Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• сухожильные ганглии;
• хронические бурситы;
• геморрой;
• анальные трещины;
• острые гнойные поражения мягких тканей;
• глубокие формы панариция;
• гнойные свищи и ограниченные секвестры при хроническом
остеомиелите;
• острый поверхностный тромбофлебит;
• ограниченные инфицированные раны мягких тканей и ожоги (с площадью
глубокого ожога IIIБ-IV степени до 3%);
• изолированная гангрена пальцев стопы;
• нелактационные формы мастита и т.п.
Следует особо отметить специфику деятельности хирургических центров с
круглосуточным СКП. В них могут выполняться более сложные оперативные
вмешательства, которые условно можно отнести к вмешательствам высшей
категории сложности для системы лечебных учреждений догоспитального
звена (удаление шейно-апертурного зоба, субтотальная резекция
щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и т.п.), что требует
более высокой квалификации как хирургов, так и анестезиологов.
Следовательно, материальное оснащение операционных и обеспечение
труда специалистов хирургических центров с КСКП должны быть на
соответствующем уровне.
В план предоперационного обследования входят:
• общие анализы крови и мочи;
• оценка основных биохимических показателей крови (билирубин, глюкоза,
холестерин, трансаминазы);
• коагулограмма;
• определение группы крови и резус-фактора;
• исследование крови на маркеры гепатита А, В, С, ВИЧ;
• реакция микропреципитации;
• электрокардиография;
• флюорография.
В комплекс обследования больного включается также осмотр терапевтом и,
при необходимости, другими специалистами (гинеколог, онколог,
эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог и т.д.).
Средний срок обследования и предоперационной подготовки составляет
обычно 7-10 дней без отрыва пациента от его работы. В этот период с ним
проводят беседу о характере предстоящего консервативного лечения или
операции, его поведении во время операции и в послеоперационном
режиме в домашних условиях. Беседа носит доверительный характер: в ходе
ее выясняется интеллект больного, его интересы, устанавливается
психоэмоциональное состояние, его отношение к операции. В некоторых
случаях приходится прибегать к психотерапевтической коррекции. В
процессе беседы проводится обучение больного методике
послеоперационной дыхательной и лечебной гимнастики, а также обучение
дозированной ходьбе.
Врач сообщает пациенту свой контактный телефон (телефон дежурной
службы Центра амбулаторной хирургии). Телефон самого больного
обязательно указывается в заведенной на него медицинской документации.
Чаще всего планирование операции осуществляется заранее (за 3-4 нед) для
достижения наилучшего сочетания различных по объему оперативных
вмешательств.
Накануне операции (в согласованные сроки) пациента повторно
осматривает анестезиолог, который уточняет особенности
предоперационной подготовки, пре-медикации и самого
анестезиологического пособия.
Непосредственная подготовка пациента к операции и анестезии начинается
дома накануне вечером и заключается в проведении гигиенических
процедур, очистке кишечника (по показаниям), пероральном приеме
снотворных, анти-гистаминных и успокаивающих препаратов. Медикаменты
с длительным сроком действия даются в дозах, уменьшенных на 1/3-1/2 по
сравнению со средними терапевтическими. Вечером накануне операции
необходимо ограничить прием пищи легким ужином, а утром не принимать
никакой пищи и не пить жидкости, о чем желательно предупреждать
больного письменно (выдавать специально подготовленные памятки).
В день операции пациент прибывает к 8.00-8.30 утра в Центр или отделение
амбулаторной хирургии, где его осматривают медицинская сестра, хирург и
анестезиолог, которые оценивают состояние больного, убеждаются в
отсутствии у него острых или обострения хронических заболеваний и
выясняют его готовность к операции. После беседы больной переодевается
и направляется в палату, в которой проводится окончательная подготовка
его к оперативному вмешательству, включая разметку операционных
доступов, премедикацию и т.п.
Премедикация у взрослых пациентов перед кратковременными
операциями, выполняемыми под местной анестезией, может вообще не
назначаться или ограничиваться парентеральным введением небольших доз
транквилизаторов: 5 мг диазепама, 2,5 мг мидазолама или 0,5 мг
феназепама*. При более длительных операциях дополнительно вводят
внутримышечно 20 мг промедола* и 10-20 мг димедрола*; при
недостаточной седации внутривенно вводят диазепам 10-20 мг или
мидазолам 5,0-7,5 мг.
Эмоционально лабильным пациентам рекомендуется прослушивание
спокойной музыки. Для достижения быстрого эффекта все средства можно
вводить внутривенно. Атропин в дозе 0,3-0,5 мг вводится лишь перед
операциями, выполняемыми под наркозом. При выраженной артериальной
гипертензии или веге-тососудистой дистонии по гипертоническому типу
[при систолическом артериальном давлении (АД) выше 160 мм рт.ст.]
внутримышечно или внутривенно медленно вводят 0,03-0,05 мг клофелина*.
Ганглиоблокаторы с гипотензивной целью не следует вводить в
предоперационном периоде в связи с возможностью ортостатических
реакций. При необходимости их можно ввести в операционной в небольших
дозах внутривенно (пентамин* 0,2-0,3 мг/кг или бензогексоний* 0,1-0,15
мг/кг), однако в этом случае больной должен находиться в горизонтальном
положении не менее 2 ч после операции. Не следует пользоваться для премедикации морфином* в связи с его длительным (4-5 ч) угнетающим
влиянием на дыхание, большой частотой постнаркозной тошноты и рвоты, а
также задержкой мочеиспускания.
Послеоперационный период представляет собой время, необходимое для
заживления раны, ликвидации послеоперационных расстройств и
осложнений, а также полной адаптации организма к новым анатомическим
и физиологическим условиям. Лечение, проводимое после выписки,
обозначается как долечивание. Течение этого периода в амбулаторных
условиях значительно отличается от такового в стационаре, где время
постельного режима, активизации и адаптации рассчитывается на несколько
дней.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
После операции больных доставляют из операционной в
послеоперационную палату (палату дневного стационара). В первые после
операции часы наблюдения больному рекомендуется активное поведение в
постели (периодические движения кистями рук, стопами ног, поочередные
перемещения с одной ягодицы на другую и т.п.), медицинская сестра
(методист ЛФК) проводит с ним дыхательную гимнастику с выполнением
доступных движений в суставах конечностей.
Через 2 ч после операции пациентам, независимо от пола и возраста,
предлагается сесть на постели, опустив ноги, затем встать и пройти вдоль
кровати под контролем постовой сестры или методиста ЛФК, а спустя еще 11,5 ч больному разрешается выход из палаты до туалета (также в
сопровождении медперсонала).
Через 4 ч после операции больной в сопровождении медперсонала
самостоятельно спускается в лифте к выходу и доставляется домой
сантранспортом или транспортом близких оперированного в присутствии
врача-хирурга или медицинской сестры. Больного отпускают домой при
полном сознании, восстановлении координации всех движений в полном
объеме, исчезновении мышечной слабости в ногах, после контроля частоты
пульса и показателей артериального давления. После доставки больного на
дом и укладывания в постель ему дополнительно вводится по показаниям
аналгезирующая смесь для обеспечения 2-3-часового сна. Вечером после
отдыха больному рекомендуется встать с постели и походить по комнате в
течение 5 мин под наблюдением родственников. На следующий день после
операции пациенту предлагается через каждые час-полтора ходить по
комнате в течение 5-7 мин, на 2-й день - по 10-15 мин, на 3-й день - по 2030 мин, а на 4-й день - до 1 ч. Исходя из оценки общего состояния больного,
на 3-й день после операции пациенту разрешаются кратковременные
прогулки на свежем воздухе самостоятельно или в сопровождении
родственников.
В первые 2-4 дня послеоперационного периода медперсонал Центра
(хирург, медицинская сестра) посещает пациента на дому ежедневно.
Больному или родственникам предписывается звонить лечащему врачу по
интересующим их вопросам в любое время суток.
При выписке больного домой в день операции из дневного хирургического
стационара за основу оценки адекватности его состояния берутся
следующие критерии.
• Восстановление ясного сознания и ориентации в окружающем.
• Стабильность витальных функций в течение часа, в том числе
приближение показателей гемодинамики к нормальным (исходным)
величинам.
• Отсутствие промокания повязки кровью.
• Отсутствие нистагма и атаксии (четкое выполнение указательной и пальценосовой проб), устойчивость в позе Ромберга и при ходьбе по прямой.
• Субъективное благополучие пациента.
• Слабая или умеренная выраженность боли в ране, возможность
купирования ее доступными анальгетиками.
При возникновении любых осложнений во время операции, нарушающих
безопасность пребывания пациента в условиях данного
стационарзамещающего формирования, необходимости гемотрансфузии
или длительной инфузионной терапии, неудовлетворительном общем
состоянии после операции пациент должен оставаться в однодневном
стационаре, стационаре кратковременного пребывания или же должен быть
переведен в специализированный стационар.
Хирургический стационар на дому является временной составной частью
амбулаторной хирургической службы при применении
стационарзамещающих форм хирургической помощи. При этом
индивидуальная лечебная койка находится в собственном жилье пациента.
Проживание, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги
оплачиваются больным, а лечебно-диагностические услуги обеспечиваются
лечебным учреждением, патронирующим пациента.
Лечение больных в условиях стационара на дому организуется
государственными учреждениями здравоохранения или юридическими
лицами по договоренности с пациентом. Патронаж стационара на дому
обеспечивается медперсоналом ЛПУ или другого организатора стационара
на дому в ежедневном или периодическом режиме.
В стационаре на дому показаны следующие лечебно-диагностические
мероприятия:
• лечение больных после операций, выполненных в центрах или
хирургических отделениях госпитальных стационаров;
• курсовое консервативное лечение хронических хирургических больных, не
требующих сложного стационарного оборудования и трудоемких процедур;
• кратковременное периодическое противорецидивное лечение
хронических хирургических болезней, не требующих длительных трудоемких
процедур;
• кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и
поддерживающие трудоспособность при развитии отдаленных
неблагоприятных последствий перенесенных заболеваний и операций;
• общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации
функции органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного
аппарата.
При необходимости в процессе использования стационара на дому
обеспечивается госпитализация пациента в профильный стационар при
развитии осложнений, требующих сложных вмешательств и круглосуточного
наблюдения.
В соответствии с существующим законодательством при организации
работы стационара на дому необходимо соблюдать следующие условия.
• Зачисление в стационар на дому должно проводиться на основе
информированного согласия пациента с предложением ему
альтернативного варианта лечения.
• Общая продолжительность лечения в стационаре на дому определяется
характером курируемой патологии (особенностями оперативного
вмешательства у пациента и его состоянием). В необходимых случаях общая
продолжительность лечения в стационаре на дому может соответствовать
продолжительности лечения при аналогичном использовании лечебной
койки больницы.
• Медицинская составляющая лечебно-диагностического комплекса в
стационаре на дому должна быть адекватной аналогичному комплексу,
используемому в дневном стационаре Центра или специализированном
отделении больницы.
Первая перевязка проводится в обязательном порядке на следующий день
после операции с целью контроля состояния операционных ран, выявления
возможных ишемических расстройств в области швов, снятия
гемостатических швов и удаления выпускников (дренажей) из раны. На 4-6-е
сутки после операции больные приходят в Центр амбулаторной хирургии на
перевязки самостоятельно или в сопровождении родственников.
После небольших по объему операций (III категории сложности) больные, не
требующие специального контроля, пребывают в холле Центра под
наблюдением палатной сестры в течение 1-1,5 ч, а затем после разрешения
врача самостоятельно направляются домой.
При проведении перевязок на дому соблюдаются все правила асептики.
Стерильный перевязочный материал, рассчитанный на 3-5 перевязок, и
необходимые инструменты укладывают в небольшой стерильный бикс или
стерильную укладку.
Первую перевязку на дому выполняет оперирующий хирург, а все
последующие (по показаниям) осуществляет медицинская сестра. При
малейшем сомнении в нарушении нормального процесса заживления
операционной раны или подозрении на развитие какого-либо осложнения
медицинская сестра вызывает к больному хирурга, который принимает
соответствующее решение в процессе перевязки или дает необходимые
рекомендации.
В первые один-два дня больные получают таблетированные формы
обезболивающих препаратов (анальгин*, седальгин®, пенталгин* и т.п.),
чаще в сочетании с димедролом*, по 1 таблетке на ночь; после флебэктомии
на протяжении 14 дней больным назначается ацетилсалициловая кислота
(или ее аналоги - аспирин кар-дио*, тромбо ACC*) по 0,1-0,125 г/кг 1 раз в
сутки.
Антибиотики в послеоперационном периоде назначаются по показаниям
(после оперативного лечения пациентов с хирургическими инфекциями).
Лист нетрудоспособности работающим пациентам выдается со дня
операции, а занятым тяжелым физическим трудом - раньше. При
необходимости специальной подготовки пациента лист нетрудоспособности
выдается за день до операции. Средняя продолжительность лечения в
ближайшем послеоперационном периоде, в зависимости от нозологической
формы, составляет от 5 до 8 дней.
Период выздоровления включает последующее наблюдение, проведение
необходимого лечения и реабилитационных мероприятий до
выздоровления больного и выхода его на работу. В этот период пациенты
постепенно активизируются и в назначенные дни посещают поликлинику.
Лечащий врач на 7-12-е сутки снимает швы и назначает по показаниям
дополнительные процедуры (физиотерапевтическое лечение, ЛФК и т.п.). В
необходимых случаях пациенты направляются в межрайонные
реабилитационные центры.
Этот период длится 1-15 дней и, как правило, протекает без осложнений.
После окончания лечения и выписки на работу пациенты находятся под
диспансерным наблюдением оперировавшего хирурга.
13.5. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Асептика и антисептика являются одним из главнейших звеньев хирургии.
Несмотря на многотысячелетнюю историю хирургии, исследователи
обратили внимание на эти вопросы лишь в середине XIX в. Именно тогда
И.Ф. Земмельвейс, Л. Пастер и Дж. Листер пришли к мнению, что причиной
нагноения ран является попадание в них микроорганизмов из окружающей
обстановки и предметов (воздуха, инструментов, рук хирургов). Учение о
мерах борьбы с микроорганизмами в ране и организме больного с тех пор
носит название антисептики. Проблема борьбы с бактериями вне раны
(названной асептикой) привлекла внимание исследователей позже, но
вызвала такой бурный интерес, что на первых порах едва не привела к
отказу от антисептики.
Асептика представляет собой комплекс мероприятий, предупреждающих
попадание возбудителя инфекции в рану или в организм пациента. Она
обеспечивает стерильные условия работы. Существует два пути попадания
микробов в организм больного. Борьба с экзогенным проникновением
осуществляется предупреждением попадания возбудителя через воздушнокапельный, контактный и имплан-тационный пути. В основе
предупреждения эндогенного проникновения микроорганизмов лежит
борьба с существующей микрофлорой на поверхности кожи и слизистых
оболочках, в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания и других местах
(т.е. проведение санации различных очагов инфекции, имеющихся у
пациента).
Для проведения асептических мероприятий необходимо, чтобы все
структурные подразделения хирургической службы были обеспечены
условиями для этого. Правильно и своевременно (по предусмотренному
графику и режиму) следует проводить влажную уборку помещений,
проветривание и вентиляцию, стерилизацию воздуха бактерицидными
лампами. Необходимо выделение зон абсолютной и относительной
стерильности, ограниченного режима и режима общехирургического
отделения. Учет этого состояния помещений должен быть предусмотрен в
работе операционной, предоперационной, перевязочных, процедурных и
палат. Особого отношения требует контроль состояния операционного
блока. В нем должна проводиться предварительная уборка (обработка
столов и аппаратуры в начале рабочего дня), текущая (во время операции
убираются все предметы, подлежащие удалению), послеоперационная и
заключительная (в конце рабочего дня). Обязательной является генеральная
уборка всего помещения один раз в неделю, а в дальнейшем ежемесячно
плановая и по мере необходимости внеплановая. Важной составляющей
служит обработка рук операционной бригады, инструментария,
операционного белья и материала. Для этой цели применяются
дезинфекция и стерилизация (полное уничтожение микроорганизмов). Из
физических методов проведения данного мероприятия широкое
применение находит термическая, ультразвуковая и лучевая обработка.
Химический метод - обработка различными растворами и газами. К
настоящему времени разработано громадное количество средств,
применяемых в асептике. Однако основным методом стерилизации белья и
перевязочного материала является автоклавирование при температуре 120132 °C и давлении 1-2 атм. Операционный инструментарий и мелкий
перевязочный материал (салфетки, тампоны и шарики) стерилизуются на
поточной линии.
Антисептика как мероприятие по уменьшению количества микроорганизмов
и их полному уничтожению в ране и организме пациента использует
различные методы.
• Механический - удаление всех загрязняющих элементов из раны
(первичная хирургическая обработка раны).
• Физический - использование дренажей, тампонов, гигроскопических
повязок, применение лазерной и ультразвуковой аппаратуры,
ультрафиолетового облучения, гипербарической оксигенации и др.
• Химический - применение различных бактерицидных и бактериостатических средств (спиртов, кислот, окислителей, а также различных
сульфаниламидных препаратов).
• Биологический метод предусматривает использование препаратов,
повышающих иммунный статус, и антибиотиков различных поколений.
Поверхностным методом антисептики является использование применяемых
в ней средств и методов на поверхности раны (введение тампонов,
орошение ран и полостей через дренажи, припудривание и промывание
раны и др.)
Глубокая антисептика - подкожное, внутримышечное, внутривенное и внутриартериальное, внутриплевральное и эндотрахеальное введение
антибиотиков и других препаратов.
Современная наука ежегодно расширяет арсенал асептических и
антисептических средств, но несмотря на это проблема борьбы с
инфекциями будет существовать еще многие годы.
13.6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ/ДИАГНОСТИКИ В
УСЛОВИЯХ ОВП
ЭЛЕМЕНТАРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и
поверхностной фасции
Показания
• Обнажение патологического очага.
• Выполнение оперативного приема.
Принципы
• Наименьшее разрушение: вдоль анатомических образований или тканевых
структур («анатомичность»); использование наименее травмирующего
инструмента.
• Послойность: рассечение каждого слоя в отдельности.
• Визуальный контроль.
Инструменты
• Скальпель (брюшистый или остроконечный).
Разрез обычно проводится слева направо в направлении на себя, поэтому
хирург и ассистент должны занять удобную позицию по отношению к
операционному полю. Разрез надо начинать от наиболее удаленной точки, в
противном случае кисть не будет иметь опоры и движения станут
неуверенными.
Скальпель берут правой рукой в позиции столового ножа. Необходимо
определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку; от ее
толщины будет зависеть угол наклона скальпеля.
Чтобы кожа не смещалась, надо зафиксировать ее большим и указательным
пальцами левой руки в начале разреза и, если нужно, перемещать пальцы
по ходу его проведения.
Для равномерной глубины рассечения толстого слоя подкожной жировой
клетчатки в начале разреза скальпель устанавливают под углом 90° к
поверхности кожи и прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку и
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана