Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Патологические коммуникации влагалища со смежными органами
вследствие неудачных операций на тазовых органах, осложненных родов,
радиационных поражений, распада злокачественных опухолей или
длительного воспалительного процесса (пузырно-влагалищные,
мочеточниково-влагалищные, прямокишечно-влагалищные свищи) дают
постоянные или периодические едкие светло-желтые бели с неприятным
аммиачным запахом.
Бимануальное исследование - обязательный этап специального
гинекологического осмотра, в том числе при диагностике патологических
влагалищных выделений. При необходимости (девственность, аплазия или
атрезия влагалища) его выполняют трансректально. Бимануальное
исследование позволяет выявить объемные доброкачественные или
воспалительные образования в области малого таза, злокачественные
опухоли, физиологические причины возникновения белей, например
беременность.
В ряде случаев при выявлении патологии шейки матки необходима простая
или расширенная кольпоскопия, которую проводят специально обученные
акушеры-гинекологи.
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Этиологию патологических выделений из влагалища можно окончательно
установить только благодаря комплексному использованию лабораторных и
инструментальных методов, которые включают в основном микроскопию
нативного мазка, бактериоскопию со специальной окраской
фиксированного мазка, цитологическое исследование соскоба с шейки
матки, бактериологическое исследование, полимеразную цепную реакцию
(ПЦР), УЗИ и др.
Нативный мазок готовят следующим образом: влагалищные выделения
смешивают в пробирке с изотоническим раствором натрия хлорида, наносят
на предметное стекло, добавляют одну каплю изотонического раствора
натрия хлорида и накрывают покровным стеклом. В норме при микроскопии
нативного мазка выявляют большое количество ороговевающих
эпителиальных клеток, небольшое число лейкоцитов (в соотношении с
эпителием - 0,8-0,9:1,0). При бактериальном вагинозе видны одиночные
эпителиальные клетки и лейкоциты, покрытые бактериями (Gardnerella
vaginalis), - ключевые клетки.
Бактериоскопия влагалищного мазка с окраской по Граму -
ведущий метод выявления причины белей. Техника забора материала для
подготовки бактериоскопического мазка состоит в следующем. Материал из
уретры забирают с помощью ложечки Фолькманна или одноразового
стерильного зонда. Уретру массируют пальцем, прижимая к задней
поверхности лона, зонд вводят на глубину до 1,5-2,0 см и легким
поскабливанием собирают материал с задней и боковых стенок уретры.
Полученный материал наносят на предметное стекло и высушивают.
Содержимое заднего свода влагалища собирают шпателем, также наносят
на предметное стекло и высушивают. Для взятия материала из канала шейки
матки ее обнажают в зеркалах и протирают сухим тампоном. Материал
забирают щеточкой типа эндобраша или зондом, введенным в
цервикальный канал на глубину 1,0-1,5 см. Инструмент осторожно
поворачивают и извлекают, не прикасаясь к стенкам влагалища.
Полученный материал помещают в транспортную среду или наносят на
предметное стекло.
В соответствии с результатами микроскопии различают четыре степени
чистоты влагалищного содержимого: I степень - единичные лейкоциты в
поле зрения, флора палочковая (лактобактерии); II степень - лейкоцитов 1015 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;
III степень - лейкоцитов до 40 в поле зрения, лактобактерий мало,
преобладают кокки; IV степень - большое количество лейкоцитов (могут
покрывать поле зрения сплошь), лактобактерии отсутствуют, микрофлора
состоит из различных микроорганизмов, могут встречаться гонококки или
трихомонады. Последние две степени (III и IV) чистоты влагалищного
содержимого относят к проявлениям патологического состояния влагалища.
Бактериологический метод диагностики состоит в идентификации
микроорганизмов, выросших на различных, в том числе специальных,
питательных средах. Материал для исследования забирают из
патологического очага (задний свод влагалища, шейка матки, уретра)
бактериологической петлей и переносят на питательную среду, которую
помещают в термостат и выдерживают определенное время. После
образования колоний проводят идентификацию микроорганизмов,
подсчитывают колониеобразующие единицы и определяют их
чувствительность к антибактериальным препаратам.
Суть иммунологических методов диагностики заключается в оценке
специфической реакции антиген-антитело. Положительная реакция
иммунофлуорес-ценции дает косвенные указания на инфицированность.
Метод ИФА может быть использован в качестве быстрого скринингового
теста на выявление возбудителей, передаваемых половым путем (хламидии,
трихомонады и др.).
Молекулярно-биологические методы диагностики основаны на
выявлении микроорганизмов по наличию специфических участков
дезоксирибонуклеи-новой кислоты (ДНК). Наибольшее распространение
среди различных вариантов методов ДНК-диагностики получила ПЦР. Метод
обладает высокой видовой специфичностью и чувствительностью. Помимо
качественной ПЦР, в настоящее время получили распространение и
количественные методики, например ПЦР Real Time (ПЦР в режиме
реального времени), которая позволяет установить количественную
характеристику обсемененности влагалища.
В ряде случаев выявление причин возникновения белей требует проведения
гормонального исследования, в первую очередь эстрогенов в I фазу
менструального цикла и прогестерона - во II фазу (рис. 15.1).
Дисфункциональные маточные кровотечения
Маточные кровотечения, не связанные с морфологическими субстратами
(беременность, органическая патология внутренних половых органов и
сосудов матки, системные расстройства), продолжающиеся более 7 дней и
чаще возникающие после задержки менструации более 1,5 мес, относят к
дисфункциональным маточным кровотечениям (ДМК).
Рис. 15.1. Алгоритм диагностики белей в условиях общей врачебной
практики
КОДЫ ПО МКБ-10
• N92. Обильные, частые и нерегулярные менструации.
✧ N92.0. Обильные и частые менструации при регулярном цикле.
✧ N92.1. Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
✧ N92.2. Обильные менструации в пубертатном периоде.
✧ N92.3. Овуляторные кровотечения.
✧ N92.4. Обильные кровотечения в предменопаузном периоде.
✧ N92.5. Другие уточненные формы нерегулярных менструаций.
✧ N92.6. Нерегулярные менструации неуточненные.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения встречаются в любом
возрастном периоде и обусловлены преимущественно нарушениями
гормональной функции яичников, центральной регуляции гормонального
гомеостаза (гипофиз и гипоталамус), дисфункцией других гормональноактивных органов и тканей (надпочечники, щитовидная железа, жировая
ткань). Популяционная распространенность ДМК неизвестна. Полагают, что
до 20-30% пациенток, обратившихся за помощью к акушеру-гинекологу,
указывают на патологические кровянистые выделения из половых путей.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Меноррагия (гиперменорея) - маточные кровотечения при сохраненном
ритме менструаций и продолжительности кровяных выделений более 7 дней
с кровопо-терей, превышающей 80 мл (в норме до 35-40 мл). У больных при
этом нередко появляются гиповолемические расстройства, развивается
железодефицитная анемия разной степени выраженности.
Полименорея - маточные кровотечения, развивающиеся на фоне
укороченного, но регулярного менструального цикла (до 21 дня).
Метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, возникающие
вне ритма менструального цикла, нередко - после периода аменореи или
олигомено-реи, характеризующиеся периодическим усилением
кровотечения при отсутствии кровянистых выделений или при скудных
выделениях в межгеморрагические промежутки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от возраста пациенток, в котором возникают маточные
кровотечения, различают следующие маточные кровотечения:
• пубертатного периода (ювенильные кровотечения);
• репродуктивного периода;
• перименопаузального периода.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиопатогенетические механизмы возникновения ДМК в эти периоды
различны: в период становления менструального цикла (менархе) и в
перименопаузе ДМК носят ановуляторный характер и связаны с
нарушениями в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в
репродуктивном возрасте ДМК развиваются на фоне овуляторных
менструальных циклов, чередующихся с ановуляторными, персистенцией
фолликулов, недостаточностью лютеиновой фазы. Ановуляторные
менструальные циклы, как правило, сопровождаются относительной или
абсолютной гиперэстрогенией со сниженным влиянием прогестерона. Это
приводит к чрезмерному разрастанию (гиперплазии) эндометрия, усилению
ангиогенеза, повышенной ломкости сосудов и вазодилатации, локальному
нарушению гемостаза, усилению кровотока. В результате
консолидированная десквамация утолщенного эндометрия затрудняется,
она протекает более длительно, парциально и сопровождается
патологической кровопотерей. Механизм овуляторных ДМК, протекающих
при отсутствии заметных изменений уровня гормонов гипофиза и яичников,
до конца не изучен. Возможно, патогенез ДМК в репродуктивном возрасте
связан с нарушением процессов репарации десквамированного эндометрия,
изменениями сосудистого гемостаза. Следует иметь в виду возможный
ятроген-ный характер ДМК в репродуктивном возрасте, обусловленный
неблагоприятными побочными эффектами гормональных и негормональных
лекарственных средств: непрерывный прием прогестагенов или КОК,
использование депо-форм прогестагенов или внутриматочных
контрацептивов с прогестагенным компонентом, нарушение режима
дозировки антикоагулянтных средств.
Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном
периоде
КОД ПО МКБ-10
• N92.2. Обильные менструации в пубертатном периоде.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В подростковом возрасте ДМК составляют до 10% всей гинекологической
патологии.
ДИАГНОСТИКА
Уточняются условия жизни в семье (характер питания, физические и
эмоциональные нагрузки, морально-психологический климат), сексуальный
дебют и сексуальная активность. Сбор анамнеза включает также данные о
соматической патологии. Ценную информацию дает беседа с
родственниками (матерью) больной.
При этом выясняют особенности репродуктивной функции матери и
ближайших родственников, течение беременности, родов и периода
новорожденности, темпы роста и психомоторное развитие девочки,
перенесенные заболевания и операции, уровень физических и
психологических нагрузок, наличие эмоциональных стрессов.
Анализ менструального календаря (меноциклограмма) позволяет оценить
становление менструальной функции, характер менструального цикла до
первого маточного кровотечения, продолжительность кровянистых
выделений и объем кровопотери.
При физикальном обследовании проводят общий осмотр, измеряют рост,
массу тела, обращают внимание на распределение подкожно-жировой
клетчатки, наличие вторичных половых признаков и степень их
выраженности, соответствие биологического и паспортного возраста.
Специальный гинекологический осмотр в условиях ОВП у подростков,
живущих половой жизнью, предполагает осмотр влагалища и шейки матки в
зеркалах и бимануальное исследование. Девственницам необходимо
проведение ректального исследования.
Делается тест на хорионический гонадотропин (у сексуально активных
подростков).
Лабораторно-инструментальные методы диагностики, выполняемые в ЦРБ,
по направлению врача общей врачебной практики:
• общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита,
тромбоцитов и ретикулоцитов;
• биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза,
креатинин, железо, аминотрансферазы);
• анализ гемостазиограммы;
• УЗИ органов малого таза.
Диагноз ДМК в пубертатном периоде ставят методом исключения иной
патологии, которая может вызвать маточное кровотечение (беременность,
врожденные или приобретенные нарушения гемостаза, гиперпластические
процессы эндометрия, травмы половых органов, инородные тела влагалища,
воспалительные заболевания вульвы и влагалища, злокачественные
заболевания половых органов и др.). ДМК в пубертатном периоде
представляют серьезную опасность для здоровья и жизни пациенток, в связи
с этим больные нуждаются в неотложной консультации врача акушерагинеколога или детского гинеколога: пациентка направляется экстренно в
стационар, где осуществляется специализированная диагностическая
помощь:
• гормональные исследования - фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, эстриол, прогестерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), тестостерон, пролактин, тиреотропный гормон
гипофиза, тироксин (Т4);
• лабораторное исследование гемостаза (коагулограмма);
• ПЦР-диагностика на генитальные инфекции;
• полиморфизм генов - гемостаза, фолатного цикла и др.;
• компьютерная томография черепа;
• диагностическая гистероскопия;
• консультации узких специалистов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных с ДМК в пубертатном возрасте осуществляют в два этапа.
Задача первого этапа состоит в остановке маточного кровотечения. В
зависимости от состояния больной, степени анемии, темпа кровопотери
варианты лечения варьируют от инвазивных, хирургических (выскабливание
полости матки, гемо-
трансфузия) до различных консервативных методик (гормональный
гемостаз, инфузионная, противоанемическая терапия, утеротоники,
витамины, седативные препараты). Для решения задач первого этапа
лечения пациентки нуждаются в экстренной госпитализации в
специализированный стационар. На догоспитальном этапе, по показаниям,
начинаются мероприятия по коррекции жизнеугро-жающих
гемодинамических расстройств, связанных с кровопотерей, - венозный
доступ, оценка АД, ЧСС, инфузионная терапия солевыми растворами.
Задача второго этапа лечения больных с ДМК пубертатного возраста предупреждение рецидива кровотечения, что выполнимо в амбулаторных
условиях врачами ОВП в соответствии с рекомендациями специалиста. На
этом этапе общепринято назначение монофазных низкодозированных КОК:
дезогестрел + этинилэстрадиол (новинет*, регулон*, марвелон*),
дроспиренон + этинилэстра-диол (ярина*), ципротерон + этинилэстрадиол
(диане-35*) и других препаратов по обычной контрацептивной схеме в
течение 3-4 мес в сочетании с препаратами железа, витаминами. В
последующем назначают прогестагены (дидрогестерон - дюфастон*;
прогестерон - утрожестан* и др.) с 16-го по 26-й день менструального цикла
в течение 3 мес. Для предупреждения рецидивов ДМК в пубертатном
возрасте важны нормализация режима труда и отдыха, питания,
восстановление психологического климата в семье и ближайшем
окружении.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В зависимости от степени выраженности постгеморрагической анемии
сроки временной нетрудоспособности могут варьировать от 10 до 30 дней.
Дисфункциональные маточные кровотечения в
репродуктивном возрасте
КОД ПО МКБ-10
• N93.8. Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и
влагалища.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность ДМК в репродуктивном возрасте вариабельна и, по
разным данным, составляет 10-37%.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина ДМК в репродуктивном возрасте весьма характерна:
обильное кровотечение из половых путей в течение более 7 дней, которое
развивается после задержки менструации на 1,5-3,0 мес. Иногда ДМК в
репродуктивном возрасте протекает по типу менометроррагий - по
окончании обильной менструации сохраняются длительные кровянистые
выделения. Интенсивность кровотечения определяется тяжестью
постгеморрагической анемии, которая проявляется тахикардией, слабостью,
бледностью кожных покровов и слизистых, утомляемостью, сонливостью.
При знакомстве с анамнезом обращают внимание на соматическую
патологию пациентки (заболевания печени, крови, врожденные и
приобретенные тромбофи-лии, сосудистая патология и др.); выясняют
характер становления менструального цикла, реализацию репродуктивной
функции, осложнения беременности, родов, абортов; уточняют, была ли
задержка менструации. Выясняют предположительные факторы, которые
привели к нарушению менструального цикла и развитию ДМК: острые
респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), физические или психические
травмы, операции, соблюдение диеты и др.
Физическое исследование включает общий осмотр: цвет кожных покровов,
степень выраженности и характер распределения подкожно-жировой
клетчатки,
волосяного покрова, вторичных половых признаков; измерение пульса,
уровня АД. При гинекологическом исследовании оценивают интенсивность
кровянистых выделений, наличие сгустков крови, состояние шейки матки.
Бимануальное исследование позволяет выявить объемные образования в
области малого таза, оценить размеры и консистенцию матки.
Диагностика ДМК в репродуктивном возрасте благодаря характерной
клинической картине, как правило, не вызывает трудностей.
Дифференциальная диагностика
ДМК следует дифференцировать от прервавшейся беременности, миомы
матки с преимущественно субмукозным ростом узла, полипов эндометрия,
злокачественных образований тела и шейки матки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных с ДМК репродуктивного возраста состоит из двух этапов:
• первый этап - остановка кровотечения;
• второй этап - предупреждение рецидива ДМК.
На первом этапе пациентку необходимо экстренно госпитализировать в
стационар.
На догоспитальном этапе по показаниям начинаются мероприятия по
коррекции жизнеугрожающих гемодинамических расстройств - венозный
доступ, оценка АД и ЧСС, инфузионная терапия солевыми растворами.
Остановка кровотечения подразумевает удаление гиперплазированного
эндометрия хирургическим путем, проводят раздельное выскабливание
полости матки (шейки и тела матки), предпочтительно под контролем
гистероскопии для обеспечения полного удаления эндометрия и выявления
возможной сопутствующей патологии: полипы эндометрия, аденомиоз,
субмукозная миома матки.
Второй этап лечения больных с ДМК начинают в стационаре и продолжают
в условиях общей врачебной практики в соответствии с рекомендациями
специалиста. На начальном этапе проводят так называемый гормональный
гемостаз - назначение монофазных КОК с умеренным содержанием
эстрогенного компонента (20-30 мкг) по контрацептивной схеме в течение
3-4 мес. В дальнейшем прием КОК может быть продолжен с целью
контрацепции. При рецидивирующих ДМК больные должны быть
направлены на консультацию к акушеру-гинекологу. При недостаточной
эффективности консервативных методов лечения ДМК у женщин старшего
репродуктивного возраста используют абляцию эндометрия, при
неэффективности которой решают вопрос о гистерэктомии.
Дисфункциональные маточные кровотечения в перименопаузе
КОДЫ ПО МКБ-10
• N92.4. Обильные кровотечения в предменопаузном периоде.
• N95.0. Постменопаузные кровотечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Маточные кровотечения в перименопаузе - одна из ведущих жалоб, по
поводу которой 20-30% пациенток обращаются к гинекологу в этот
возрастной период. Значительная кровопотеря создает реальную угрозу
развития постгеморрагической железодефицитной анемии, ассоциирована с
риском возникновения тяжелых онкологических заболеваний
репродуктивных органов, становится причиной развития сексуальной
дисфункции и, наконец, ухудшает качество жизни. В связи с этим маточные
кровотечения служат ведущим показанием к госпитализации женщин в
гинекологический стационар, основанием для проведения большей части
эндоскопических (гистероскопия, лапароскопия) вмешательств, применения
различных методов, направленных на деструкцию эндометрия, а также до
2/3 всех выполняемых гистерэктомий.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Постепенное снижение числа фолликулов, уменьшение содержания
эстрогенов и прогестерона, увеличение продукции
фолликулостимулирующего гормона приводят к хронической ановуляции и
нарушению менструального цикла. Месячные становятся нерегулярными,
более продолжительными и обильными. Маточные кровотечения в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана