Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
- эстрадиола валерат/диеногест внутрь 2 мг 1 раз в сутки постоянно, или
эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/5 мг 1 раз в сутки
постоянно, или 1 мг/2,5 мг 1 раз в сутки постоянно, или
эстрадиол/дидрогестерон внутрь 1 мг/5 мг 1 раз в сутки постоянно, или
эстрадиол/дроспиренон внутрь 1 мг/2 мг 1 раз в сутки постоянно, или
эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 раз в сутки постоянно, или
другие эстрогены.
- тиболон обладает эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами,
назначают внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки постоянно в течение 3-5 и более лет.
Фитотерапия, терапия гомеопатическими лекарственными
средствами
При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать
ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и
гомеопатических лекарственных средств.
Фитогормоны - вещества растительного происхождения, оказывающие
терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре. Они
содержатся в таких растениях, как цимицифуга рацемоза, мельброзия,
рапонтицин, красный клевер. Данные об их эффективности пока
противоречивы.
Оценка эффективности лечения
Об эффективности ЗГТ свидетельствуют:
• уменьшение выраженности клинических проявлений КС;
• снижение риска развития переломов, обусловленных остеопорозом.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Длительная ЗГТ увеличивает риск развития рака молочной железы и
тромбо-эмболических осложнений.
Другие побочные эффекты ЗГТ:
• нагрубание и болезненность молочных желез;
• кожно-аллергические реакции (на фоне использования пластыря);
• тошнота;
• тромбофлебит;
• головная боль, головокружение;
• холелитиаз;
• депрессия;
• кровотечения «прорыва» (на фоне непрерывного комбинированного
режима);
• обильные и длительные менструальные кровотечения (на фоне
циклического режима);
• увеличение массы тела;
• пигментация кожи;
• появление угрей.
Все указанные побочные эффекты встречаются крайне редко и, как правило,
обусловлены назначением лекарственных средств без учета
индивидуальных особенностей женщин.
Ошибки и необоснованные назначения
• Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:
✧ острый гепатит;
✧ острый тромбоз глубоких вен;
✧ тромбоэмболия легочной артерии;
✧ нелеченые опухоли половых органов и молочных желез;
✧ менингиома.
• Относительные противопоказания к назначению ЗГТ:
✧ миома матки;
✧ эндометриоз;
✧ мигрень
1
;
✧ венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе;
✧ семейная гипертриглицеридемия;
✧ желчнокаменная болезнь;
✧ эпилепсия;
✧ повышенный риск развития рака молочной железы;
✧ рак молочной железы, яичников и шейки матки (в анамнезе).
• Противопоказания к применению эстрогенов:
✧ рак молочной железы (в анамнезе);
✧ рак эндометрия (в анамнезе);
✧ тяжелая дисфункция печени;
✧ порфирия;
✧ эстрогензависимые опухоли (в анамнезе).
• Применение гестагенов противопоказано при менингиомах.
Терапия урогенитальных расстройств лекарственными
средствами, напрямую влияющими на функциональное
состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
М-холинолитики обладают спазмолитическим эффектом, нормализуют тонус
мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, применяются при
симптомах ГМП (уровень доказательности А). Длительность лечения
устанавливают индивидуально, лечение назначается урологом или
гинекологом, обладающим знанием проблемы:
• оксибутинин внутрь до еды 5 мг 1-3 раза в сутки в течение 1-12 мес, или
тол-теродин внутрь 2 мг 2 раза в сутки в течение 1-12 мес, или троспия
хлорид внутрь 5-15 мг в сутки в 2-3 приема в течение 1-12 мес, или
солифенацин внутрь 5-10 мг в сутки в течение 1-6 мес.
α1-Адреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и
нестабильности мочеиспускательного канала:
• тамсулозин внутрь после завтрака 0,4 мг 1 раз в сутки в течение 1-12 мес,
или теразозин2 внутрь перед сном 1-10 мг 1 раз в сутки в течение 1-12 мес.
α1-Адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки
мочевого пузыря, их применяют для лечения недержания мочи при
напряжении:
• мидодрин*> внутрь 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 1-2 мес.
1
Предпочтительнее назначение форм для чрескожного или
интравагинального введения эстрогенных, гестагенных или
комбинированных эстроген-гестагенных лекарственных средств.
2
Терапию теразозином начинают с дозы 1 мг в сутки, при необходимости ее
постепенно повышают. (Примеч. ред.)
М-, Н-холиномиметики повышают тонус мочевого пузыря, назначаются при
гипо- и атонии детрузора:
• дистигмина бромида внутрь за 30 мин до завтрака 5-10 мг 1 раз в сутки,
длительность лечения определяют индивидуально.
Другие лекарственные средства, применяемые в комплексной
терапии урогенитальных расстройств
В комплексной терапии различных видов недержания мочи применяют
также лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию,
ноотропные лекарственные средства, антидепрессанты и НПВС (при
симптомах ГМП, особенно в сочетании с вагинальной атрофией), их
назначает уролог или гинеколог (уровень доказательности С):
• пентоксифиллин внутрь 100-400 мг 2-3 раза в сутки в течение 1-3 мес;
±
• пирацетам внутрь 400-800 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 мес;
±
• сертралин внутрь 50 мг 1 раз в сутки в течение 1-3 мес, или тианептин
внутрь 12,5 мг 2-3 раза в сутки в течение 1-3 мес, или флуоксетин внутрь
утром 20-40 мг в сутки в течение 1-3 мес, или циталопрам внутрь 10-20 мг 1
раз в сутки в течение 1-3 мес
±
• диклофенак внутрь, начальная доза 50-100 мг в сутки за 1-2 приема, или
ибу-профен внутрь 200-400 мг 1-2 раза в сутки в течение 1-3 мес, или
индоме-тацин внутрь по 25-50 мг 2-3 раза в сутки в течение 1-3 мес, или
напроксен внутрь 250 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 мес.
Оценка эффективности
Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
• уменьшением типичных климактерических симптомов у 90-95% женщин;
• уменьшением выраженности депрессии;
• уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;
• улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
• снижением риска переломов шейки бедренной кости и позвонков на 34%,
общей частоты переломов - на 24%;
• снижением частоты развития болезни Альцгеймера на 30-60%;
• снижением частоты развития рака толстой кишки на 37%.
Эффективность лечения урогенитальных расстройств оценивают по
динамике
клинических проявлений и данных обследования (через 3 мес):
• дневник мочеиспускания;
• количество баллов по шкале Барлоу (D. Barlow);
• индекс состояния влагалища;
• кольпоскопическое исследование.
ПРОГНОЗ
При правильном подборе терапии прогноз благоприятный.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника,
диагностика, заместительная гормонотерапия): Автореф. дис. ... д-ра мед.
наук. - М., 1998.
Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и
медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в
климактерии: Автореф. дис. . канд. мед.
наук. - М., 2001.
Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у
женщин в перименопаузе: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1997.
Медицина климактерии / Под ред. В.П. Сметник. - Ярославль: Литтера, 2006. 856 с. Bachman G.A. Maturitas. - 1995. - Vol. 22. - P. 155.
Barlow D.H. Towards better recognition of urogenital aging. - Swizerland, 1995.
Henderson V.W. 4 European congress on menopause / M. Birkhauser, H.
Rosembaum, eds. - Vienna: ESKA, 1999. - P. 47-54.
Steers W.D. Overactive Bladder (OAB): What We Thought We Knew and What We
Know Today // Eur. Urol. - 2002. - Vol. 1. - N. 4. - P. 3-10.
Writing Group for the Women's Health Initiative Risks and Benefits of Estrogen
Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results from the
Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial // JAMA. - 2002. - Vol.
288. - P. 321-333.
15.5. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Современные методы контрацепции
Решение вопросов планирования семьи - важная часть работы врача общей
практики (ВОП), включающая следующие аспекты:
• проведение преконцепционной подготовки пары (подготовки к
беременности) в рамках своей компетенции;
• диспансерное наблюдение за течением беременности совместно с
акушером-гинекологом;
• своевременное направление беременной в родильный дом для
обеспечения безопасных родов;
• консультирование по современным методам предупреждения
нежелательной беременности с целью профилактики абортов и сохранения
репродуктивного здоровья пациенток;
• при неэффективности или отсутствии контрацепции и наступлении
нежелательной беременности своевременное направление на максимально
безопасную манипуляцию прерывания беременности;
• обеспечение профилактики инфекций, передающихся половым путем
(ИППП).
Планирование семьи рассматривается не только как основная возможность
контролирования и улучшения здоровья женщины и ребенка, но и как одно
из прав человека. В Декларации ООН гарантирован свободный и
осознанный выбор партнерскими парами и индивидуумами количества
желанных детей и длительности интервалов между родами при условии
владения необходимой информацией и средствами, т.е. осуществление
информированного выбора по реализации репродуктивных целей. Для ее
достижения имеется широкий диапазон безопасных и эффективных методов
контрацепции. Для того чтобы сделать правильный выбор, пациенту
необходимо владеть определенным уровнем знаний, которые должен
предоставить компетентный медицинский работник, имеющий достаточную
теоретическую подготовку и способный доступно и объективно донести
нужную информацию. Лучше всего для этого подходит семейный врач,
знающий социокультурные особенности консультируемой семьи и
владеющий данными о состоянии здоровья каждого ее члена. Основная
функция семейного врача в работе Службы планирования семьи и охраны
репродуктивного здоровья заключается в проведении эффективных мер по
профилактике абортов среди обслуживаемого им населения, главная из
которых - использование современных средств контрацепции.
Следовательно, современные методы предупреждения нежелательной
беременности - одно из важнейших направлений подготовки ВОП.
Существуют следующие методы контрацепции:
• гормональные;
• хирургическая стерилизация;
• внутриматочный;
• метод лактационной аменореи;
• барьерные (механические);
• спермицидные (химические);
• ритмические (физиологические);
• прерванный половой акт.
Методы контрацепции отличаются друг от друга по эффективности
(надежности), обратимости, безопасности и наличию дополнительных
лечебных или профилактических эффектов.
Оценка эффективности каждого метода основана на определении
количества беременностей, возникших в группе из 100 женщин,
пользующихся определенным методом контрацепции в течение 12 мес, индекс Перля (табл. 15.7). Теоретический индекс Перля показывает
надежность метода при соблюдении всех правил использования метода.
Допускаемые пользователями ошибки приводят к тому, что практический,
или реальный, индекс Перля ниже теоретического. Высокоэффективными
методами признаны гормональные, внутриматочный, половая стерилизация
и метод лактационной аменореи.
Таблица 15.7. Эффективность методов контрацепции
Метод контрацепции
Частота незапланированной беременности в течение 1 года
пользования (число случаев на 100 женщин)
Неукоснительное и правильное
применение
Распространенный характер
применения
Имплантаты
0,05
0,05
Мужская половая стерилизация
0,1
0,15
ВМС, содержащая левоноргестрел
0,2
0,2
Женская стерилизация
0,5
0,5
Медьсодержащая ВМС
0,6
0,8
Метод лактационной аменореи первые 6 мес после
родов
0,9
2,0
Инъекционные гестагенные средства
0,3
3,0
КОК
0,3
8,0
Оральные гестагенные контрацептивы
0,3
8,0
Комбинированный пластырь
0,3
8,0
Комбинированное вагинальное кольцо
0,3
8,0
Мужские презервативы
2,0
15,0
Ритмические методы (определение фертильных
дней)
3,0-5,0
До 25,0
Диафрагмы и спермициды
6,0
16,0
Женские презервативы
5,0
21,0
Прерванный половой акт
4,0
27,0
Спермициды
18,0
29,0
Отсутствие контрацепции
85,0
85,0
Примечание. ВМС - внутриматочная спираль, КОК - комбинированные
оральные контрацептивы.
Обратимость заключается в восстановлении фертильности (способности к
зачатию) после прекращения использования метода. Все методы, за
исключением добровольной хирургической стерилизации, обратимы.
Безопасность метода предполагает:
• минимум или отсутствие побочных эффектов даже при длительном
применении;
• отсутствие негативного воздействия на организм не только женщины, но и
полового партнера;
• минимизацию риска при наступлении беременности в плане ее
прерывания или вынашивания;
• исключение тератогенного действия на будущее потомство.
Гормональная контрацепция
Гормональная контрацепция основана на использовании синтетических
аналогов женских половых гормонов: гестагенов (синоним - прогестины) как
аналогов естественного гормона прогестерона, а также этинилэстрадиола
(ЭЭ) в качестве аналога эстрогенов.
Существуют две формы гормональной контрацепции - оральная (таблетированная) и парентеральная в виде длительно действующих рилизингсистем (имплантат, депо-инъекция, гормональная внутриматочная система,
внутривла-галищное кольцо, накожный пластырь). Преимущества рилизингсистем заключаются в непрерывном выделении малых доз гормонов при
отсутствии значимых суточных колебаний. При этом нет эффекта первичного
прохождения через печень. Отмечается низкая частота побочных реакций и
предполагается более высокая эффективность по сравнению с
таблетированными препаратами за счет нивелирования ошибок
пользователей.
Выделяют следующие группы препаратов.
• Комбинированные контрацептивы (КК) - содержат как эстроген, так и гестаген:
✧ монофазные препараты (обеспечивают одинаковое количество ЭЭ и
геста-гена в сутки) - большинство таблетированных средств, влагалищное
кольцо и накожный пластырь;
✧ трехфазные (таблетированные препараты, каждая упаковка которых
представлена тремя видами таблеток, содержащих разные дозы ЭЭ и
гестагена, что имитирует физиологический менструальный цикл).
• Гестагенные контрацептивы - моногормональные препараты без эстрогенного компонента:
✧ мини-пили - таблетированные средства, содержащие низкие дозы
гестагенов;
✧ депо-инъекции медроксипрогестерона (препарат, вводимый
внутримышечно 1 раз в 3 мес);
✧ подкожные имплантаты (подкожные капсулы, ежедневно выделяющие в
кровь небольшое количество гестагена, рассчитаны на несколько лет);
✧ внутриматочная гормональная рилизинг-система (ВМС, содержащая
контейнер с гестагеном левоноргестрелом).
• Препараты экстренной контрацепции (посткоитальные препараты) применяются в первые 24-72 ч после незащищенного полового акта и
содержат высокие дозы гормонов:
✧ гестагенные таблетированные препараты, содержащие 750 мкг (1500 мкг)
левоноргестрела;
✧ комбинированные оральные контрацептивы (КОК), используемые в
необходимой дозе.
КОМБИНИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Механизмы контрацептивного действия КК:
• подавление овуляции путем блокирования по механизму отрицательной
обратной связи секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса, а также фолли-
кулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, угнетение
образования фолликулов в яичниках;
• сгущение шеечной слизи (препятствует проникновению сперматозоидов в
полость матки);
• истончение эндометрия (препятствует имплантации, т.е. внедрению и
фиксации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий) - эффект
антинидации.
Благодаря тройному механизму защиты от беременности КК являются
одними из самых надежных средств контрацепции (индекс Перля теоретический 0,3, практический до 8,0).
Эстрогенный компонент одинаков во всех КК и представлен ЭЭ, который
замещает эндогенный эстрадиол, не вырабатывающийся в организме в
результате подавления фолликулогенеза в яичнике, и путем пролиферации
эндометрия обеспечивает контроль менструального цикла (отсутствие
промежуточных кровотечений).
По дозе эстрогенного компонента все КК делят на три подгруппы:
• высокодозированные (в организм поступает 50 мкг/сут ЭЭ);
• низкодозированные (в организм поступает 30-35 мкг/сут ЭЭ);
• микродозированные (в организм поступает 15-20 мкг/сут ЭЭ).
С целью контрацепции применяют только низко- и микродозированные
препараты (табл. 15.8), а высокодозированные средства используют лишь в
качестве лечения гинекологической патологии.
Таблица 15.8. Современные комбинированные контрацептивы,
зарегистрированные в Российской Федерации
Название препарата
Состав и суточные дозы гормонов
Монофазные микродозированные
Мирелль®*
60 мкг гестодена, 15 мкг ЭЭ
НоваРинг* (влагалищное кольцо)
120 мкг этоногестрела, 15 мкг ЭЭ
Логест*, линдинет 20*
75 мкг гестодена, 20 мкг ЭЭ
Мерсилон*, новинет*
150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЭЭ
Евра* (накожный пластырь)
150 мкг норэлгестромина, 20 мкг ЭЭ
Монофазные низкодозированные
Фемоден*, линдинет 30*
75 мкг гестодена, 30 мкг ЭЭ
Минизистон*
125 мкг левоноргестрела, 30 мкг ЭЭ
Ригевидон*
150 мкг левоноргестрела, 30 мкг ЭЭ
Марвелон*, регулон*
150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЭЭ
Силест*
250 мкг норгестимата, 35 мкг ЭЭ
Диане-35*
2 мг ципротерона, 35 мкг ЭЭ
Жанин*
2 мг диеногеста, 30 мкг ЭЭ
Ярина*
3 мг дроспиренона, 30 мкг ЭЭ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана