Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2733_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
✧ B01.9. Ветряная оспа без осложнений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в
детском возрасте. Это строго антропонозное заболевание. Источник
инфекции - больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Больной
опасен для окружающих в последние 1-2 дня инкубационного периода, весь
период высыпаний и в течение 5 дней после появления последних везикул
(до превращения всех элементов везикулезной сыпи в корочки). Механизм
передачи аэрогенный, путь распространения воздушно-капельный, реже контактный. Инфекция легко переносится на значительные расстояния (20 м
и более). Восприимчивый контингент - люди любого возраста, не имеющие
иммунитета к возбудителю. Абсолютное большинство случаев заболевания
наблюдается среди детей, 80% переносят ветряную оспу до 7 лет, остальные
(как правило, не посещавшие детские дошкольные учреждения) заболевают
в школьные годы. Дети возраста 2-3 мес жизни и взрослые болеют ветряной
оспой очень редко. Наибольшая заболеваемость регистрируется осенью и
зимой.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вирус Varicella zoster относят к семейству герпес-вирусов с двунитчатой ДНК.
Вирус малоустойчив во внешней среде, живет и размножается только в
организме человека, обладает тропизмом к коже, слизистым оболочкам, в
меньшей степени к нервной системе. Вирус вызывает две четко
разграниченные клинические нозологические формы - ветряную оспу и
опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Опоясывающий лишай
возникает у людей, ранее перенесших ветряную оспу.
Входными воротами для вируса ветряной оспы является слизистая оболочка
верхних дыхательных путей, где происходит первичная репродукция вируса,
который адсорбируется на клетках эпидермиса кожи, слизистых оболочках
дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. При типичных
манифестных формах ветряной оспы происходит поражение кожного
покрова, который является одним из ответственных факторов защиты
организма от повреждающих воздействий внешней среды, в том числе и от
вирусов. В результате взаимодействия иммунной системы макроорганизма с
вирусом ветряной оспы развивается многофазный процесс,
морфологическим субстратом которого являются альтерация (повреждение),
экссудация и пролиферация преимущественно в поверхностном слое кожи.
На слизистых оболочках появляются эрозии и поверхностные язвочки. На
слизистой оболочке пищевода, желудка, трахеи, в толще паренхиматозных
органов (печень, почки, селезенка) обнаруживаются множественные очаги
некроза серого цвета, окруженные геморрагическим венчиком. Вирус
ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, могут поражаться
межпозвоночные ганглии, кора мозжечка, кора головного мозга,
подкорковая область. В случае висцеральной формы болезни наблюдается
поражение внутренних органов (печень, легкие, желудочно-кишечный
тракт). После выздоровления макроорганизма вирусы продолжают
персистировать в клетках дорсальных ганглиев и могут активизироваться на
фоне иммунодефицитных состояний, стрессов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация представлена в табл. 16.16.
Таблица 16.16. Классификация ветряной оспы
Тип
Форма тяжести
Течение
Типичная
Атипичная
Рудиментарная
Геморрагическая
Гангренозная
Генерализованная (висцеральная)
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Неосложненное
Осложненное
ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы болезни
• Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.
• Характерная ветряночная сыпь (везикулезная, рассеянная по всему телу, с
захватом волосистой части головы и слизистых оболочек, одновременное
наличие элементов разных стадий развития).
• Повышение температуры тела, сопровождаемое новой волной высыпаний.
Критерии тяжести:
• обилие высыпаний, высыпания на слизистых оболочках;
• уровень лихорадки (легкая форма болезни - температура не выше 38,0 °С,
среднетяжелая - до 39 °С, тяжелая - до 40 °С и выше);
• развитие менингоэнцефалита и висцеральной формы;
• геморрагический синдром.
Осложнения:
• бактериальные;
• поражение кожи - флегмона, абсцесс, импетиго, буллезная стрептодермия,
рожистое воспаление;
• поражение слизистых оболочек - стоматит, конъюнктивит, кератит;
• поражение органов дыхания - синдром Крупа, пневмония.
Критерии выздоровления
Исчезновение явлений интоксикации и нормализация температуры тела.
Больного изолируют до 5-го дня с момента последних высыпаний, не ранее
9-го дня от начала заболевания.
Показания к госпитализации
Госпитализация больных осуществляется по клиническим (осложненные
формы ветряной оспы), эпидемиологическим показаниям (из закрытых
детских коллективов), при неблагоприятных бытовых условиях (асоциальная
семья, скученность, невозможность изоляции больного). Госпитализируют
больных в мель-церовский бокс.
Лечение больных на дому осуществляет врач, консультирующийся с
инфекционистом. В очаге дезинфекция не проводится. О каждом случае
заболевания ветряной оспой направляют экстренное извещение в СЭС.
Базисную терапию проводят до исчезновения клинических симптомов,
этиотропную - 5-8 дней, синдромальную - до ликвидации
жизнеугрожающего синдрома.
Изоляция больных при неосложненном течении прекращается через 5 дней
с момента последних высыпаний и через 10 дней при осложненном
течении.
Возрастные особенности течения болезни
Ветряная оспа у новорожденных и детей первого года жизни
В данной возрастной группе возрастает удельный вес среднетяжелых и
тяжелых форм болезни. Сыпь, как правило, обильная, полиморфная. На
высоте заболевания лихорадка может быть гиперпиретической, развивается
токсикоз. Возможны судороги, потеря сознания, развитие геморрагического
синдрома. Однако заболевание может протекать и в легкой или даже
рудиментарной форме, что связано с наличием иммунитета, полученного от
матери.
Врожденная ветряная оспа
К ней относят все случаи ветряной оспы, возникающие у новорожденных в
возрасте до 11 дней. Заболевание чаще протекает в среднетяжелой и
тяжелой формах. Возможно развитие генерализованных форм с
поражением внутренних органов. Если беременная заболевает ветряной
оспой непосредственно перед родами, то у новорожденного заболевание
протекает тяжело и нередко заканчивается
летально. При заболевании за 5-10 дней до родов первые клинические
признаки ветряной оспы появляются у новорожденного сразу после
рождения, течение болезни в этом случае более легкое.
Ветряная оспа у взрослых
Может возникнуть в возрасте от 18 до 80 лет, преобладают мужчины в
возрасте 18-23 лет. Клинические симптомы ветряной оспы у взрослых не
отличаются от таковых у детей. Но заболевание протекает более тяжело,
характеризуется интоксикацией, обилием высыпаний, ранней пустулизацией.
Наиболее частым осложнением ветряной оспы является пневмония, которая
может приобретать неблагоприятное течение, особенно у пациентов с
отягощенным анамнезом и беременных. В редких случаях болезнь
осложняется серозным менингитом. Злокачественное течение болезни
можно предвидеть у пациентов, страдающих болезнями крови, тяжелой
врожденной патологией, а также у больных преклонного возраста.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от импетиго (сыпь преимущественно
локализуется на руках и лице, пузыри дряблые, наполненные желтоватогнойным содержимым, быстро лопаются с образованием гнойных
корок), строфулюса (пузырьки образуются на вершине папул, имеют
большую плотность, локализуются преимущественно на пояснице, ягодицах,
тыльной поверхности конечностей, сопровождаются сильным зудом,
течение болезни длительное), генерализованной формы герпетической
инфекции (чаще у детей раннего возраста или новорожденных, протекает
тяжело, характеризуется появлением группирующихся пузырьков, имеющих
склонность к слиянию, отмечаются увеличение лимфатических узлов,
спленомегалия).
ЛЕЧЕНИЕ
Режим
Постельный в течение 6-7 дней. Ежедневные (до отпадения корочек) общие
лечебно-гигиенические ванны с 0,05% раствором перманганата калия или
отваром трав (череда, ромашка) без применения мочалки. Обработка
слизистых оболочек при наличии на них элементов сыпи.
Диета
Молочно-растительная, содержащая достаточное количество жидкости (чай,
соки, минеральная вода).
Медикаментозная терапия
В последние годы для лечения герпетических инфекций рекомендуют
использовать противовирусные препараты из группы синтетических
ациклических нуклео-зидов (ацикловир, валацикловир). При легких и
среднетяжелых формах болезни ведущую роль в лечении отводят
гигиеническим мероприятиям. К симптоматической терапии относятся
жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), антигистаминные
препараты (дезлоратадин, лоратадин, эбастин и др.). Наружное лечение:
ежедневное туширование элементов сыпи красителями (бриллиантовый
зеленый, фукорцин*, ляпис*). При высыпаниях на слизистых оболочках
ротовой полости - промывание 2% раствором питьевой соды или
фурациллина, туширование метиленовым синим*. При поражении слизистых
оболочек половых органов - ванночки с раствором перманганата калия,
обработка пораженных участков кремом с ацикловиром. При поражении
слизистых оболочек глаз - промывание раствором фурациллина, отваром
крепкого чая, закапывание в конъюнктивальный мешок раствора
сульфацила натрия или закладывание глазной мази с ацикловиром.
При тяжелых и генерализованных формах - этиотропная терапия
(ацикловир) в возрастных дозах парентерально. Для интенсификации
этиотропной терапии - препараты интерферона (интерферон альфа,
интерферон альфа-2), тилорон и ликопид*.
При присоединении бактериальной инфекции назначают
антибактериальные препараты (аминопенициллины, защищенные
аминопенициллины и др.) в возрастной дозировке.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика
Заключается во введении живой аттенуированной вакцины для
профилактики ветряной оспы (варилрикс*). Начиная с 12 мес в первую
очередь вакцинируют людей из группы высокого риска, но не болевших
ветряной оспой и не привитых ранее. Экстренную профилактику ветряной
оспы проводят у людей, не болевших этим заболеванием и не привитых
ранее, находившихся в тесном контакте с больными (члены семей, врачи,
средний и младший медицинский персонал и др.). Иммунизация живыми
аттенуированными вакцинами рекомендована всем детям в возрасте 12-18
мес, не имеющим противопоказаний.
Неспецифическая профилактика
Направлена на раннюю изоляцию больного (изоляция на 9 дней с момента
появления сыпи). На детей до 7 лет, не болевших ранее ветряной оспой, с
11-го дня контакта (при точно установленном сроке) до 21-го дня
накладывают карантин. Можно вводить специфический
противогерпетический иммуноглобулин не позднее первых 72-96 ч после
контакта с больным.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Детские инфекционные болезни / Под общ. ред. В.В. Фомина. - Екатеринбург:
Уральская государственная медицинская академия, 2001. - С. 336-365.
Фомин В.В., Сабитов А.У., Царькова С.А. и др. Герпетическая инфекция у
детей. -
Екатеринбург, 2008. - С. 110-134.
16.4. ЗДОРОВЬЕ ПОДРОСТКОВ
«...Проблемы молодежи многогранны и очевидны.
Медицина должна внести свой вклад
в их разрешение: это, несомненно,
превыше всего в работе семейного врача»
(Анонимная передовая, British Medical Journal, 1954)
По мнению современных зарубежных специалистов, идеальный
медицинский работник для первичной охраны здоровья молодежи семейный врач, так как он хорошо знает местное общество, семью и школу.
Чем взрослее подросток, тем реже он идет к педиатру и тем чаще - к
семейному врачу. При этом основными пожеланиями молодежи к
семейным врачам остаются: обеспечение конфиденциальности - 80%,
заинтересованность доктора в подростке - 50%, прием в этот же день - 40%,
возможность выбора врача по гендерному признаку - 33%. В свою очередь,
нередко семейные врачи отмечают проблемы в общении с подростками, в
оценке их развития и недостаточное знание подростковой медицины.
В жизни каждого ребенка происходит момент, когда он вырастает и вступает
в период полового созревания. С этого момента характер взаимоотношений
семейного врача и подростка как пациента существенным образом должен
измениться. У подростка как пациента появляются новые права.
Несоответствие биологическо-
го и календарного возрастов порождает специфические соматические,
психологические и социальные проблемы. Разная зрелость в одном и том
же календарном возрасте будет влиять на степень самостоятельности
подростка в общении с врачом и выполнении его рекомендаций. У
семейного врача также могут появиться проблемы в правильной трактовке
данных диагностического обследования, обусловленные анатомофизиологическими особенностями подростков. Существенно меняются
характер заболеваемости и спектр нозологических форм. В работе с
подростками должна доминировать профилактическая направленность.
Подростки как особая медико-социальная группа. В 1974 г.
международные эксперты на совещании ВОЗ определили подростковый
возраст как период, в течение которого: завершается половое созревание
(от появления вторичных половых признаков до наступления половой
зрелости и эффективного выполнения репродуктивной функции); детские
психологические процессы сменяются поведением, характерным для
взрослых; полная социально-экономическая зависимость от взрослых
постепенно сменяется относительной социальной независимостью
(приобретением профессии).
В международной практике подростками считают людей в возрасте от 10 до
19 лет. Термин включает ранний, средний и старший подростковые
возрасты. Календарный возраст - важный, но не определяющий критерий
взрослости. Нижняя граница подросткового возраста зависит в основном от
биологических особенностей (от сроков появления вторичных половых
признаков), верхняя - от нормативов социальной зрелости, принятых в
обществе. В современной России подростками считают людей в возрасте от
10 до 18 лет. При этом в нормативных документах чаще упоминают «детей
подросткового возраста». Такой подход фактически отрицает объективное
существование подростков как четко очерченной возрастной группы со
специфическими биологическими, медицинскими и социальными
особенностями и потребностями.
В целом, с точки зрения международных экспертов, подросток - человек,
который уже не ребенок, но еще не взрослый. Именно поэтому к
организации медицинской помощи этой категории населения предъявляют
специфические требования.
Правовые особенности охраны здоровья
подростков. Несовершеннолетние, не достигшие 15-летнего возраста,
реализуют предоставленные им Основами законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан права через законных
представителей (родителей или опекунов). Остальные несовершеннолетние
(15-18 лет) реализуют упомянутые выше правомочия самостоятельно (статьи
32, 33, 34); согласия родителей на медицинское вмешательство (или отказ от
него) не требуется. Информация из медицинских документов гражданина врачебная тайна, и ее разглашение без согласия гражданина возможно
только на основаниях, предусмотренных статьей 61 настоящих Основ.
Только с согласия подростка (15-18 лет) его родители могут быть
информированы о проведенном лечении или медицинском вмешательстве.
Отношение семейного врача к ребенку-пациенту по мере его взросления
изменяется следующим образом.
• Пациент - ребенок. Обязательно присутствие родителей при общении с
семейным врачом. Решение об обследовании и лечении принимает
родитель. Семья полностью контролирует ход лечения. Ребенок права
голоса не имеет.
• Пациент - подросток 10-14 лет. Обязательно присутствие родителя.
Решение об обследовании и лечении принимает родитель. Семья полностью
контролирует ход лечения. Поскольку к 12-13 годам завершается
формирование логики и мышления, врач может практически полностью
получать необходимую диагностическую информацию от самого подростка.
Врач и родители уже должны учитывать мнение подростка. Тем не менее
роль родителей
в выборе диагностических методов, способов лечения и контроле хода
лечения остается значимой.
• Пациент - подросток 15-17 лет. Присутствие родителя на приеме и
обсуждение с ним здоровья сына или дочери возможно с разрешения
самого подростка. Информированное согласие на диагностику и лечение
подписывает сам подросток. Он также самостоятельно принимает решение
о диагностических и лечебных процедурах.
Общие закономерности роста и развития подростков. Переход из
детского возраста в подростковый сопровождается активизацией роста и
развития (физического, полового, психосексуального и психосоциального).
Процессы физического, полового, психосоциального и психосексуального
развития подростков тесно взаимосвязаны. Созревание тела служит важной
предпосылкой психического и психосексуального развития. В свою очередь,
все эти процессы обеспечивают социализацию и формирование личности
молодого человека, включая формирование ответственного отношения к
своему здоровью.
К морфологическим особенностям подростков относятся: бурный рост тела
и конечностей, развитие половых желез, а вслед за этим и вторичных
половых признаков, что сопровождается изменением строения тела и
внутренних органов. Так, в 11-12 лет у девочек и на год-полтора позже у
мальчиков быстро возрастает длина тела - происходит так
называемый пубертатный скачок роста (пубертатный спурт), у девочек он
обычно совпадает с первой менструацией (menarche) или предшествует ей.
Биологический смысл пубертатного периода составляет формирование
репродуктивной системы и становление сексуальности. Поэтому от
семейного врача потребуются специальные навыки оценки характера
психосексуального развития. Отклонения в становлении сексуальности
достаточно часто могут быть пусковыми факторами соматических,
репродуктивных и психических расстройств.
Важная особенность пубертатного периода - несоответствие (у части
подростков) биологического возраста календарному. Например, в одном и
том же календарном возрасте в 14 лет у части подростков биологический
возраст (физиологическая зрелость) будет соответствовать 10 годам, у
основной группы - 14 годам, у остальных - 16-18 годам. Это обусловлено
разными темпами полового созревания. Для семейного врача должна стать
нормой ежегодная оценка прибавки массы, длины тела и динамики
формирования вторичных половых признаков. Это даст возможность
своевременно заподозрить отклонения в развитии подростка.
С вступлением в пубертатный период ребенок быстро начинает умнеть. Уже
с 12-13 лет логика и мышление подростка идентичны таковым взрослого
человека. Он способен самостоятельно принимать правильные решения, а
также осознавать, что актуально для него в данный момент. Именно поэтому
врачу следует общаться с подростком как со взрослым самостоятельным
человеком.
Подросток в силу своих психологических особенностей склонен все
подвергать сомнению, поэтому в общении с этим возрастным контингентом
врачу следует использовать тактику, сочетающую авторитарные принципы и
метод консультирования. Логическое мышление подростка эгоцентрично:
ему кажется, что его проблемы, идеи и переживания должны быть
интересны всем, поэтому он часто не желает слушать и воспринимать то, о
чем ему говорят. Именно поэтому врач обязан переспрашивать подростка,
понял ли тот его.
У подростков нередко формируется персональный миф - сознание, будто
они столь уникальны, что являются исключением из обычных законов
природы, и будут жить вечно. Это чувство неуязвимости и бессмертия лежит
в основе рискованных форм поведения. В отличие от ребенка подросток
четко представляет разницу между прошлым, настоящим и будущим. Он
способен «предвидеть» и плани-
ровать будущее. Новым для него становится открытие конечности
существования. Подростки с хроническими заболеваниями начинают
осознавать ограниченность жизненных перспектив. Это вызывает тревогу и
страх, создает предпосылки для обращения к религии (вплоть до ухода в
различные секты).
Типичные для подростков отрицательные эмоциональные реакции - тревога
и фрустрация - способствуют формированию психосоматических
расстройств, прежде всего вегетативной дисфункции. В ответ на внутреннее
и внешнее напряжение у подростка развивается депрессия и могут
появиться мысли о суициде. В этом возрастном периоде появляется
болезненное внимание к представлениям общества о нормах в отношении
параметров и пропорций тела, состояния кожи, размеров молочных желез и
половых органов. Возможно снижение самооценки и чувства собственной
значимости. Угри могут оказаться в восприятии подростка более значимыми,
чем, например, имеющиеся сахарный диабет или бронхиальная астма, и
послужить причиной дисморфофобий, формирования комплекса
неполноценности или даже суицида.
В настоящее время социализация ребенка обходится семье и обществу
значительно дороже, чем раньше. У современных подростков раньше
завершаются процессы полового созревания и появляются потребности
взрослого человека. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 декабря 2007 г.
№ 736 считает 15-летних девушек уже вполне зрелыми женщинами,
способными к эффективному деторождению. В распоряжении
Правительства РФ от 3 февраля 2010 г. № 134-р «Концепция федеральной
системы подготовки граждан Российской Федерации к военной службе на
период до 2020 года» 10-летние мальчики трактуются как граждане.
К 15-16 годам подростки начинают ощущать себя взрослыми людьми и
претендовать на права и поведение старших. В то же время экономическая
самостоятельность приходит значительно позже в связи с увеличением
сроков обучения, в том числе получения будущей профессии. Период
социальной и психологической зависимости от родителей существенно
затягивается, что приводит к многочисленным конфликтам, рискованному
поведению и психосоматическим нарушениям.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана