysis //
Obstet. Gynecol. - 2008. -
Vol. 111. - N. 5. - P. 1175-1182.
Steiner M., Born L. Diagnosis and treatment of premenstrual dysphoric disorder:
an update //
Int. Clin. Psychopharmacol. - 2000. - N. 15. - Suppl. 3. - P. 5-17.
Steiner M., Pearlstein T., Cohen L.S. et al. Expert guidelines for the treatment of
severe PMS, PMDD, and comorbidities: the role of SSRIs // J. Womens Health
(Larchmt). - 2006. - N. 5. -
P. 57-69.
Wyatt K.M., Dimmock P.W., Jones P. et al. Efficacy of progesterone and
progestogens in management of premenstrual syndrome: Systematic review //
BMJ. - 2001. - N. 323. -
P. 776-780.
Wyatt K.M., Dimmock P.W., O'Brien P.M. Premenstrual syndrome // Clinical
Evidence / S. Barton, ed. - 4th issue. - London: BMJ Publishing Group, 2000. - P.
1121-1133.
Wyatt K.M., Dimmock P.W., O'Brien P.M. Selective serotonin reuptake inhibitors
for premenstrual syndrome // Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility
Group, Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2002.
- http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001396.html.
Yonkers K.A., O'Brien P.M., Eriksson E. Premenstrual syndrome // Lancet. - 2008. -
Vol. 371. - N. 9619. - P. 1200-1210.
15.4. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД И МЕНОПАУЗА
Климактерический период (климакс, климактерий) - физиологический
период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных
изменений организма доминируют инволюционные процессы в
репродуктивной системе.
Климактерический синдром (КС) - патологическое состояние, возникающее
у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими
расстройствами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Менопауза наступает в возрасте в среднем около 50 лет. Ранней менопаузой
называют прекращение менструации в 40-44 года. Преждевременная
менопауза - прекращение менструации в 37-39 лет. У 60-80% женщин в
периили постменопаузе возникает КС.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В климактерическом периоде выделяют следующие фазы: • менопаузальный
переход - период от появления первых менопаузальных симптомов до
последней самостоятельной менструации; ранее называли эту
фазу пременопаузой (однако в настоящее время пременопаузой принято
называть период от первой до последней самостоятельной менструации);
• менопауза - последняя самостоятельная менструация, обусловленная
функцией яичников (дата устанавливается ретроспективно, а именно после
12 мес отсутствия менструации);
• постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет;
• перименопауза - период, объединяющий фазу менопаузального перехода
до менопаузы плюс один год.
Временны е параметры фаз климактерического периода в некоторой
степени условны и индивидуальны, однако они отражают
морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной
системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В течение репродуктивного периода, длящегося 30-35 лет, организм
женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных
концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие
на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают
репродуктивные и нерепродуктивные органы-мишени для половых
гормонов.
• Репродуктивные органы-мишени:
✧ половой тракт;
✧ гипоталамус и гипофиз;
✧ молочные железы.
• Нерепродуктивные органы-мишени:
✧ головной мозг;
✧ сердечно-сосудистая система;
✧ костно-мышечная система;
✧ мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;
✧ кожа и волосы;
✧ толстая кишка;
✧ печень, участвующая в метаболизме липидов, регуляции синтеза
глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), конъюгации
метаболитов эстрогенов и андрогенов.
Климактерический период характеризуется постепенным снижением и
выключением функции яичников (в первые 2-3 года постменопаузы в
яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они
полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние
гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная
недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической
системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органовмишеней.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
В период менопаузального перехода менструальные циклы могут
варьировать от регулярных овуляторных до длительных задержек
менструаций и/или менор-рагий.
В перименопаузу еще возможны колебания уровня эстрогенов в крови, что
клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями
(нагруба-нием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.)
и/или приливами и другими симптомами КС.
По характеру и времени появления климактерические расстройства делят на
следующие группы.
• Ранние симптомы климактерического синдрома.
✧ Вазомоторные:
- приливы жара;
- ознобы;
- повышенная потливость;
- головная боль;
- артериальная гипо или гипертония;
- учащенное сердцебиение.
✧ Эмоционально-вегетативные нарушения:
- раздражительность;
- сонливость;
- слабость;
- беспокойство;
- депрессивные и тревожные расстройства;
- забывчивость;
- невнимательность;
- снижение либидо.
Отсроченные симптомы, возникают через 2-3 года после наступления
менопаузы:
✧ урогенитальные расстройства;
✧ поражение кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины,
сухость и выпадение волос).
Поздние симптомы, развиваются спустя более 5 лет менопаузы, включают
обменные нарушения:
✧ сердечно-сосудистые (атеросклероз и ассоциированные с
атеросклерозом заболевания, прежде всего ишемическая болезнь сердца);
✧ остеопороз;
✧ болезнь Альцгеймера.
ДИАГНОСТИКА И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Постменопауза характеризуется следующими гормональными изменениями:
• низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови;
• высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (более 30 ЕД/л) в
сыворотке крови, индекс лютеинизирующий
гормон ÷ фолликулостимулирующий гормон <1;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана