Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 14.22. Снятие швов
Пациенту рекомендуется избегать попадания прямых солнечных лучей на
область швов в течение 6-12 мес, чтобы не вызвать гиперпигментацию
рубца.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранние осложнения включают нагноение и расхождение краев раны.
Признаками нагноения являются боль, отек, гиперемия краев раны и
появление мутного отделяемого. В этом случае швы частично или
полностью снимаются, и рана заживает вторичным натяжением, через
нагноение. Расхождение краев может возникнуть из-за слишком тугого
наложения первого узла, когда край кожи некротизируется и прорезывается,
а также из-за слабого затягивания второго и последующих узлов, когда узел
распускается. К более редким осложнениям относятся оставленное
инородное тело, недиагностированные повреждения глубоких тканей и
образование гипертрофического рубца. Избежать подобных осложнений
позволяют тщательная ревизия и правильная техника ушивания раны.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Thomsen T.W., Barclay D.A., Setnik G.S. Videos in clinical medicine. Basic
laceration repair // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355 (17). - Р. e18.
Singer A.J., Dagum A.B. Current management of acute cutaneous wounds // N.
Engl. J. Med. - 2008 - Vol. 359 (10). - P. 1037-1046.
lacerations //
N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337 (16) - P. 1142-1148.
DeBoard R.H., Rondeau D.F., Kang C.S. et al. Principles of basic wound evaluation
and management in the emergency department // Emerg. Med. Clin. North. Am. -
2007. - Vol. 25
(1) - P. 23-39.
Long W.B., Edlich R.F. Surgical Knot Tying Manual. - 3rd еd. - Covidien AG
(Norwalk, CT), 2008. - 93 p.http://www.syneture.com/imageServer. aspx?
contentID=11850&contenttype=ap plication/pdf.
Semer N.B. Practical plastic surgery for nonsurgeons. - Hanley & Belfus, Inc.
(Philadelphia,
PA), 2001. - 390 p.
Ethicon Wound Closure Manual. - Ethicon, Inc. (Somerville, N. J.), 2005. - 119 p.
Приказ Минздрава РФ от 17 мая 1999 г. № 174 «О мерах по дальнейшему
совершенствованию профилактики столбняка».
Глава 15. Здоровье женщин
15.1. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В ОБЩЕЙ
ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Беременность - оптимальное время установления контакта врача общей
практики с женщиной, ее партнером и семьей. В этот период женщина
особенно внимательно относится к своему здоровью и прислушивается к
советам врача. В настоящее время во многих странах врачи общей практики
(семейные врачи) наблюдают беременных совместно с акушерамигинекологами. Основное преимущество такого наблюдения - его
постоянство и регулярность.
Физиологическая беременность длится 40 нед [280 дней, или 10 лунных
(акушерских) месяцев]. Период беременности условно разделяют на три
триместра: I - от зачатия до 15 нед, II - от 16 до 29 нед, III - от 30 нед до
родов.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Во время беременности происходит изменение работы основных органов и
систем, обусловленное новым гормональным статусом организма женщины
и появлением уникальной системы мать-плацента-плод.
Сердечно-сосудистая система. Во время беременности сердечный выброс
увеличивается на 30-50%, в связи с чем при аускультации сердца женщины
часто выслушивают усиление тонов и функциональный систолический шум.
Частота сердечных сокращений возрастает до 80-90 в минуту. Уровень АД
может понижаться во II триместре по мере развития маточноплацентарного кровообращения. Маточный кровоток увеличивается до 1
л/мин, что составляет около 20% сердечного выброса. Увеличение
беременной матки и изменение кровообращения отражается на показателях
электрокардиограммы (ЭКГ). При анализе ЭКГ во II и III триместрах
определяют отклонение электрической оси сердца влево, неспецифические
изменения зубца Г, учащение предсердных экстрасистол.
Кровь. Объем циркулирующей крови увеличивается в основном за счет
объема плазмы (на 45%), масса эритроцитов возрастает примерно на 25%,
поэтому вследствие физиологической гемодилю-ции происходит снижение
уровня гемоглобина до 121 г/л. В связи с усилением эритропоэза
потребность в железе возрастает до 3,5 мг в сутки. Число тромбоцитов
может также снижаться, но сохраняется во время физиологической
беременности в пределах >100х109/л. Может отмечаться умеренный
лейкоцитоз до 9-12х109/л, но выраженное повышение до 20х109/л может
выявляться во время родов и в первые несколько дней после них.
Увеличиваются уровни фибриногена, плазминогена и факторов VII, VIII и X,
что увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен.
Мочевыводящая система. Во время беременности на 30-50% увеличивается
скорость клубочковой фильтрации, а также скорость почечного кровотока.
Мочеточники расширяются из-за давления на них беременной матки и
воздействия прогестерона, оказывающего расслабляющее действие на
гладкую мускулатуру. Нарушение уродинамики и рефлюксы (пузырномочеточниковый, мочеточниково-лоханочный) повышают риск развития
восходящей инфекции мочевых путей. Активация функций почек вызывает
снижение концентрации в крови мочевины менее 10 мг/дл и креатинина до
0,7 мг/дл.
Дыхательная система. Со II триместра беременности возрастают
дыхательный и минутный объемы. Развивается легкий респираторный
алкалоз. Жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю
секунду (ОФВ1) и парциальное давление кислорода в крови не изменяются.
Окружность грудной клетки может на несколько сантиметров увеличиться.
Часто наблюдают затруднение носового дыхания, временную блокаду
слуховых труб, изменение тона и звучания голоса. При физической нагрузке
в поздние сроки беременности обычно развивается легкая одышка.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Благодаря расслабляющему влиянию
прогестерона на гладкомышечные структуры происходит снижение
моторики желудка и кишечника. Давление увеличенной матки на прямую и
ободочную кишку, а также снижение перистальтики вызывают запоры.
Вследствие замедления опорожнения желудка и снижения тонуса
сфинктеров ЖКТ развивается желудочно-пищеводный рефлюкс и возникают
изжога и отрыжка, однако продукция соляной кислоты снижается.
Возрастает остаточный объем желчи. За счет синтеза плацентой щелочной
фосфатазы повышение активности этого фермента не используют при
диагностике заболеваний печени у беременных.
Эндокринная система. Появляется новый эндокринный орган - плацента,
синтезирующая хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), прогестерон,
соматомаммотропин и другие гормоны. ХГЧ обеспечивает
функционирование желтого тела и предотвращает овуляцию. Стимулируется
функция щитовидной железы, что проявляется тахикардией, повышенным
потоотделением, эмоциональной лабильностью и увеличением размеров
железы. Повышается концентрация гормонов надпочечников. Увеличение
содержания глюкокорти-коидов, эстрогенов и прогестерона, плацентарного
лактогена и сопутствующий беременности стресс оказывают
контринсулярное действие и увеличивают потребность в инсулине.
Кожа. На лице могут появляться коричневатые пигментные пятна - хлоазма;
усиливается пигментация ареол молочных желез и срединной линии живота.
Увеличение массы тела, вызываемое физиологической беременностью,
составляет 9,0-13,6 кг.
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагноз беременности ставят на основании анамнеза, жалоб пациентки,
общего осмотра, объективных данных специального наружного и
внутреннего (влагалищного) акушерских исследований, лабораторных и
инструментальных методов исследования.
Признаки беременности делят на три группы: сомнительные
(предположительные), вероятные и достоверные (несомненные).
Сомнительные (предположительные) признаки беременности
• Субъективные: тошнота, рвота, потеря аппетита, вкусовые прихоти,
изменение обонятельных ощущений (отвращение или пристрастие к
различным запахам), утомляемость, эмоциональная лабильность,
сонливость.
• Объективные: увеличение живота, пигментация кожи лица, белой линии
живота, сосков и ареол молочных желез, наружных половых органов,
появление на коже живота полос беременности(striae gravidarum).
Учащение мочеиспускания, часто возникающее на ранних сроках
беременности, обусловлено давлением увеличивающейся матки на мочевой
пузырь. В дальнейшем дизурические явления исчезают, поскольку матка
располагается над входом в малый таз. Учащение мочеиспускания
возобновляется на поздних сроках, когда головка плода, опускаясь,
оказывает давление на мочевой пузырь.
Вероятные признаки беременности - объективные изменения со стороны
половых органов и молочных желез. К ним относят:
• прекращение менструаций (задержка более 10 дней);
• увеличение размеров матки, разрыхление и цианоз слизистой влагалища и
влагалищной части шейки матки;
• увеличение молочных желез и выделение молозива;
• положительные иммунологические реакции на беременность - нарастание
титра ХГЧ в крови и моче. В общей врачебной практике чаще всего
проводят качественное определение ХГЧ в моче с помощью тест-полосок.
При влагалищном бимануальном исследовании также определяют
следующие вероятные признаки.
• Признак Горвица-Хегара - при влагалищном исследовании определяется
размягчение в области перешейка, в результате пальцы наружной и
внутренней руки в этом месте легко сходятся, а тело и шейка матки
пальпируются как более плотные образования.
• Признак Пискачека - определение асимметрии формы матки, когда
контуры ее углов и дна определяются как неправильные, а угол,
соответствующий имплантации плодного яйца, выбухает больше
противоположного угла.
• Определение увеличенных размеров и формы матки, а также высоты
стояния дна матки:
✧ в 5-6 нед матка приобретает шарообразную форму вследствие
увеличения переднезаднего размера;
✧ к 8-й неделе матка величиной с гусиное яйцо;
✧ к 12-й неделе дно матки пальпируют над лобковым симфизом;
✧ к 16-й неделе дно матки расположено на середине расстояния между
лобковым сочленением и пупком;
✧ к 22-24-й неделе дно матки достигает уровня пупка, после чего высота его
стояния в сантиметрах примерно соответствует сроку беременности в
неделях.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о
наличии плода в матке:
• движения плода, ощущаемые самой женщиной и определяемые при
пальпации;
• выслушивание сердечных тонов плода, пальпация его частей.
Эти симптомы определяют во второй половине беременности и не имеют
особой диагностической ценности в отношении установления ранних
сроков.
При ранней диагностике беременности и определении патологии
информативно УЗИ, проводимое трансабдоминально или с помощью
вагинального датчика. Последний вариант в сочетании с определением ХГЧ
признан «золотым стандартом» диагностики беременности. Современными
аппаратами ультразвуковой диагностики плодное яйцо в полости матки
можно определить уже при сроке 4-5 нед беременности. С увеличением
срока беременности достоверность исследования возрастает.
Определение срока беременности и предполагаемой даты
родов проводят на основании комплексной оценки следующих данных.
• Дата первого дня последней менструации; необходимо от первого дня
последней менструации отнять 3 календарных месяца и прибавить 7 дней
(формула Негеле).
• Дата и результаты первого гинекологического осмотра с определением
размеров матки и УЗИ на ранних сроках беременности. УЗИ на ранних
сроках (первые 6-12 нед) с измерением фетального копчико-теменного
размера с большей вероятностью устанавливает срок беременности, тогда
как дальнейшее увеличение параметров плода зависит от индивидуальных
особенностей и течения беременности.
• Дата первого шевеления плода; у первородящих первое шевеление
отмечается в 20 нед, у повторнородящих - в 18 нед.
Физическое обследование и сбор анамнеза проводят по
общепринятой схеме. Особое внимание обращают на следующие
моменты анамнеза жизни.
• Возраст женщины (до 18 лет - юная беременная, старше 28 лет возрастная, после 35 лет значительно возрастает риск хромосомной
патологии).
• Род занятий и профессиональные вредности (необходимость перевода на
другой вид занятости).
• Зависимости (употребление табака, алкоголя, наркотических или
токсичных средств).
• Желанность и запланированность беременности.
• Перенесенные и хронические заболевания - особенно краснуха,
токсоплаз-моз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция,
хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечнососудистой, эндокринной систем, онкологическая патология, анемия,
повышенная кровоточивость тканей.
• Перенесенные операции и аллергические реакции.
• Гемотрансфузии в анамнезе.
• Наличие гемолитической болезни новорожденных у детей от предыдущих
беременностей.
• Резус-фактор и группу крови женщины.
• Возраст и состояние здоровья отца ребенка, группа его крови и резуспринадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных
привычек.
При знакомстве с семейным анамнезом следует выяснить наличие у
родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза,
психических и онкологических заболеваний, многоплодной беременности,
наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.
В акушерско-гинекологическом анамнезе собирают следующие данные.
• Менструальная функция: менархе, характер менструального цикла, его
изменения, первый день и характер последней менструации, длительность
имеющейся задержки.
• Характеристика половой функции, перенесенные гинекологические
заболевания, в том числе инфекции, передаваемые половым и
парентеральным путем: генитальный герпес, сифилис, гонорея, хламидиоз,
уреаплазмоз, микоплазмоз, инфицированность вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ), гепатиты В и С.
• Репродуктивная функция: количество беременностей и интервалы между
ними, данные о предыдущих беременностях (продолжительность, течение,
исход, осложнения в родах и послеродовом периоде, масса
новорожденного, развитие и здоровье имеющихся детей).
• Применяемая до зачатия и на его момент контрацепция.
• Течение настоящей беременности по триместрам: имеются или имелись
симптомы раннего токсикоза (рвота, слюнотечение, потеря массы тела),
отеки, одышка, головная боль, повышение АД. При первом контакте в
позднем сроке беременности уточняют дату первого шевеления плода,
участие в занятиях по психопрофилактической подготовке к родам, наличие
патологической прибавки массы тела во второй половине беременности.
Физическое обследование призвано выявить экстрагенитальные
заболевания, которые могут осложнить течение беременности и родов. В то
же время беременность может вызвать обострение и/или декомпенсацию
имеющейся патологии.
Во время общего осмотра обращают внимание на соответствие внешнего
вида беременной ее возрасту, проводят антропометрию с подсчетом
индекса массы тела (ИМТ), определяют телосложение. Особое внимание
уделяют женщинам с избыточной и недостаточной массой тела. Оценивают
состояние кожных покровов и слизистых, эластичность кожи, характеристику
подкожно-жировой клетчатки и наличие отеков.
Проводят обследование по органам и системам:
• пальпация щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов;
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы с измерением АД на обеих
руках, аускультацией сердца, осмотром периферических сосудов и
определением пульса на них;
• клиническое обследование легких, желудочно-кишечного тракта и
мочевы-водящих путей;
• обследование молочных желез с оценкой состояния сосков;
• осмотр ЛОР-органов и полости рта;
• офтальмологический осмотр с офтальмоскопией.
Обследование беременной по органам и системам при физиологической
беременности проводят 2 раза: в начале беременности при постановке на
учет и в начале III триместра (30 нед). При выявлении патологии, выходящей
за пределы компетенции врача общей практики, беременную направляют
на консультацию к специалисту соответствующего профиля для решения
вопроса о возможности вынашивания беременности и дальнейшей
коррекции состояния.
При оценке акушерского статуса обращают внимание на наличие
рубцов беременности, состояние молочных желез и сосков; при помощи
сантиметровой ленты и тазомера проводят измерения. Оценивают размеры
ромба Михаэлиса, окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров
таза (пельвиометрия) с определением его формы.
При обследовании ромба Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб, верхний
угол которого соответствует остистому отростку V поясничного позвонка,
нижний - верхушке крестца, боковые углы - верхнезадним остям
подвздошных костей) учитывают его форму и размеры, что косвенно
указывает на строение костного таза и позволяет обнаружить его сужение и
деформации. При нормальном костном тазе ромб должен быть
равнобедренным с горизонтальной диагональю 10-11 см, вертикальной - 11
см.
Окружность живота беременной измеряют на уровне пупка, в конце
беременности она составляет 90-100 см. Высоту стояния дна матки измеряют
от верхнего края лонного сочленения до дна матки. Измерение живота
позволяет определить срок беременности, предполагаемую массу плода,
выявить нарушения жирового обмена, предположить многоводие,
гипотрофию плода.
Пельвиометрия, проводимая с помощью тазомера, позволяет по наружным
размерам большого таза судить о величине и форме малого таза.
Беременная при обследовании находится в положении лежа на спине или
стоя. Для получения необходимых размеров закругленные концы тазомера
плотно прижимаются к соответствующим костным образованиям,
расстояние между которыми оцени-
вают по шкале тазомера; при этом шкала должна быть обращена к
исследующему (врач общей практики, фельдшер, акушерка). Определяют
следующие размеры:
• distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
перед-неверхних остей подвздошных костей (в норме >25 см);
• distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
гребней подвздошных костей (в норме >28 см);
• distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных
костей (в норме >31 см);
• conjugata externa - расстояние между остистым отростком V поясничного
позвонка и верхним краем лонного сочленения (в норме >20 см). При
измерении беременную поворачивают на бок, нижележащую ногу сгибают
в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую ногу выпрямляют.
Сзади конец тазомера устанавливают между остистыми отростками V
поясничного и I крестцового позвонков, т.е. в надкрестцовую ямку,
совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, а спереди - на середину
верхнего края лонного сочленения.
При оценке результатов измерений таза следует также учитывать толщину
костей беременной.Индекс Соловьева - окружность в области
лучезапястного сустава, измеренная сантиметром, - необходим для оценки
соответствия наружных, легко определяемых размеров таза внутренним,
практически не доступным измерению. Размер Франка, определяемый как
расстояние между серединой яремной вырезки и остистым отростком VII
шейного позвонка, соответствует прямому размеру входа в малый таз истинной конъюгате (conjugata vera). Истинную конъюгату также можно
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана