Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Если опухоль метастазирует, то вероятность прожить дольше 5 лет не
превышает 10%.
ПРОФИЛАКТИКА
Эффективная профилактика РПЖ до настоящего времени не разработана.
Фитоэстрогены, содержащиеся во многих продуктах растительного
происхождения (особенно в сое), способствуют снижению содержания
мужских поло-
вых гормонов в организме мужчины и тем самым могут уменьшать
вероятность возникновения РПЖ.
Ограничение калорийности питания и высокий уровень физической
активности, вероятно, служат средством профилактики РПЖ.
Пациентам с факторами риска РПЖ следует рекомендовать ограничение
употребления высококалорийной пищи с высоким содержанием жиров.
Кроме того, не следует употреблять кальций в дозе более 2000 мг/сут. При
контакте с вредными производственными факторами необходимо
использовать средства защиты.
Есть данные о протективной роли ряда витаминов (витамины Е, D),
микроэлементов (селен в дозе 200 мг/сут) и продуктов питания (томаты,
бобы, горох, чечевица, сухофрукты, оливковое масло).
Доказанность вышеуказанных модифицирующих факторов сомнительна, и в
этой области существует больше вопросов, чем ответов, но подобная
информация должна быть предоставлена интересующимся больным и их
родственникам.
СКРИНИНГ
Несмотря на то что убедительных данных, доказывающих или
опровергающих необходимость рутинного популяционного скрининга на
РПЖ с помощью определения концентрации ПСА в крови или пальцевого
ректального исследования, нет, тем не менее скрининг на РПЖ получил
повсеместное распространение.
Врачам следует информировать всех мужчин в возрасте старше 50 лет и
старше 40 лет с отягощенным семейным анамнезом по РПЖ о
целесообразности регулярного скринингового обследования.
Наиболее обоснованно проведение скрининга у мужчин из группы среднего
риска в возрасте 50-70 лет и у мужчин в возрасте старше 45 лет из группы
высокого риска. Целесообразность проведения скрининга в очень пожилом
возрасте и при существовании тяжелых сопутствующих заболеваний с
прогнозируемой продолжительностью предстоящей жизни менее 10 лет
сомнительна.
Методика скрининга
Для скрининга проводят пальцевое ректальное исследование и определение
содержания ПСА в крови. Забор крови должен предшествовать пальцевому
ректальному исследованию и трансректальному УЗИ предстательной
железы. Это позволяет избежать получения ложноположительных
результатов и соответственно гипердиагностики.
Для оценки риска развития РПЖ следует учитывать возраст пациента,
данные семейного анамнеза и профессиональные факторы. У мужчин, не
относящихся к группе риска, с низкой концентрацией ПСА в крови при ее
первом определении проведение последующих скрининговых исследований
возможно с периодичностью 1 раз в 1-2 года.
Определение содержания ПСА и пальцевое ректальное исследование
эффективно для диагностики ранних стадий РПЖ. Раннее обнаружение и
лечение заболевания улучшает исходы и способствует снижение связанной с
ним смертности. Применение только пальцевого ректального исследования
позволяет диагностировать около 60% случаев РПЖ. Приблизительно в 70%
случаев опухоль, обнаруженная при первом скрининге, не распространяется
за пределы простаты, и этот показатель увеличивается при последующем
ежегодном скрининге.
Скрининг, проводимый посредством определения концентрации ПСА,
позволяет диагностировать большинство случаев РПЖ, если за верхнюю
границу нормального показателя принято значение 4 нг/мл, хотя около 1020% опухолей на ранней стадии не будут обнаружены.
При впервые проведенном скрининге РПЖ обнаруживают у 0,2-2,0%
мужчин в возрасте старше 50 лет и у 3-7% - в возрасте старше 70 лет.
В ряде случаев, особенно у пожилых мужчин без каких-либо симптомов, при
скрининге с помощью пальцевого ректального исследования и определения
содержания ПСА в крови диагностируют медленно прогрессирующий РПЖ,
который не сопровождается какими-либо клиническими симптомами в
течение жизни пациента.
Соотношение между положительными (уменьшение числа осложнений и
смертности от РПЖ) и отрицательными (ложноположительные результаты,
ненужные биопсии, возможные осложнения) эффектами раннего лечения
случаев РПЖ, обнаруженных при скрининге, остается неясным.
Выжидательная тактика на ранних стадиях заболевания обеспечивает
десятилетнюю выживаемость более чем в 80% случаев.
Возможности проведения широкого скрининга ограничены низкой частотой
согласия пациентов на его проведение.
Скрининг ассоциируется с повышением тревожности у ряда пациентов, но
частота и выраженность подобных нарушений неизвестна. Кроме того,
скрининговые процедуры вызывают дискомфорт. Около 10% мужчин
отмечают нарушение повседневной активности после биопсии, а почти у 1%
развиваются более серьезные осложнения, включая инфекционное
поражение.
Установлено, что у пациентов, перенесших простатэктомию, частота
возникновения эректильной дисфункции и недержания мочи выше, чем у
больных при использовании выжидательной тактики. Тем не менее в обеих
группах отмечены одинаковые исходы, касающиеся качества жизни,
психологического и физического самочувствия.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 8 июля 2005 г.
№ 445 «Об утверждении стандарта медицинской помощи
больным со злокачественным новообразованием
предстательной железы»
1. Модель пациента.
Категория возрастная: взрослые.
Нозологическая форма: злокачественное новообразование предстательной
железы.
Код по МКБ-10: С61.
Фаза: начальная.
Стадия: любая.
Осложнение: без осложнений.
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь.
Диагностика
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее количество
А01.21.001
Сбор анамнеза и жалоб при патологических изменениях
мужских половых органов
1
1
А01.21.003
Пальпация при патологических изменениях мужских
половых органов
1
1
А01.28.001
Сбор анамнеза и жалоб при патологических изменениях
почек и мочевыводящих путей
1 1 А01.28.002
Визуальное исследование при патологических
изменениях почек и мочевыводящих путей
1 1 А01.28.003
Пальпация при патологических изменениях почек и
мочевыводящих путей
1 1 А01.28.004
Перкуссия при патологических изменениях почек и
мочевыводящих путей
1
1
А02.31.001
Термометрия общая
1
1
Окончание табл.
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее количество
А04.21.001
Ультразвуковое исследование простаты
1 1 А04.28.001
Ультразвуковое исследование почек
1 1 А04.28.002
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
1 1 А09.05.020
Определение концентрации креатинина в крови
1 1 А09.05.003
Определение концентрации гемоглобина крови
1 1 А08.05.004
Определение содержания лейкоцитов в крови
1
1
А08.05.006
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет лейкоцитарной
формулы)
1
1
А12.05.001
Определение скорости оседания эритроцитов
1 1 А09.28.001
Микроскопическое исследование осадка мочи
1 1 А09.28.021
Бактериологическое исследование мочи
0,1 1 А12.28.005
Измерение объема остаточной мочи
1 1 А12.28.006
Измерение скорости потока мочи (урофлоурометрия)
0,8
1
А09.05.135
Определение концентрации простатспецифического
антигена
1
1
А11.21.005
Биопсия предстательной железы
0,8
1
А08.21.001
Морфологическое исследование препарата тканей
предстательной железы
0,8
1
А03.28.001
Цитоскопия
0,05
1
А06.09.008
Рентгенография легких
1 1 А06.03.018
Рентгенография крестца и копчика
0,3 1 А06.03.016
Рентгенография поясничного отдела позвоночника
0,3 1 А06.28.004
Внутривенная урография
0,1 1 А07.03.001
Сцинтиграфия костей
0,5
1
Нозологическая форма: злокачественное новообразование предстательной
железы.
Код по МКБ-10: С61.
Фаза: стабильное течение.
Стадия: Т
1-2N0М0
(локализованный рак); T
3-4N0-1M0-1
(местнораспространенный
и метастатический рак).
Осложнение: без осложнений.
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь.
Лечение из расчета 3 мес
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее количество
В01.053.02
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный
1
2
А25.21.001
Назначение медикаментозного лечения при заболеваниях
мужских половых органов
1 1 А01.21.003
Пальпация при патологических изменениях мужских
половых органов
1
1
А04.06.001
Ультразвуковое исследование простаты
1 1 А04.28.002
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
0,5
1
А09.05.135
Определение концентрации простатспецифического
антигена
1
А09.05.020
Определение концентрации креатинина в крови
0,1 1 А09.05.003
Определение концентрации гемоглобина крови
1 1 А08.05.004
Определение содержания лейкоцитов в крови
1
1
А08.05.006
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет лейкоцитарной
формулы)
1
1
Окончание табл.
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее количество
А12.05.001
Определение скорости оседания
эритроцитов
1 1 А09.05.021
Определение концентрации общего
билирубина в крови
1 1 А09.05.046
Определение активности щелочной
фосфатазы в крови
1 1 А09.05.041
Определение активности
аспараттрансаминазы в крови
1
1
А09.05.042
Определение активности
аланинтрансаминазы в крови
1
1
А09.28.001
Микроскопическое исследование
осадка мочи
1 1 А12.28.005
Измерение объема остаточной
мочи
0,5 1 А12.28.006
Измерение скорости потока мочи
(урофлоуметрия)
0,5
1
Фармакотерапевтическая группа, АТХгруппа* и международное
непатентованное наименование
Частота
назначения
ОДД**
ЭКД***
Противоопухолевые, иуммонодепрессивные и
сопутствующие средства
0,7 - -
Гормоны и антигормоны для лечения
опухолей
0,6 - -
Бусерелин
0,5
3,75 мг
11,25 мг
Гозерелин
0,1
3,6 мг
10,8 мг
Флутамид
0,4
250 мг
22 500 мг
Цитостатические средства
0,4 - -
Бикалутамид
1
150 мг
13 500 мг
Гормоны и средства, влияющие на
эндокринную систему
0,1 - -
Неполовые гормоны, синтетические
субстанции, антигормоны
1 - -
Преднизолон
0,4
5 мг
450 мг
Дексаметазон
0,4
4 мг
360 мг
Ципротерон
0,2
100 мг
1200 мг
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная
дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
The International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report. wwwdep.iarc.fr.
Тюляндин С.А., Переводчикова Н.И., Носов Д.А. Минимальные клинические
рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). - М.:
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2003. - 80 с.
Чучалин А.Г. Российский терапевтический справочник. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2005. -
880 с.
Heidenreich A., Bolla M., Joniau S. et al. Guidelines on Prostate Cancer. European
Association of Urology, 2009. www.uroweb.org.
Amin M., Boccon-Gibod L., Egevad L. et al. Prognostic and predictive factors and
reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens // Scand. J.
Urol. Nephrol. - 2005. - Vol. 216. - Suppl. -P. 20-33.
Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление
клинического и пато-логоанатомического диагнозов. Справочник. - М.:
Медицинское информационное агентство, 2008. - 426 с.
Тохвер М. О превенции в практике семейного врача / врача общей
врачебной практики. Проект Эстонского центра воспитания здоровья
«Разработка модели действия семейных врачей по улучшению здоровья». -
2002. - 186 с.
Khot A., Polmear F. Practical General Practice. Guidelines for Effective Clinical
Management. - ELSEVIER, 2006. - 654 p.
Schmid H.-P., Engeler D.S., Pummer K., Schmitz-Drager B.J. Prevention of prostate
cancer: more questions than data // Recent Results Cancer Res. - 2007. - Vol. 174.
- P. 101-107.
Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова. - М.:
ГЭОТАР-
Медиа, 2007. - 464 с.
Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.
Rakel R.E. Textbook of Family Medicine. - Philadelphia: Saunders, 2007. - 1582 p.
Общая врачебная практика по Джону Нобелю / Под общ. ред. Дж. Нобеля. М.: Практика, 2005. - 1760 с.
Мерта Дж. Справочник врача общей практики. - М.: Практика, 1998. - 1230 с.
Horwich A., Parker C., Kataja V. Prostate Cancer: ESMO Clinical Recommendations
for Diagnosis, Treatment and Follow-up // Annals of Oncology. - 2009. - Vol. 20. P. 76-78.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 8 июля 2005 г. № 445 «Об утверждении
стандарта медицинской помощи больным злокачественным
новообразованием предстательной железы». www.kodeks.ru.
Говоров А.В., Бормотин А.В., Пушкарь Д.Ю. Сывороточный и тканевой
простатспеци-фический антиген при различных стадиях онкогенеза
предстательной железы человека // Российский медицинский журнал. -
2003. - Т. 11. - № 8. www.rmj.ru.
13.4. ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
Предоперационный период включает время, необходимое для подготовки
больного к операции. Главной задачей его является снижение опасности
предстоящего вмешательства за счет проведения профилактики возможных
осложнений во время и после операции. Подготовка начинается с изучения
состояния пациента для коррекции выявляемых нарушений. Проводится
необходимое по объему обследование для оценки общего и
функционального состояния. Такое обследование может длиться от 2-3 дней
до 2-3 нед. Необходимо учитывать, что состояние пациента со временем
может меняться и полученные результаты обследования по прошествии
времени могут не отвечать истинному положению дел. Все полученные
данные следует внести в амбулаторную карту или историю болезни.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АМБУЛАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
При проведении комплексного лечения хирургических больных в
амбулаторных условиях, в том числе и с оперативным вмешательством,
очень важно иметь конкретное суждение о состоянии здоровья каждого
пациента. Решение хирурга о проведении оперативного лечения в
амбулаторных условиях должно быть основано на следующих факторах:
• возраст больного;
• его общее физическое и психоэмоциональное состояние;
• соответствие степени выраженности хирургической патологии и общего
состояния больного (наличие сопутствующих заболеваний и уровень их
компенсации) возможностям данного стационарзамещающего
формирования;
• отношение больного к самому факту операции в амбулаторных условиях;
• социальное и семейное положение больного;
• возможность оказания больному экстренной хирургической помощи в
условиях стационара при необходимости или развитии осложнений в ходе
операции.
Существуют показания и противопоказания к проведению оперативных
вмешательств соответствующей степени сложности в амбулаторных
условиях (СКП, центрах амбулаторной хирургии). При этом остаются
неизменными общепринятые показания к операции. При оценке
противопоказаний необходимо обращать внимание на три категории
обстоятельств.
• Первая категория включает общие противопоказания для операций
подобного характера и сложности.
• Ко второй категории обстоятельств относятся особенности сопутствующей
патологии, отягощающей состояние больного. Такие больные нуждают-
ся в постоянном наблюдении медицинского персонала, кроме того, у них
возможно развитие осложнений в послеоперационном периоде, в связи с
чем их необходимо помещать в специализированный стационар. В
частности, в амбулаторных условиях противопоказаны операции больным с
тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией, сахарным диабетом
1-го типа, выраженным ожирением, непереносимостью местных
анестетиков, с психическими расстройствами, беременным.
• Третья категория обстоятельств связана с социально-бытовыми условиями
жизни пациента (асоциальный статус больного, неудовлетворительные
условия проживания, отсутствие телефонной связи и возможности контроля
состояния больного со стороны его близких).
Абсолютными противопоказаниями к проведению операции и анестезии в
амбулаторных условиях являются:
• страх и нежелание оперироваться в амбулаторных условиях;
• неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функции
органа или системы, не поддающейся коррекции амбулаторно;
• нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих
заболеваний;
• анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области,
шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание
рта или проведение интубации;
• психические заболевания с проявлениями неадекватности поведения,
могущими представлять опасность для самого пациента или его окружения;
• стенокардия напряжения функционального класса III-IV, пароксизмальные
аритмии;
• высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии, к факторам риска
которой относятся: пожилой возраст, атеросклероз, ожирение,
злокачественные опухоли, беременность, тромбоэмболии в анамнезе,
пороки сердца, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен нижних
конечностей.
В дневных хирургических стационарах (СКП) в качестве противопоказаний
следует дополнительно учитывать следующие факторы:
• судорожные синдромы;
• хроническую недостаточность мозгового кровообращения, выраженные
остаточные явления после инсульта;
• гемодинамически значимые пороки сердца;
• гипертоническую болезнь III стадии;
• бронхиальную астму (среднетяжелые и тяжелые клинические формы);
• сахарный диабет 1-го типа;
• ожирение II-IV степени;
• аденому предстательной железы II-III степени;
• любые нарушения свертываемости крови, геморрагические диатезы;
• неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию,
отсутствие помощников.
В группу больных, оперируемых в амбулаторных условиях, могут быть
включены пациенты молодого и среднего возраста (до 60 лет), не
отягощенные сопутствующей патологией, с устойчивой психикой,
достаточным интеллектом, имеющие в целом благополучные условия
проживания, возможность телефонной связи и благоприятный
психологический климат в семье. Кроме того, желательно наличие
родственников, способных обеспечить дома минимально необходимый уход
за оперированным в первые дни после операции.
Больного следует познакомить с особенностями проведения
предоперационного, операционного и послеоперационного периодов, для
чего используются специальные памятки, объяснить суть оперативного
вмешательства, описать динамику процесса выздоровления и наметить
сроки полной реабилитации. Одной из гарантий принятия больным решения
о хирургическом лечении в амбулаторных условиях является вселение в
него веры в улучшение состояния здоровья и полное выздоровление, а
также наличие уверенности в полной безопасности намеченной операции.
В центрах амбулаторной хирургии могут проводиться оперативные
вмешательства у пациентов со следующими заболеваниями:
• верифицированные формы узлового зоба;
• срединные и боковые кисты шеи;
• аденомы слюнных желез;
• варикозная болезнь вен нижних конечностей;
• неосложненные наружные грыжи живота;
• водянка оболочек яичка и семенного канатика;
• варикоцеле;
• фимоз;
• крипторхизм;
• контрактура Дюпюитрена I-III степени;
• вальгусное искривление I пальца стопы;
• молоткообразный палец;
• стенозирующий лигаментит;
• гинекомастия;
• верифицированные доброкачественные образования молочной железы;
• эпителиальные кисты и ходы копчиковой области;
• доброкачественные новообразования поверхностной локализации;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана