Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
«Разработка модели действия семейных врачей по улучшению здоровья». -
2002. - 186 с.
Общая врачебная практика по Джону Нобелю / Под ред. Дж. Нобеля: Пер. с
англ. - М.:
Практика, 2005. - 1760 с.
Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матякин Г.Г. Позитронно-эмиссионная
томография в клинической практике. - М., 2007. - 45 с.
Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А.
Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 464 с.
Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. -
1584 с.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. /
Под ред. М. Вудли, А. Уэлан. - М.: Практика, 2005. - 832 с.
Brennan M., Houssami N., French J. Management of benign breast conditions.
Part 1. Painful breasts // Aust. Fam. Physician. - 2005. - Vol. 34 (3). - P. 143-144.
Brennan M., Houssami N., French J. Management of benign breast conditions.
Part 2. Breast lumps and lesions // Aust. Fam. Physician. - 2005. - Vol. 34 (4). - P.
253-255.
Brennan M., Houssami N., French J. Management of benign breast conditions.
Part 3. Other breast problems // Aust. Fam. Physician. - 2005. - Vol. 34 (5). - P.
353-355.
Evidence-Based Medicine Guidelines / I. Kunnamo, ed. - The Finnish Medical
Society DUODECIM, 2005. - P. 1344.
Gail M.H., Brinton L.A., Byar D.P. et al. Projecting individualized probabilities of
developing breast cancer for white females who are being examined annually // J.
Natl. Cancer Inst. -
1989. - N. 81. - P. 1879-1886.
Guray M., Sahin A.A. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and
management //
Oncologist. - 2006. - Vol. 11. - P. 435-449.
Kataja V., Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical Recommendations
for Diagnosis, Treatment and Follow-up // Ann. Oncol. 2009. - Vol. 20. - Suppl. 4.
- Pp. iv10iv14http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/20/suppl_4/iv10.
Leung A.K. C., Sauve R.S. Breast is best for babies // J. Natl. Med. Assoc. - 2005. Vol. 97
(7). - P. 1010-1019.
Michie C., Lockie F., Lynn W. The challenge of mastitis // Arch. Dis. Child. - 2003; -
Vol. 88. - P. 818-821.
Pestalozzi B., Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO Clinical
Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up // Ann. Oncol. - 2008
May. -http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/19/suppl_2/ii7.pdf.
Practical General Practice. Guidelines for Effective Clinical Management / A. Khot,
F. Polmear,
eds. - 5th ed. - ELSEVIER, 2006. - P. 654.
Sabati J.M., Clotet M., Gomez A. et al. Radiologic evaluation of uncommon
inflammatory and reactive breast disorders // Radiographics. - 2005. - Vol. 25 (2).
- P. 411-424.
Spencer J.P. Management of mastitis in breastfeeding women // Am. Fam.
Physician. -
2008. - Vol. 78 (6). - P. 727-731.
Santen R.J., Mansel R. Benign breast disorders // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol.
353. -
P. 275-285.
Textbook of Family Medicine / R. E. Rakel, еd. - 7th ed. - Philadelphia: Saunders,
2007. -
P. 1582.
The International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report - 2008.
- http://www-dep.iarc.fr/
Wockel A., Abou-Dakn M., Beggel A., Arck P. Inflammatory breast diseases during
lactation: health effects on the newborn // A Literature Review. Mediators of
Inflammation. - Vol. 2008. -
ID 298760. - 7
pages. http://downloads.hindawi.com/journals/mi/2008/298760.pdf.
Глава 16. Здоровье детей и подростков
16.1. ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ
По определению ВОЗ, «здоровье - это не только отсутствие болезней или
физических дефектов, но и состояние полного физического, духовного и
социального благополучия человека». Если для сформировавшегося
взрослого определение и оценку здоровья можно дать в отдельной
временной точке, то оценка здоровья ребенка - это прежде всего оценка
его развития.
Для детей младшего возраста показателями здоровья или болезни являются
масса тела, рост (длина тела), окружность головы, нервно-психическое
развитие. Для детей старшего возраста - характеристики полового развития
и социальной адаптации в обществе.
Работа педиатра в основном - это работа со здоровым ребенком, создание
благоприятных условий для его развития, при этом необходимо четкое
знание возрастных норм, отклонение от которых и является первым
признаком болезни. Показатели здоровья или болезни в разные возрастные
периоды могут меняться в довольно больших пределах, вплоть до полной
противоположности. Например, хоботковый рефлекс, который в норме
выявляют у новорожденного, - явная патология у трехлетнего ребенка.
Именно поэтому определение здоровья ребенка проводят с учетом
периодов развития его организма.
ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ И ВОЗРАСТНАЯ НОРМА
Периоды жизни ребенка отражают особенности его физического, нервнопсихического и социального развития. Выделяют следующие периоды
развития ребенка:
• период новорожденности (1-4-я неделя жизни) - происходят существенные
физиологические изменения при переходе от внутриутробного к
внеутробному существованию;
• грудной возраст (1-й год жизни) - период интенсивного роста и
становления иммунитета;
• младший детский возраст (2-6 лет) - усиленно формируется лимфоидная
ткань, происходят дальнейшее созревание внутренних органов, становление
речи;
• младший школьный возраст (7-10 лет) - быстро улучшается координация
мелких мышц, повышается интеллект, расширяется круг интересов;
• подростковый возраст (11-18 лет) - период бурного полового развития,
пубертатного скачка роста, формирование социальной ответственности.
Благополучное прохождение этих периодов определяется
наследственностью, полом, питанием, социальным статусом семьи,
болезнями и т.д.
При определении возрастных норм следует помнить о больших пределах
колебаний любого показателя. Поэтому врач должен владеть хотя бы
простейшими методами статистики, чтобы представлять себе
допустимые стандартные отклонения от среднего значения. Для этой цели
используют перцентили1. Перцентиль - ранговое положение (в процентах)
показателя при нормальном распределении вариационного ряда. Каждая
отдельная перцентиль - это число детей одного и того же возраста (в %),
которые имеют такое же или меньшее значение изучаемого показателя.
Например, 97-я перцентиль окружности головы обозначает, что у 97% детей
величина окружности головы такая же или меньше, а у 3% - окружность
головы больше.
Перцентили и стандартное отклонение сопоставимы при нормальном
распределении величин вариационного ряда (кривая Гаусса). Колебания
показателя в пределах 16-17-й и 84-й перцентили соответствуют одному
стандартному отклонению (+1 SD), в пределах от 3-й до 97-й перцентили +2 SD, в пределах от 1-й до 99-й перцентили - +3 SD. Область между 3-й и
97-й перцентилью охватывает 95% нормальных показателей. В пределах от
1-й до 99-й перцентили находятся 99% всех нормальных показателей. Дети с
показателями, отличающимися от нормальных на 2,5-3,0 SD, требуют
внимания и обследования. Показатели, отклоняющиеся от нормальных на
3,0 SD, считаются, безусловно, патологическими.
Вообще же низкий, нормальный или высокий показатель - понятие,
относительное к среднему показателю данной популяции. Для нашей
многонациональной страны с различными географическими и социальными
условиями говорить о средних показателях для населения всей страны
бессмысленно. Показатели роста, массы тела и многие другие величины
определяются генетическими особенностями популяции, социальным
статусом, йодной и белковой обеспеченностью и т.д. В идеале необходимы
данные по среднему росту, окружности головы, массе тела, динамике этих
показателей для каждой этнической и социальной группы.
Длина тела (рост)
Средняя длина тела при рождении у мальчиков - 50 см (в 95% случаев - 46-
54 см). Перворожденные дети и девочки в среднем на 1 см короче. К году
длина тела увеличивается на 50%. Прирост показателя в первые 2 года идет
значительно быстрее, чем в последующие. Показатель длины тела
новорожденного удваивается к 4 годам, утраивается к 13. Ускорение роста в
период раннего пубертата фиксируется у мальчиков в 12-15 лет, у девочек в 11-13. Эти возрастные границы могут колебаться в пределах 2-4 лет. Чем
раньше наступило пубертатное ускорение роста (зафиксирован пубертат),
тем раньше прекращается рост (рис. 16.1, 16.2).
Генетические особенности родителей могут изменить стандарт среднего
попу-ляционного роста на 30%. Ожидаемый рост 95% детей этих родителей
будет равен +8,5 см от центили родителей. Даже в этих случаях нельзя
говорить только о генетической предиспозиции роста. Дети низкорослых
родителей могут «наследовать» такие семейные особенности, как плохое
питание, дефицит йода, психосоциальная депривация, алкоголизм,
наркомания. Средний рост человека из социально неблагополучных слоев
общества и скорость роста ниже, чем средний рост его социально
благополучного сверстника.
1
Таблицы составлены по: Нельсон В. (ред.). Руководство по педиатрии: Пер. с
англ. - М.: Медицина, 1987; Шабалов Н.П. Неонатология. - Т. 1. - М.:
МЕДпресс-информ, 2004; Греф Дж. Педиатрия: Пер. с англ. - М.: Практика,
1997; Illing S., Classen M. Klinik leitfaden Padiatrie. - Miinchen: Urban & Fischer,
2000; Simon C. Padiatrie. - Stuttgart, 2005.
Рис. 16.1. Длина и масса тела. Девочки
Рост ребенка определяется ростом его скелета. Для оценки
адекватности роста и прогноза длины тела важно определение костного
возраста. Костный возраст - усредненный показатель зрелости скелета
здорового ребенка по отношению к его хронологическому возрасту.
Возможны индивидуальные колебания. Для ребенка 2 лет они составляют 4
мес, для ребенка 3 лет - 6 мес, в 7 лет - 10 мес, затем - 12-15 мес. В
подростковом периоде костный возраст соответствует степени половой
зрелости, а не хронологическому возрасту.
Костный возраст определяют по результатам рентгеновского исследования
левой кисти и сравнивают со стандартными данными. Последние
рассчитывают как хронологический возраст детей, для которых показатели
созревания находятся на 50-й перцентили. В дальнейшем, при
сопоставлении индивидуальных показа-
Рис. 16.2. Длина и масса тела. Мальчики
телей костного и хронологического возраста обследуемого ребенка или
подростка, можно говорить об особенностях созревания ребенка,
ожидаемом конечном росте и насколько фактический рост не соответствует
в патологических случаях должному. После завершения пубертата эпифизы
закрываются и рост прекращается.
Скорость роста подвержена большим индивидуальным колебаниям, хотя
существуют определенные закономерности. Например, мальчики, у которых
объем яичек меньше 10-12 мл, никогда не достигают максимальной
скорости роста. Скорость роста у детей обычно регулярна по месяцам и
годам, возможные вариации могут быть связаны с временем года или
тяжелым заболеванием. В подростковом возрасте на короткий период
скорость роста взрывообразно увеличивается.
Ускорение роста мальчиков начинается в возрасте 13,0-15,5 года. За
указанный период рост увеличивается приблизительно на 20 см, из них до
10 см приходится на год максимально быстрого роста; 25% величины роста
взрослого достигнуты им в период пубертата.
Чтобы оценить генетический компонент роста ребенка и возможный
максимальный рост («целевая длина тела»), необходимо определить
среднюю величину роста отца и матери и соотнести эту перцентиль с
перцентилью роста ребенка. Если последний показатель отличается более
чем на 2,5 стандартного отклонения, говорят о патологии. Упрощенно
целевую длину тела (максимально возможный рост данного ребенка)
определяют как среднюю величину роста родителей плюс 6,5 см для
мальчиков и минус 6,5 см для девочек. К полученной величине добавляют 23 см (тренд акселерации). Таким образом, внутрисемейная вариабельность
роста достаточно велика и составляет +8,5 см, но позволяет
ориентироваться в генетической предопределенности максимально
достижимого роста ребенка.
Корреляционный анализ роста детей и подростков показал, что рост
младенцев, который непосредственно продолжает рост плода, определяется
питанием. Рост детей определяется гормоном роста, а рост подростков
зависит от половых гормонов.
В период раннего пубертата отмечается преимущественный рост ног как
отражение увеличения секреции гормона роста. По мере развития
пубертата в результате секреции тестостерона начинается усиленный рост
позвоночника. Оба гормона в пубертате действуют синергически. В
некоторых случаях этот синергизм нарушается. Например, люди с
синдромом Марфана, у которых отмечают высокие концентрации гормона
роста при относительно низких концентрациях тестостерона и позднее
половое созревание, растут в основном за счет увеличения длины
конечностей, и соотношение длины конечностей и туловища используется в
качестве одного из критериев диагностики синдрома Марфана. У людей с
брахисте-номелией (относительно низкие концентрации гормона роста при
сравнительно высокой концентрации андрогенов) рост средний или ниже
среднего при одновременном раннем половом созревании.
Причина взрывного роста и причина его такой же резкой остановки
изучены слабо, так же как и взаимодействие гормона роста и генетической
детерминанты потенциала роста. Расшифровка этого феномена важна для
практических и научных целей. Дети, не пережившие скачок роста или
леченные гормоном роста, никогда не достигают показателей роста своих
сверстников. Таннер (1963) предположил, что в ЦНС содержится шизостат,
т.е. гипотетический регулятор, предотвращающий расщепленное (shisos расщепление), несогласованное действие гормонов. Скорость синтеза или
освобождения специфической молекулы может снижаться, когда начинается
созревание и другие молекулы синтезируются в пропорциях,
обеспечивающих рост. Непропорциональный синтез воспринимается
шизостатом, и восстанавливается пропорциональный рост. Взрывчатый рост
не только полностью зависит от центральной нервной системы, но частично
определяется и зонами роста.
Один из важнейших факторов контроля роста - гормон роста. Высокие
тонкие дети выделяют больше гормона роста по сравнению с их более
приземистыми и массивными сверстниками. Гормон роста состоит из 191
аминокислотного остатка и синтезируется в передней доле гипофиза.
Гормон роста секретируется в двух формах. Одна фракция, тяжелая
(молекулярная масса 22 кДа), составляет основную часть, она наиболее
биологически активная, другая - менее тяжелая (масса около 20 кДа) и
менее активная. Соотношение фракций и способность рецепторов гормона
роста реагировать на его появление в крови дает сложный спектр
нарушений роста. Например, дефект гена, отвечающего за формирование
рецептора гормона роста, обусловливает развитие синдрома карликовости
типа Ларона.
Секреция гормона роста регулируется в основном двумя пептидами:
рилизинг-фактором (стимулирующий эффект) и соматостатином (ингибитор).
Гормон роста выделяется в кровь не постоянно, а пикообразно,
пульсаторно, преимущественно по ночам. Для нормального роста важно,
чтобы в период между пиковыми значениями концентрация снижалась до
неопределяемой. За ночь бывает 3-4 подъема концентрации от
неопределяемой до 50-60 МЕ/л при скорости роста 10 см в год (объем
тестикул 10 мл и более) и 1-2 подъема концентрации от неопределяемой до
20-30 МЕ/л при скорости роста 4,5 см в год. Наиболее массивный выброс
гормона роста происходит в интервале между 22 и 2 ч. В случаях сдвига
засыпания этот пик позднее не компенсируется. Гормон роста
освобождается только в период медленного сна. Все, что нарушает
естественный сон, вызывает нарушение выделения гормона роста.
Масса тела
Масса тела новорожденного зависит от длительности беременности и
прена-тальных факторов (болезни матери и патология плаценты, аномалии
развития плода и т.д.). Здоровый новорожденный мальчик весит в среднем
4,5 кг (в 95% случаев - 2,5-4,2 кг). Мальчики в среднем весят при рождении
больше, чем девочки, дети от повторных родов больше, чем
перворожденные. Физиологическая потеря массы тела в первые 4 дня
жизни не превышает 10% первоначальной, обусловлена потерей
экстрацеллюлярной жидкости, мекония, недостаточным питанием в первые
дни. Первоначальная масса тела восстанавливается к 8-10-му дню. В первые
3 мес жизни масса тела увеличивается ежедневно на 25 г, в последующем
скорость нарастания снижается (табл. 16.1). Масса тела при рождении
удваивается к 5 мес жизни и утраивается к 10-12 мес, учетверяется - к 2,5
года. К 6 годам она в 6 раз больше, чем при рождении, в 10 лет - в 10 раз.
Масса тела зависит не только от возраста, но и от длины тела, поэтому
оценивать эти две величины необходимо в комплексе (см. рис. 16.1, 16.2).
Таблица 16.1. Динамика показателей массы тела, роста и окружности
головы до полового созревания
Возраст
0-3 мес
3-12 мес
1-2 года
2-9 лет
Масса тела
25 г/сут
15 г/сут
2,5 кг в год
2 кг в год
Рост
3 см/мес
2 см/мес
12,5 см в год
7,5 см в год
Окружность головы
2 см/мес
0,5-1,0 см/мес
2,5 см в год
0,5 см в год
Окружность головы
Окружность головы и скорость ее увеличения - важнейший показатель
развития центральной нервной системы, определение его крайне важно для
исключения микроили макроцефалии. Максимальный размер головы фронтоокципитальный. При рождении длина этой окружности составляет
34-36 см, к 6 мес - 43-44, в 1 год - 46-48, в 5 лет - 51-52 см. Скорость
прироста максимальна в первые недели жизни. У здоровых детей показатель
окружности головы имеет большие индивидуальные пределы колебаний.
Очень сложно трактовать однократное измерение. Необходимо проводить
многократные измерения и откладывать результаты на перцентильных
кривых, сопоставляя их с другими показателями (рис. 16.3-16.5, см. табл.
16.1).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана