Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Проводят анестезию кожи в 1-2 см от края очага инфильтрации и через этот
участок, предпосылая раствор новокаина с антибиотиком, вводят 50-70 мл
0,25% раствора новокаина (возможно, с соответствующим антибиотиком)
под инфиль-тративный очаг. Игла не должна проходить через
воспалительный очаг.
Осложнения
• Практически нет.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Показания
• Кровотечение.
• Загрязненная и инфицированная рана.
Противопоказания
• Тяжелое состояние больного.
Анестезия
• Местная 0,25 или 0,5% раствором новокаина (послойно).
• Наркоз.
Оснащение
• Набор общехирургического инструментария:
✧ скальпель;
✧ пинцеты (2 хирургических, 1 анатомический);
✧ кровоостанавливающие зажимы (4-5 зажимов Бильрота, 1-2 зажима
Кохера, 2 «москита»);
✧ ножницы (прямые, изогнутые и сосудистые);
✧ 2 крючка Фарабефа;
✧ иглодержатель Гегара;
✧ шовный материал (капрон, лавсан, различные атравматические нити);
✧ круглые и режущие иглы различных размеров;
✧ стерильные салфетки;
✧ марлевые шарики;
✧ обкладочный материал;
✧ растворы антисептиков;
✧ мазь с антибиотиком, антибиотики широкого спектра действия для
парентерального введения.
Положение больного
• Лежа на спине или на животе.
Проводят туалет раны: сильно загрязненную рану промывают раствором
антисептика или 0,9% раствором NaCl, с кожи вокруг раны удаляют
загрязнения, кровь и сбривают волосы на расстоянии около 10-12 см. Кожу
обтирают салфетками и обрабатывают настойкой йода.
Ограничивают операционное поле стерильным бельем или салфетками,
проводят местную анестезию (вкол иглы нельзя производить через раневую
поверхность во избежание инфицирования).
Рассекают ткани по ходу раневого канала: кожу, подкожную жировую
клетчатку, фасции, апоневроз. Нежизнеспособные ткани удаляют
окаймляющим разрезом. Проводят гемостаз.
Крючками раздвигают края раны. Проводят ревизию содержимого раны,
удаляют сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие костные
фрагменты. Иссекают размозженные нежизнеспособные мышцы: они имеют
цвет вареного
мяса, не кровоточат и не сокращаются при разрезе. Промывают рану
растворами перекиси водорода, антисептиков. Проводят тщательный
гемостаз.
Для обеспечения свободного оттока отделяемого при глубоких ранах
накладывают контрапертуру (противоотверстие) в противоположном углу
раны, проходя при этом мягкие ткани тупо, а кожу рассекая над
кровоостанавливающим зажимом; через нее выводят дренажную трубку с
боковыми отверстиями. Рану присыпают антибиотиком и/или обкалывают
0,25% раствором новокаина с антибиотиком.
Накладывают швы, вводят дренажную трубку или тампоны с мазью.
Осложнения
• Нагноение раны при неадекватных оттоке и антибиотикотерапии. В
постоперационном периоде назначают антибиотикотерапию в
общетерапевтических дозах.
НАЛОЖЕНИЕ И СНЯТИЕ ШВОВ
Первичный шов раны накладывают одновременно с первичной
хирургической обработкой раны. При этом ткани ушивают строго послойно:
мышцы, апоневроз, фасции, подкожную жировую клетчатку, кожу. На все
образования накладывают отдельные узловые швы, как правило, не менее
чем с тремя узлами. Мы рекомендуем использовать современный шовный
материал, при сомнениях в состоянии раны в ней может быть оставлен
резиновый выпускник (полоска от перчатки).
Отсроченные первичные (до 24 ч после ранения) и вторичные (ранние - на
2-5-е сутки после ранения, т.е. до образования грануляций, и поздние после образования грануляций с их иссечением) швы накладывают
послойно, редко с обязательным оставлением дренажных трубочек, а лучше
тампонов с мазью (левомеколь*, левосин* и др.).6
После первичной хирургической обработки раны и наложения швов
назначают антибиотики, при обширных и загрязненных ранах - достаточно
мощные. Не следует забывать и о профилактике столбняка.
Швы снимают, как правило, на 7-9-е сутки при нормальном заживлении
раны. При неполном заживлении раны швы снимают в эти сроки через один
и вводят в нее небольшие резиновые выпускники или турунды с мазью.
Сверху накладывают мазевую повязку до полного заживления.
После наложения швов больной должен наблюдаться у врача, а также
сообщать врачу обо всех изменениях состояния шва.
УДАЛЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Показания
• Косметическое неудобство.
• Жалобы больных на затруднения в быту и на работе.
Противопоказания
• Тяжелое состояние больного.
Анестезия
• Местная 0,25 или 0,5% раствором новокаина (послойно).
Оснащение
• Набор общехирургического инструментария.
• Салфетки.
• Растворы антисептика.
Положение больного
• Лежа на спине или на животе.
Проводят местную инфильтрационную анестезию над опухолью и вокруг
нее. Если опухоль небольшая, то разрез кожи производят над ней. Если
опухоль значительная и после ее удаления заведомо возникнет избыток
кожи (зачастую измененной), то производят два окаймляющих разреза.
Тупо, с помощью кровоостанавливающего зажима («москит»), выделяют
опухоль. Проводят тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и
перевязки значительных сосудов. Для удобства выделения опухоль
прошивают лигатурой-держалкой или захватывают цапкой. После удаления
опухоли послойно капроновыми швами ушивают рану, после удаления
значительной опухоли (или ее удаления по частям) обязательно оставляют в
ране дренажную трубку.
Удаленная опухоль подлежит обязательному гистологическому
исследованию (если нет возможности провести в каком-либо учреждении
гистологическое исследование препарата - для удаления опухоли
необходимо направить пациента в хирургическое отделение).
Осложнения
• Нагноение раны при неадекватных оттоке и антибиотикотерапии.
УДАЛЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ
Показания
• Жалобы на боль и затруднения при ходьбе и в покое.
Противопоказания
• Тяжелое состояние больного.
Анестезия
• Проводниковая 0,5% раствором новокаина по Лукашевичу-Оберсту.
Оснащение
• Набор общехирургического инструментария.
• Салфетки.
• Растворы антисептика.
Положение больного
• Лежа на спине.
Проводят анестезию соответствующего пальца по Лукашевичу-Оберсту
(вводят 2-4 мл 0,5% раствора новокаина послойно в боковые поверхности
основной фаланги пальца, при сомнении в достаточности анестезии можно
предварительно наложить жгут у основания пальца). Острым скальпелем
производят частичную резекцию ногтевой пластинки и ногтевого ложа (как
правило, половину или треть), а также ногтевого валика. Накладывают два
кожных шва у основания и вершины раны, формируя таким образом новый
ногтевой валик. После обработки настойкой йода накладывают стерильную
повязку (рис. 13.14).
Рис. 13.14. Удаление вросшего ногтя
УДАЛЕНИЕ ПОДНОГТЕВОЙ ГЕМАТОМЫ
Показания
• Жалобы больных на боль.
Противопоказания
• Тяжелое состояние больного.
Анестезия
• Проводниковая 0,5% раствором новокаина по Лукашевичу-Оберсту.
Оснащение
• Набор общехирургического инструментария.
• Салфетки.
• Растворы антисептика.
Положение больного
• Лежа на спине.
После анестезии удаляют часть ногтевой пластинки соответственно участку
подногтевой гематомы. Накладывают повязку с мазью. При небольших
гематомах в ближайшие часы после травмы эвакуация ее осуществляется
прожиганием ногтевой пластинки в центре гематомы раскаленной
конторской скрепкой.
ЛЕЧЕНИЕ ПАРОНИХИИ
Показания
• Жалобы на боль.
Противопоказания
• Тяжелое состояние больного.
Анестезия
• Проводниковая 0,5% раствором новокаина по Лукашевичу-Оберсту.
Оснащение
• Набор общехирургического инструментария.
• Салфетки.
• Растворы антисептика.
Положение больного
• Лежа на спине.
При неудаче консервативной терапии и распространении гноя под
основание ногтя после проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту
производят два разреза в продолжение поверхности ногтя длиной 5 мм или
П-образный разрез в направлении проксимальной фаланги, дренирование
разреза тонким резиновым выпускником. Накладывают повязку с мазью
(рис. 13.15).
Рис. 13.15. Схема операции при паронихии: а - в толще ногтевого валика; б
- операция Канавелла
ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ И СВИЩЕЙ
Зондирование полостей и свищей производят с диагностической целью с
помощью желобоватого и пуговчатого зондов, а также пальцем при
подозрении на скопление гноя, инородные тела и др. Очень важно
осуществлять эту манипуляцию только тупым путем и крайне осторожно
(исследование должен проводить хирург для определения дальнейшего
метода лечения).
ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН
Показания
• Диагностика гноя в полости.
• Удаление гноя.
Противопоказания
• Нет.
Анестезия
• Местная 0,5% раствором новокаина (послойно).
• Кратковременный наркоз.
Оснащение
• Набор общего хирургического инструментария.
• Мази.
• Растворы антисептических средств и перекиси водорода.
Положение больного
• Лежа на спине.
Послойно рассекают ткани над участком наибольшей выпуклости очага
воспаления (над очагом размягчения). Рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, поверхностную фасцию. Мышцы и глубжележащие ткани
раздвигают только тупым путем (кровоостанавливающим зажимом Бильрота
или Кохера либо пальцем) во избежание повреждения сосудов и нервов.
Проводят инструментальную или пальцевую ревизию гнойного очага,
тампонирование марлевыми салфетками, смоченными раствором перекиси
водорода. После осуществления гемостаза салфетки удаляют.
Полость рыхло тампонируют марлей, пропитанной мазью или смоченной
гипертоническим раствором NaCl. В полость можно ввести эластичную
трубку с дренажными отверстиями для оттока содержимого и промывания
гнойного очага. При необходимости накладывают контрапертуру
(противоотверстие). Проводя контрапертуру, изнутри полости тупо
раздвигают браншами кровоостанавливающего зажима мягкие ткани, затем
кожу над ее проекцией приподнимают также изнутри полости и рассекают
скальпелем на раздвинутых браншах кровоостанавливающего зажима (врач
должен представлять объем необходимой помощи, но в условиях ОВП при
выраженности клинической картины и болевого синдрома может быть
проведено рассечение гнойника в месте явной флюктуации или пукционная
эвакуация гноя).
Осложнения
• Кровотечение.
• Повреждение нервов (разъединение глубжележащих тканей должно
осуществляться только тупым путем).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПУНКЦИИ
Общие замечания
Любую полостную пункцию выполняют в стерильных условиях. После
местной послойной анестезии кожу в точке вкола смещают в сторону, иглу
медленно вводят до появления ощущения провала в пустоту, т.е. попадания
в полость. На иглу при пункции всегда надет шприц (при показаниях - через
резиновую трубочку-
переходник). После аспирации содержимого и/или введения лекарственных
средств иглу извлекают, после чего сместившаяся кожа закрывает канал.
После обработки настойкой йода накладывают бинтовую повязку.
Торакоцентез
Показания
• Невозможность расправить легкое при пневмотораксе после плевральной
пункции во втором межреберье по срединно-ключичной линии и активной
аспирации воздуха в течение 30 мин. Торакоцентез выполняют в месте
пункции.
Противопоказания
• Спайки париетальной и висцеральной плевры в этой области. Анестезия
• Местная послойная 0,5% раствором новокаина.
Оснащение
• Троакар или игла большого диаметра и длиной более 10 см.
Положение больного
• Сидя.
Во втором межреберье по срединно-ключичной линии по верхнему краю
ребра производят разрез кожи длиной около 2,5 см. В месте разреза,
проникая через мягкие ткани и фасции, вводят в плевральную полость
троакар. После извлечения стилета троакара вводят мягкую эластичную
дренажную трубку с многочисленными отверстиями на конце и подключают
ее к системе активной аспирации. Дренажную трубку можно ввести и с
помощью кровоостанавливающего зажима, предварительно тупо раздвинув
им ткани межреберного промежутка. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами.
При эвакуации гидроторакса (гемоторакса) торакоцентез производят в
седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.
Пункция плевральной полости
Показания
• Диагностика воздуха и жидкости в плевральной полости (физикальными и
рентгенологическими методами).
• Удаление воздуха и жидкости (пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс).
Противопоказания
• Спайки висцеральной и париетальной плевры в этой области (на что могут
указывать перенесенные процессы в легких и плевральной полости).
Анестезия
• Местная 0,5% раствором новокаина (послойно, включая плевру).
Оснащение
• Троакар или игла большого диаметра длиной 8-10 см, соединенная со
шприцем посредством резиновой трубки, или разовые наборы.
Положение больного
• Сидя или полулежа, рука на стороне пункции отведена за голову.
Физикальными методами определяют границы притупления в плевральной
полости, подтверждают их рентгенологически и после этого намечают точку
пункции.
Жидкость скапливается в нижних участках плевральной полости, поэтому
пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра в шестом
межреберье по задней подмышечной линии или в седьмом межреберье по
лопаточной линии (нельзя проводить пункцию ниже из опасений повредить
органы брюшной полости и диафрагму). Кожу сдвигают в сторону,
прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку, межреберные мышцы,
внутригрудную фасцию и плевру. Момент попа-
дания иглы в плевральную полость ощущают как провал. Для пункции
используют шприц Жане на 20-50 см3, соединенный с иглой резиновой
трубкой. Трубку пережимают зажимом при отсоединении от шприца, не
позволяя воздуху проникать в плевральную полость. Жидкость из
плевральной полости эвакуируют медленно (рис. 13.16).
Для аспирации воздуха при клапанном пневмотораксе пункцию проводят во
втором межреберье по срединно-ключичной линии по изложенной
методике.
Осложнения
• Повреждения диафрагмы, органов брюшной полости (печень, желудок,
селезенка и др.).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана