Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• индекс эстрадиол ÷ эстрон <1; возможна относительная гиперандрогения;
• низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
• низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б, в сыворотке крови.
Диагноз КС может быть установлен на основании симптомокомплекса,
характерного для эстрогендефицитных состояний.
Необходимые методы обследования в ОВП:
• балльная оценка симптомов КС с помощью индекса Куппермана (табл.
15.5) (тяжесть остальных симптомов оценивают на основании субъективных
жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям);
• измерение АД и пульса;
• взятие мазков из шейки матки для цитологического исследования (мазок
по Папаниколау).
В ЦРБ, по направлению врача ОВП, выполняются:
• оценка липидного спектра крови (холестерин, триглицериды,
липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности,
липопротеины очень низкой плотности, липопротеин (а), индекс
атерогенности);
• биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза,
глюкоза, билирубин);
• определение в крови уровней фолликулостимулирующего гормона,
лютеини-зирующего гормона (при отсутствии), пролактина (при синдроме
панических
атак), тиреотропного гормона (при подозрении на гипотиреоз), эстрадиола и
тестостерона (при симптомах гиперэстрогении или гиперандрогении);
• анализ показателей коагулограммы (при показаниях);
• маммография;
• трансвагинальное УЗИ [критерием отсутствия патологии в эндометрии в
постменопаузе служит ширина срединного эха (М-эхо) 4-5 мм];
• остеоденситометрия (при показаниях).
Таблица 15.5. Менопаузальный индекс Куппермана
Симптомы
Степень тяжести симптомов
Отсутствуют
Слабо выражены
Умеренно выражены
Тяжелые
Вазомоторные
1
0 1 2 3 Парестезии
0 1 2
3
Бессонница
0 1 2 3 Нервозность
0 1 2 3 Меланхолия
0 1 2 3 Головокружение
0 1 2 3 Слабость (утомляемость)
0 1 2 3 Артралгия и миалгия
0 1 2 3 Головная боль
0 1 2 3 Учащенное сердцебиение
0 1 2 3 Формикация (ощущение ползания мурашек)
0 1 2
3
1
Степень тяжести вазомоторных симптомов оценивается по числу приливов
в сутки: менее 10 раз - легкое течение; от 10 до 25 раз - средняя степень
тяжести; более 25 - тяжелое течение.
Дифференциальная диагностика
При ранних тяжелых симптомах климактерического синдрома показана
консультация невропатолога и/или психиатра, терапевта или кардиолога в
зависимости от характера и тяжести проявления симптомов со стороны ЦНС
и сердечнососудистой системы с целью исключения органических
поражений.
Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде
Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде - комплекс
вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является
осложнением атрофических и дистрофических процессов в
эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта.
Вагинальная атрофия (ВА) - состояние, характеризующееся симптомами,
связанными с эстрогенным дефицитом: сухостью и/или увеличением
вагинальных выделений, зудом, диспареунией, кровоточивостью слизистой
влагалища и сексуальными нарушениями.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - симптомокомплекс,
характеризующийся наличием учащенных дневных и ночных
мочеиспусканий, ургентных позывов с ургентным недержанием мочи или
без него.
Ургентный позыв к мочеиспусканию - появление сильного, неожиданно
возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности
его реализации приводит к недержанию мочи (ургентное недержание
мочи).
Стрессовое недержание мочи (НМ при напряжении) - непроизвольная
потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая
и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин,
достигших возраста 70 лет; 70% женщин с ГМП отмечают наличие
взаимосвязи появления УГР с наступлением климактерического периода.
К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом
периоде относятся:
• дефицит эстрогенов;
• наследственная предрасположенность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации УГР не существует.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых
гормонов, и прежде всего эстрогенов.
Доказано, что рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону имеются
практически во всех структурах урогенитального тракта, таких как:
• нижняя треть мочеточников;
• мочевой пузырь;
• мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
• матка;
• мышцы и эпителий влагалища;
• сосуды влагалища;
• мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.
Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в
эндометрии.
Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с
прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь
частое сочетание симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии у
большинства пациенток.
Основные звенья патогенеза УГР:
• нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря,
мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии
детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение
транссудации;
• нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного
канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного
секрета (исчезновение Lactobacillus,повышение pH), возможное
присоединение вторичной инфекции;
• изменение синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза,
деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость (как
следствие, опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и
положения мочеиспускательного канала, развитие недержания мочи при
напряжении);
• уменьшение количества α- и β-адренорецепторов в мочеиспускательном
канале, шейке и дне мочевого пузыря;
• изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхоли-ну,
снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение
объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их
атрофия.
Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов
вагинальной и цистоуретральной атрофии и вносит свой вклад в развитие
стрессового недержания мочи и ГМП.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют
симптомы, связанные с вагинальной атрофией и расстройством
мочеиспускания.
• Симптомы, связанные с вагинальной атрофией:
✧ сухость, зуд, жжение во влагалище;
✧ диспареуния (болезненность при половом акте);
✧ рецидивирующие выделения из влагалища;
✧ контактные кровянистые выделения;
✧ опущение передней и задней стенок влагалища.
• Расстройства мочеиспускания включают:
✧ поллакиурию (мочеиспускание более 8 раз в сутки);
✧ никтурию (более одного эпизода мочеиспускания за ночь);
✧ ургентные позывы к мочеиспусканию;
✧ ургентное недержание мочи;
✧ стрессовое недержание мочи;
• Характерные симптомы ГМП:
✧ поллакиурия;
✧ никтурия;
✧ ургентные позывы к мочеиспусканию и/или ургентное недержание мочи.
У 78% пациенток симптомы вагинальной атрофии сочетаются с
расстройствами мочеиспускания.
ДИАГНОСТИКА И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В диагностике вагинальной атрофии, помимо характерных клинических
симптомов, большое значение имеют:
• рН влагалищного содержимого, равное 6-7;
• истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской
раствором Люголя*, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по
данным кольпоскопии);
• индекс состояния влагалища (табл. 15.6).
Таблица 15.6. Индекс состояния влагалища
Индекс состояния влагалища
Эластичность
Транссудат
PH
Состояние эпителия
Влажность
1 балл - высшая степень атрофии
Отсутствует
Отсутствует
Более 6,1
Петехии,
кровоточивость
Выраженная
сухость,
поверхность
воспалена
2 балла - выраженная атрофия
Слабая
Скудный,
поверхностный,
желтый
5,6-6,0
Кровоточивость при
контакте
Выраженная
сухость,
поверхность не
воспалена
3 балла - умеренная атрофия
Средняя
Поверхностный,
белый
5,1-5,5
Кровоточивость при
соскабливании
Минимальная
4 балла - незначительная атрофия
Хорошая
Умеренный, белый
4,7-5,0
Нерыхлый, тонкий
эпителий
Умеренная
5 баллов - норма
Отличная
Достаточный, белый
Менее 4,6
Нормальный эпителий
Нормальная
При диагностике нарушений мочеиспускания используют:
• Пятибалльную шкалу Барлоу (D. Barlow) (для определения интенсивности
поллакиурии, никтурии, цисталгии):
✧ 1 балл - минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
✧ 2 балла - дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
✧ 3 балла - умеренные нарушения;
✧ 4 балла - выраженные нарушения;
✧ 5 баллов - крайне выраженные нарушения;
• дневники мочеиспускания (оценивают частоту поллакиурии, никтурии,
подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к
мочеиспусканию);
• комплексное уродинамическое исследование (оценивают
физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря,
максимальную скорость потока мочи, максимальное давление в
мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного
канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления
мочеиспускательного канала и детрузора).
Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со
следующими заболеваниями и состояниями:
• неспецифическими и специфическими вагинитами;
• бактериальными циститами, бактериурией;
• внутрипузырной обструкцией, вызванной органическими причинами;
• заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:
✧ сахарный диабет;
✧ энцефалопатии различной этиологии;
✧ заболевания позвоночного столба и спинного мозга;
✧ болезнь Альцгеймера;
✧ болезнь Паркинсона;
✧ нарушения мозгового кровообращения.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Поскольку большинство заболеваний в климактерическом периоде
возникает в результате дефицита половых гормонов, патогенетически
обосновано назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ), целью
которой является замещение гормональной функции яичников у женщин,
испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней
гормонов в крови, которые бы реально улучшили общее состояние,
обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали
побочных эффектов. Вопрос о назначении ЗГТ (типе, дозе, пути введения),
наличии противопоказаний к ЗГТ решается гинекологом. Врач ОВП
направляет к соответствующему специалисту и может вести динамическое
наблюдение в плане оценки эффективности ЗГТ, 1 раз в год повторно
направлять на консультацию гинеколога.
Показания к раннему применению ЗГТ:
• ранняя и преждевременная менопауза (в возрасте 37-45 лет);
• искусственная менопауза (хирургическая, рентгенотерапия);
• первичная аменорея;
• вторичная аменорея (более 1 года) в репродуктивном возрасте;
• ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе;
• УГР;
• наличие факторов риска развития остеопороза (см. гл. «Остеопороз в
постменопаузе»).
В постменопаузе ЗГТ назначают с лечебной и профилактической целью:
• с лечебной - для коррекции нейровегетативных, косметических,
психологических расстройств, УГР;
• с профилактической - для предотвращения остеопороза, в ранюю
менопаузу.
Эффективность ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
отмечена лишь при их раннем назначении - в пременопаузе.
Основные принципы ЗГТ:
• используют лишь натуральные эстрогены и их аналоги (доза эстрогенов
небольшая и соответствует уровню эндогенного эстрадиола в ранней и
средней фазе пролиферации у молодых женщин);
• обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной
матке), так как это предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;
• все женщины должны быть информированы о возможном влиянии
кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм; следует
также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ,
противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;
• для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными
побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые
оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных лекарственных
средств.
Существуют три основных режима ЗГТ:
• монотерапия эстрогенами или гестагенами;
• комбинированная терапия (эстроген-гестагенные лекарственные средства)
в циклическом режиме;
• комбинированная терапия (эстроген-гестагенные лекарственные средства)
в монофазном непрерывном режиме.
С лечебной целью комбинированную ЗГТ назначают сроком до 5-7 лет. При
более длительном применении в каждом конкретном случае должна
соизмеряться эффективность (например, снижение риска перелома шейки
бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска
развития рака молочной железы) этой терапии. Монотерапия эстрогенами
может назначаться в течение 6-7 и более лет.
Монотерапия эстрогенами и гестагенами
• Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой.
Применяют эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки циклически (курс терапии
составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно, или эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки циклически (курс терапии составляет
21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно, или эстрогены,
вводимые чрескожно. Гель эстрадиол наносят на кожу живота или ягодиц,
0,5-1,0 мг 1 раз в сутки, постоянно или пластырь приклеивают на кожу, 0,050,1 мг 1 раз в неделю, постоянно.
• Показания к чрескожному введению эстрогенов:
✧ нечувствительность к лекарственным средствам, принимаемым внутрь;
✧ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;
✧ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного
тромбоза;
✧ гипертриглицеридемия, развившаяся до применения внутрь эстрогенов
(особенно конъюгированных) или на его фоне;
✧ гиперинсулинемия;
✧ артериальная гипертония;
✧ повышенный риск образования камней в желчных
путях; ✧ курение; ✧ мигрень;
✧ для снижения инсулинрезистентности и улучшения толерантности к
глюкозе;
✧ для более полного выполнения больными схемы ЗГТ.
• При изолированных симптомах УГР используют местную терапию
эстрогенами. Локальная гормонотерапия - вагинальные формы эстрогенов,
не оказывающие клинически значимых системных эффектов:
✧ эстриол, крем или свечи, во влагалище, 0,25-1,0 мг через сутки, в течение
3 мес, затем 2 раза в неделю постоянно.
Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при
необходимости может проводиться пожизненно.
• Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с
миомой матки и аденомиозом, при которых не требуется оперативное
лечение, с дисфункциональными маточными кровотечениями:
✧ дидрогестерон внутрь 10-20 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день либо с 11-
го по 25-й день менструального цикла, или левоноргестрел, внутриматочная система1, ввести в полость матки однократно, или медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день либо с 11-го по
25-й день менструального цикла, или прогестерон внутрь 100-200 мкг 1 раз
в сутки с 5-го по 25-й день либо с 11-го по 25-й день менструального цикла
или во влагалище 100-200 мкг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день либо с 11-го
по 25-й день менструального цикла.
При нерегулярных циклах гестагены можно назначать только с 11-го по 25-й
день менструального цикла (для его регуляции); при регулярных подходят
обе схемы применения лекарственных препаратов.
• Комбинированная терапия двухили трехфазными эстроген-гестагенными
лекарственными средствами в циклическом или непрерывном режиме.
Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.
✧ Применение двухфазных эстроген-гестагенных лекарственных средств в
циклическом режиме:
- эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки в течение 9 сут, после
завершения курса - эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг
1 раз в сутки в течение 12 сут, затем перерыв 7 сут, или эстрадиола валерат
внутрь 2 мг в течение 11 сут, после завершения курса - эстрадиола
валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 раз в сутки в течение 10
сут, затем перерыв 7 сут, или эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки в
течение 11 сут, после завершения курса - эстрадиола валерат/ципротерон
внутрь 2 мг/1 мг 1 раз в сутки в течение 10 сут, затем перерыв 7 сут.
✧ Применение двухфазных эстроген-гестагенных лекарственных средств в
непрерывном режиме:
- эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки в течение 14 сут, после завершения
курса - эстрадиол/дидрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 раз в сутки в течение
14 сут.
✧ Применение двухфазных эстроген-гестагенных лекарственных средств с
пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме:
- эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки в течение 70 сут, после
завершения курса - эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь
2 мг/20 мг 1 раз в сутки в течение 14 сут, после завершения курса - прием
плацебо 1 раз в сутки в течение 7 сут.
✧ Применение трехфазных эстроген-гестагенных лекарственных средств в
непрерывном режиме:
- эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки в течение 12 сут, после завершения
курса - эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 раз в сутки в течение
1
Внутриматочная система - Т-образный стержень с контейнером,
содержащим 52 мг левонор-гестрела; корпус контейнера с гормоном
покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует
выделение левоноргестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20
мкг/сут.(Примеч. ред.)
10 сут, после завершения курса - эстрадиол внутрь 1 мг 1 раз в сутки в
течение 6 сут.
✧ Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными
лекарственными средствами в непрерывном режиме. Показана женщинам в
постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим ЗГТ рекомендуют
также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или
рака внутренних половых органов (матки, шейки матки, яичников) не ранее
чем через 1-2 года после операции (назначение согласуют с онкологами).
Показания - тяжелый КС после излечения начальных стадий рака
эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки
матки, вульвы и влагалища не считается противопоказанием к применению
монофазных эстроген-гестагенных лекарственных средств):
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана