Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
увеличение при полном сохранении контуров. Кожа имеет обычный вид.
Только при сравнительной пальпации можно отметить несколько большую
упругость и диффузную болезненность пораженной молочной железы, чем
здоровой.
Следует выделять нагрубание молочных желез, при котором обе железы
переполняются молоком и тканевой жидкостью. Венозный и лимфатический
дренаж затруднен, ток молока ограничен, и давление в молочных протоках
и альвеолах увеличивается. Железы отекают и набухают - это
физиологическое явление быстро исчезает при эффективном сосании и
выводе молока. Всякое нагрубание молочных желез, протекающее с
повышением температуры, следует считать серозной формой мастита.
Прекращение кормления или сцеживания молока из пораженной железы
способствует бурному развитию и прогрессированию инфекционного
процесса в молочной железе.
При инфильтративной форме отмечают ознобы, в железе возникает
резко болезненный инфильтрат с неясными границами, вся железа
значительно увеличена, кожа над ней краснеет, повышается СОЭ до 30-40
мм/ч, лейкоцитоз нарастает до 10-20х109/л. Усилены чувство напряжения и
боль в пораженной железе, женщину мучают сильная головная боль,
бессонница, слабость, потеря аппетита. Подмышечные лимфатические узлы
увеличены и болезненны. При осторожной и тщательной пальпации
инфильтрата очаги размягчения и флюктуации обычно не выявляются.
Абсцедирующая форма мастита развивается в тех случаях, когда общая и
местная терапия не останавливает процесс в стадии инфильтрации и не
способствует его обратному развитию. При этом нарастают все клинические
явления: СОЭ достигает 50-60 мм/ч, лейкоцитоз до 15-16х109/л, содержание
гемоглобина падает до 80-90 г/л, озноб усилен, температура повышена до
38-40 °С. Можно отметить резкое покраснение кожи молочной железы и
расширение подкожной венозной сети. Регионарные лимфатические узлы
увеличены и болезненны. Инфильтрат отграничен и легко ощутим при
пальпации. При формировании гнойной полости в области инфильтрата
возникает флюктуация.
Флегмонозную форму мастита характеризуют резкое ухудшение общего
состояния больной, повышение температуры тела до 39-40 °С, повторные
ознобы. Нередко ее сопровождают токсические проявления: язык и губы
сухие, бессонница, головная боль, отсутствие аппетита. Кожные покровы
бледные, молочная железа увеличена, пастозная, кожа гиперемирована и
блестит, с циа-нотичным оттенком, при надавливании образуется ямка.
Отмечают резкое расширение подкожных вен и нередко явления
лимфангита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся железа или
большая ее часть. При пальпации определяют пастозность, участки
флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышен до 17-20х109/л,
содержание гемоглобина уменьшается до 65-75 г/л, СОЭ возрастает до 60-75
мм/ч. В лейкоцитарной формуле выявлены сдвиг влево с наличием
эозинофилии и лимфопении. В моче наличие 60-90 мг/л белка, в поле
зрения 40-50 лейкоцитов, 10-15 эритроцитов и единичные гиалиновые и
зернистые цилиндры.
Гангренозная форма мастита наблюдается обычно при позднем
обращении за медицинской помощью или в результате развития тромбоза в
сосудах молочной железы, а также при длительном консервативном
лечении без учета ухудшения общего состояния больной и распространения
процесса. Состояние пациенток крайне тяжелое, температура стабильно
повышена в пределах 40,0-40,5 °С, пульс до 110-120 ударов в минуту,
слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Жалобы
на слабость, недомогание и головную боль, отсутствие аппетита и плохой
сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа
бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта
эпидермальны-ми пузырями, на некоторых участках могут быть некрозы.
Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной
железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
Лейкоцитоз повышен до 20-25х109/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, токсическая зернистость нейтрофилов; содержание гемоглобина
уменьшено до 40-60 г/л, СОЭ увеличена до 60-70 мм/ч. Артериальное
давление значительно снижено. В моче выявлено до 90 мг/л белка, а также
лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Хроническая инфильтративная форма возникает после длительного
неэффективного лечения антибиотиками, чаще по поводу гнойного мастита,
начавшегося с высокой температуры. Под влиянием нерациональной
антибиотикотерапии процесс может принять хроническое течение. Общее
состояние больных удовлетворительное, температура не выше 37,5-37,8 °С
или нормальная. В молочной железе ощутим очень плотный (хрящевой
плотности) инфильтрат, не спаянный с кожей и малоболезненный при
пальпации. Боль иногда возникает при наполнении железы молоком и
кормлении. Размеры инфильтрата различны. Регионарные лимфатические
узлы на одноименной стороне часто увеличены, подвижные. Кожа над
инфильтратом либо гиперемирована, либо без особых изменений. В крови
незначительный лейкоцитоз (8,5-9,5х109/л), СОЭ возрастает до 25-30 мм/ч.
Плазмоклеточный мастит имеет подострое начало. Его характеризуют
разлитая гиперемия, отек кожи ближе к соску и околососковому кружку,
субфебрильная температура, увеличенные подмышечные лимфатические
узлы. Гиперемия, отек и болезненность кожи проходят через несколько
дней. Соответственно участку гиперемии отмечают плотный, без четких
границ, болезненный инфильтрат, иногда выявлены втяжение соска и
серозные выделения из него; пальпируются увеличенные подмышечные
лимфатические узлы.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика мастита основана на данных жалоб и клинического
обследования. Осмотр позволяет выявить асимметрию, увеличение,
отечность и изменение формы соска и цвета молочной железы. Пальпация
железы выявляет плотность, тургор, структуру, местную температуру, очаги
болезненности и флюктуацию, состояние регионарных лимфатических узлов.
Проводят также бактериологическое исследование гноя и/или молока (как
из пораженной, так и из здоровой молочной железы), а при высокой
температуре и ознобе - исследование крови.
Необходимо учитывать, что проведение бактериологического исследования
молока осложняет попадание бактерий с кожи. Даже при использовании
специальных приемов сбора молока для исследований только 50% культур
молока можно считать стерильными, другие пробы содержат «нормальное»
содержание бактериальных колоний от 0 до 2500 колоний/мл.
Если проведение посева культуры невозможно в качестве рутинного
анализа, это можно делать выборочно:
• при заражении в условиях стационара, а также в тяжелых или необычных
случаях;
• если нет реакции на антибактериальное лечение в течение 2 дней;
• в случае рецидивировавшего мастита.
Ультразвуковая диагностика призвана помочь выявить наличие, размеры и
локализацию глубоко расположенных абсцессов.
Острый мастит иногда напоминает маститоподобную и рожеподобную
формы рака. При хронических (особенно плазмоклеточном) маститах
необходимо исключить рак молочной железы, для чего дополнительно
применяют рентгенологические методы исследования, УЗИ, цитологическое
исследование пунктата из инфильтратов, выделений из соска, обязательно
гистологическое исследование удаленных тканей.
ЛЕЧЕНИЕ
Следует помнить, что стаз молока (<106 лейкоцитов и <103 бактерий в 1 мл
молока) может быть уменьшен при продолжении грудного вскармливания,
неинфекционный мастит (>106 лейкоцитов и <103 бактерий) требует
проведения лечения путем дополнительного сцеживания молока после
каждого кормления. И только инфекционный мастит (>106 лейкоцитов и
>103 бактерий) эффективно поддается лечению сочетанием сцеживания
молока и систематического применения антибактериальных препаратов.
При негнойных формах (т.е. при отсутствии гнойного воспаления)
оперативное вмешательство. Женщине необходима моральная поддержка.
При появлении признаков застоя молока предусматривают создание
состояния покоя железе, для чего ей придают возвышенное положение с
помощью иммобилизующих повязок или бюстгальтера, которые должны
поддерживать железу, не сдавливая ее. В России применяют полуспиртовые
компрессы. Необходимо выяснить у матери, есть ли объективные причины
существующих проблем или предрасполагающие факторы, важно
проконтролировать процесс грудного вскармливания, оценить приемы
кормления грудью и правильность прикладывания младенца к груди.
Необходимо кормить грудью так часто и так долго, сколько хочет младенец,
без ограничений. Если на конце соска обнаружена белая точка,
свидетельствующая о закупорке млечного протока, ее необходимо удалить с
помощью жесткой фланели или стерильной иглы.
Для улучшения опорожнения железы применяют сцеживание молока,
физиотерапевтические процедуры, используют молокоотсос; возможно
назначение окситоцина и дротаверина.
Антибактериальное лечение показано в следующих случаях:
• есть возможность сделать подсчет клеток и бактериальных колоний, и
результат анализов указывает на наличие инфекции (в 1 мл молока более
106 лейкоцитов и более 103 бактерий);
• у матери тяжелые симптомы с начала заболевания;
• на соске обнаружены явные трещины;
• симптомы не уменьшаются через 12-24 ч после улучшения вывода молока.
Из антибактериальных препаратов обычно применяют полусинтетические
защищенные пенициллины или цефалоспорины полным курсом. При
стационарном лечении также используют аминогликозиды, макролиды в
сочетании с сульфаниламидами, при лечении внутрибольничной инфекции
эффективны фторхинолоны и клиндамицин. Проводят инфузионную
терапию с введением плазмозаменителей, гемодеза*, белковых препаратов,
солевых растворов. Применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с
антибиотиками, протеолитическими ферментами (70-80 мл 0,5% раствора
новокаина, 40-80 мг гентамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина). В
качестве симптоматического лечения используют анальгетики и
противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол).
Для улучшения опорожнения железы применяют электрическое поле УВЧ и
ВЧ в слаботепловой дозировке, ультразвук, ультрафиолетовое облучение
железы, электрофорез новокаина.
При абсцедирующей форме показано стационарное лечение в
хирургическом отделении. При тяжелом общем состоянии следует
проводить операцию в неотложном порядке после поступления в стационар
под наркозом. Возможна аспирация абсцесса под местной анестезией при
ультразвуковом позиционировании даже в амбулаторных условиях.
В послеоперационном периоде лечение раны необходимо проводить по
фазам: в фазе воспаления применяют повязки с антисептическими и
гипертоническими растворами, в фазе регенерации - мазевые повязки.
Наряду с этим необходимо общее лечение (антибиотикотерапия,
внутривенное вливание глюкозы* и солевых растворов, по показаниям
переливание компонентов крови). Применяют и физиотерапевтические
методы (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). При перевязках повязку на молочную
железу следует накладывать таким образом, чтобы не создавать венозного
застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного
отсасывания молокоотсосом. Необходимо поощрять мать к проявлению
упорства в прикладывании младенца к пораженной груди во время каждого
кормления, важно помочь ей обеспечить правильное прикладывание.
Только ВИЧ-позитивная мать не должна кормить ребенка до полного
выздоровления.
При наличии осложненных форм лактационного мастита лактацию
прекращают путем назначения эстрогенов (1 г гексэстрола внутримышечно),
ограничения приема жидкости внутрь, тугого бинтования молочных желез.
Возможно применение блокаторов пролактина - бромокриптин (2,5 мг 2-3
раза в сутки), каберголин (0,25 мг 2 раза в день) в течение 2 дней.
В настоящее время для подавления лактации рекомендуют использовать
только физиологические методы, заключающиеся в поддержке груди с
помощью удобного бюстгальтера или корсета и сцеживании достаточного
объема молока для поддержания груди в комфортабельном и здоровом
состоянии по мере того, как происходит естественный процесс инволюции.
Показано назначение болеутоляющих средств.
ПРОФИЛАКТИКА
Сосание груди ребенком является наиболее эффективным способом вывода
молока. Важно:
• начать кормить младенца грудью приблизительно через час после родов;
• следить за тем, чтобы младенец был правильно приложен к груди (вся
ареола должна быть во рту; ее часть может быть видна лишь частично
сверху; следует проверить, не укорочена ли уздечка языка у ребенка);
• кормить грудью без ограничений по частоте и продолжительности;
• предоставить младенцу возможность закончить сосать одну грудь перед
тем, как предлагать другую;
• кормить исключительно грудью в течение по крайней мере 4 и, если
возможно, 6 мес.
Препятствовать грудному вскармливанию, ограничивать или уменьшать
объем молока, получаемого младенцем, а также повышать риск развития
лактостаза могут:
• использование соски;
• кормление младенца другой пищей или напитками в течение первых
нескольких месяцев жизни, особенно из бутылки;
• отнятие ребенка от первой груди до того, как он будет к этому готов, для
того чтобы он взял вторую грудь;
• тяжелая или нервная нагрузка на работе;
• пропуск кормлений грудью, включая случаи, когда младенец всю ночь не
просыпается;
• травма груди.
Важное место занимают санация эндогенных очагов инфекции, тщательный
уход за молочными железами, а также закаливание организма, иммунизация
стафилококковым анатоксином, ультрафиолетовое облучение и т.д.
Младенцы должны с более раннего возраста находиться в тесном контакте
со своими матерями. Если мать находится в тесном контакте со своим
ребенком сразу после родов, она передает младенцу находящиеся в ее
организме штаммы бактерий дыхательных путей и кожи. Эти
микроорганизмы растут и размножаются в кишке младенца, на коже и в
дыхательных путях. После установления нормальной микрофлоры рост
патогенных бактерий подавляется.
Мастопатия
Представляет собой группу гетерогенных заболеваний, различных по
клиническим, морфологическим и этиологическим признакам,
развивающимся вне периода беременности и характеризующимся
нарушением гистологической структуры тканей молочной железы. В
отечественной литературе обычно применяют термины фиброзно-
кистозная болезнь, фиброаденоматоз, дисгормональная гиперплазия
молочной железы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Мастопатия - одно из самых распространенных заболеваний у женщин, ее
частота в популяции составляет от 40 до 90%. ВОЗ определяет данную
патологию как фиброзно-кистозную болезнь, характеризующуюся спектром
пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с
ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного
компонентов.
Риск мастопатии возрастает от целого ряда факторов:
• нарушения репродуктивной функции и сексуальной жизни;
• психотравмирующих ситуаций и стрессов;
• гормональных и обменных нарушений;
• заболеваний яичников, печени, щитовидной железы и других органов;
• генетической предрасположенности;
• факторов внешней среды и образа жизни.
Все эти факторы прямо или опосредованно приводят к дисбалансу половых
гормонов в женском организме.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Пролиферация, десквамация, дегенерация эпителия и стромы молочных
желез изменяются в зависимости от колебаний уровней факторов роста и
гормонов (эстрогена, прогестерона, дигидроэпиандростерона,
трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего гормона, β-хорионического
человеческого гонадотропина), изменения концентрации и активности
цитоплазматических рецепторов к ним. Мастопатию вызывает абсолютное
или относительное преобладание эстрогенов - гиперэстрогения, избыточная
выработка пролактина, недостаток тиреоидных гормонов, нарушение
выработки факторов роста. В результате происходит нарушение нормальных
взаимоотношений эпителиальных и соединительнотканных элементов
различной степени выраженности, которое может быть локализованным и
диффузным как в одной железе, так и в обеих. Всего выделяют до 50 форм
мастопатий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической практике принята следующая классификация мастопатии:
• диффузная (мелко- и крупноочаговая);
• узловая;
• смешанная - когда на фоне диффузных изменений возникают узлы.
Диффузную мастопатию подразделяют на пять вариантов:
• масталгию (мазоплазию или аденоз);
• фиброаденоматоз;
• непролиферирующий аденоз;
• пролиферирующий аденоз;
• фиброзирующий аденоз;
• цистаденопапиллому;
• эктазию крупных протоков.
К узловым дисплазиям относят: аденому, фиброаденому, филлоидную
фиброаденому, которая может быть доброкачественной и
малигнизированной.
В нашей стране наиболее часто используется клинико-рентгенологическая
классификация мастопатии, предложенная Минздравом в 1985 г.
• Диффузная мастопатия:
✧ с преобладанием железистого компонента (аденоз);
✧ с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз);
✧ с преобладанием кистозного компонента;
✧ смешанная форма (фиброзно-кистозная мастопатия).
• Узловая мастопатия.
• Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:
✧ аденома;
✧ фиброаденома;
✧ внутрипротоковая папиллома;
✧ киста.
• Особые формы:
✧ листовидная (филлоидная) опухоль.
Применяются также гистологическая классификация доброкачественных
опухолей молочной железы (ВОЗ, 1978-1981), Международная
статистическая классификация болезней доброкачественных дисплазий
молочной железы (МКБ-10, 1996), классификация, отражающая клиникорентгенологические и морфологические аспекты диффузной мастопатии с
преобладанием гиперплазии железистых элементов (Линденбратен Л.Д. и
др., 1997).
Часто под термином «мастопатия» подразумевают лишь фиброаденоматоз.
При мастопатии пациентки жалуются на масталгию (связанную или не
связанную с менструальным циклом), предменструальное напряжение
молочной железы, выделения из сосков, болезненные и обильные
менструации. Менструальный цикл при мастопатии обычно регулярный.
Нередко у больных наблюдают признаки недостаточности лютеиновой
функции - удлинение овариального цикла (более 28 дней), длительные
(более 5 дней), обильные и болезненные менструации. Женщины могут
иметь ановуляторные циклы с задержкой менструаций до 5-6 нед с
последующей полименореей. Пациентки предъявляют жалобы на наличие
уплотнений, отека, болезненных участков в молочной железе, выделений из
сосков. Наиболее выраженные изменения обычно обнаруживают в
верхненаружных квадрантах молочной железы.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз мастопатии ставят на основании клинического, инструментального,
цитологического и гистологического обследований. Клинически бывает
трудно дифференцировать физиологические изменения в молочной железе
от мастопатии, поэтому в практике нередко встречают как гипер-, так и
гиподиагностики мастопатии. Для диагностики следует использовать весь
арсенал доступных диагностических методов.
При пальпации определяют диффузное уплотнение молочной железы
различной степени плотности. Участки уплотнений не имеют четких
контуров, могут быть разными по консистенции и размерам. При
мастопатии могут быть обнаружены сероватые или желтоватого цвета
водянистые либо слизеподобные выделения из соска.
Маммография - наиболее информативный метод диагностики
патологических изменений в молочной железе. При изучении маммограмм
оценивают структуру молочной железы, рентгенологическую плотность,
распространенность фиброаде-номатозных уплотнений, наличие
патологических очагов.
Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет патологическую картину,
а при обследовании женщин до 35 лет является методом выбора.
Сонография позволяет четко выявить множественные или одиночные кисты
в молочной железе, которые выглядят в виде эхонегативных образований.
Морфологические методы обследований при мастопатии проводят не
всегда, а только при подозрении на злокачественную опухоль молочной
железы.
Обследование гормонального статуса важно для выбора лечебной тактики у
больных мастопатией. Гормональный профиль в фолликулиновой (7-9-й
день) и лютеиновой фазе (20-22-й день) менструального цикла оценивают с
помощью кольпоцитологического, радиоиммунологического и
иммуноферментного методов. При мастопатии можно выявить нарушения
гормонального баланса: абсолютную или относительную
гиперэстрогенемию и гипопрогестеронемию, гипер-пролактинемию,
нарушение соотношения фолликулостимулирующего гормона с
лютеинизирующим, субклинический или явный гипотиреоз.
ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на важность проблемы мастопатии, общепринятых стандартов
консервативного лечения этой распространенной патологии нет. Принято
считать, что лечение мастопатии должно носить комплексный характер.
Наиболее часто рекомендуют:
• ношение хорошо подогнанного поддерживающего бюстгальтера;
• витамины А, В1, В6, Е, витамин Е+ретинол (аевит*), поливитаминные
препараты;
• биологически активные добавки - масло примулы вечерней, кламин,
масто-фит, брест каре*, индол-3-карбинол*, дикий ямс*, Defense
Maintenance*, маммолептин* и др.;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана