Остеоартрит

Клиника: Поражаются наиболее нагруженные суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные, первый плюснефаланговый) и верхних конечностей (дистальные и проксимальные межфаланговые).

Первые симптомы неотчетливые: хруст в суставах, небольшие периодические боли после значительной физической нагрузке, быстро проходящие в покое. Основным признаком являются боли в суставах механического типа: возникают при нагрузке на сустав, ходьбе, наступании на ногу, купируются в покое; беспокоят преимущественно в конце рабочего дня, к вечеру, в первой половине ночи, затихают во второй половине ночи и утром. «стартовые боли» - при первых шагах больного, которые затем быстро исчезают и вновь появляются после физической нагрузке; рефлекторный спазм близлежащих мышц – постоянные боли при любом движении в суставе. «блокадная боль» - возникает при периодическом «заклинивании» сустава в результате ущемления секвестра хряща между суставными поверхностями. Хруст в суставе, кратковременная тугоподвижность при выполнении первых движений (НЕ БОЛЕЕ 30 МИНУТ), небольшое ограничение подвижности суставов; припухлость, гиперемия и гипертермии кожных покровов.

ОА тазобедренных суставов: больной прихрамывает на больную ногу; в дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, ограничение ротации бедра кнутри и его отведения; позже нарушаются наружная ротация и приведение, в последнюю очередь - сгибание и разгибание. Атрофия мыщц бедра и ягодицы, позже – сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки (утиная походка)

ОА коленных суставов: боли механического типа, чаще локализуются по передней и внутренней поверхности сустава, иррадиируют в голень. Нарушается сгибание, в дальнейшем несколько ограничивается разгибание. Частый симптом – хруст при движениях.

ОА дистальных суставов межфаланговых суставов (узелки Гебердена)

ОА проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара) и 50% узелки Гебердена. Полиостеоартроз – множественное поражение периферических и межпозвоночных суставов.

Основные синдромы:

Суставной

Болевой

Астеновегетативный

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, мочевая кислота, СРБ, ревматоидный фактор), Рентгенологическое исследование суставов, УЗИ суставов, анализ синовиальной жидкости, исследование биоптата синовиальной оболочки; ЭКГ

Ожидаемые результаты:

ОАК – возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ;

ОАМ, БХ – без существенных изменений;

Рентгенологическое исследование суставов - сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты

УЗИ суставов- диагностика синовита;

Анализ синовиальной жидкости – синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный; количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости увеличено на 500-5000; нейтрофилы составляют менее 50%; могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани

Исследование биоптата синовиальной оболочки – покровные клетки расположены в один ряд; ворсины атрофичны, сосудов мало; значительные поля фиброза,жирового перерождения

ЭКГ – для выявления сопутствующей патологии;

Диф. Диагноз:

Либо с темы РА

Признак	Подагра	Остеоартрит	РА
Боль	в покое; при нагрузке, ночная	нагрузочная	в покое; ночная/утренняя
Болезненность при пальпации	всегда	часто	всегда
Отек	всегда	редко	часто
Гипертермия	всегда	редко	часто
Покраснение	всегда	очень редко	очень редко
СОЭ/СРБ	повышены	нормальные значения / незначительно повышены	Повышены всегда
Рентген	Часто эрозии	Сужение щели (асимметричное), субхондральный склероз, редко эрозии	Часто эрозии

Лечение:

Немедикаментозное: Обучение пациентов: информирование о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений; Снижение нагрузки на пораженные суставы: запрещаются длительная ходьба стояние, ношение тяжестей; применение специальных приспособлений – хождение с помощью тростью с целью механической разгрузки суставов, при ОА коленных суставов рекомендуется применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек. Применение ортезов и шинирование первого запястно-пястного сустава способствует устранению подвывиха и улучшению функцию кисти.

Снижение массы тела: больным с ИМТ (индекс массы тела) >25 кг/м2 рекомендуется уменьшение массы тела не менее чем на 5% за 6 мес. или 10% за год;

Физическая активность: полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки;

Физиотерапевтические методы: холодовые или тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция

Медикаментозное:

Хондропротекторы: Пероральные формы: Дона (глюкозамина сульфат) – порошок по 1500 мг, применяют по 1500 мг 1 р/сут (6 недель), курс повторяют через 2 месяца ИЛИ

Структум (хондроитина сульфат) – капсулы по 250 мг, применяют по 3 капс 2 р/сут в течение 3 нед, затем по 2 капс 2 р/сут до 6 мес.

Инъекционные формы: Препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Остенил, Синвиск)

– внутрисуставно 1 р/нед N 3 – 5.

Алфлутоп – экстракт 4 видов морских рыб (хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, полипептиды, аминокислоты, микроэлементы и др.) Для лечения коксартроза – по 1 мл в/м 1 р/сут в течение 3 нед.

Для лечения гонартроза – по 2 мл внутрисуставно 2 р/нед 6 инъекций, затем можно продолжить в/м введение по схеме для коксартроза

Курсы хондропротекторов рекомендуют проводить 2 раза в год в течение не менее 2 лет

НПВП: мелоксикам 7,5-15 мг/сут, нимесулид 100-200 мг/сут, целебрекс 100-200 мг/сут + ИПП (омепразол)

Местная терапия: НПВП в виде мазей, кремов, гелей; ДМСО в виде аппликаций на суставы Внутрисуставное введение:

ГКС (не более 3 инъекций в год) применяется только при выраженном синовиите или неэффективности НПВП. Препараты могут усугублять дегенеративные процессы в хряще. Кислородно-озоновой смеси – 20 мл в коленный сустав с концентрацией озона 300 мкг 2-3 р/нед N 7-10

При часто рецидивирующем синовите целесообразно назначение аминохинолиновых препаратов: плаквенил (гидроксихлорохин) – 200 мг/сут

Физиотерапия – УФО, УВЧ, ДМВ, фонофорез анальгина, гидрокортизона, электрофорез новокаина, магнитотерапия, СМТ, ДДТ, лазеротерапия

Временная нетрудоспособность:

Первичный генерализованный(остео) артроз - 10-25 дней

Вторичный посттравматический полиартроз - 15-30

Первичный коксартроз односторонний - 30-45

Первичный гонартроз однсторонний - 10-25

Первичный артроз первого запястно - пястного сустава двусторонний - 10-28

Стойкая нетрудоспособность: быстро прогрессирующий тип течения остеоартроза (коксартроза, гонартроза), после радикального хирургического лечения - при условии сохранения не менее, чем умеренных функциональных нарушений, ведущих к ОЖД, при выраженном нарушении статико-динамической функции, необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, или при значительном ограничении возможности трудоустройства в связи с умеренным нарушением статикодинамической функции с признаками стойкого ОЖД.

Диспансеризация: Диспансерное наблюдение у терапевта, ортопеда 1-2р/г. ОАК, РГ суставов 1 р/г

Пример формулировки диагноза:

Первичный олигоостеоартит, двусторонний гонартроз, медленно прогрессирующее течение, II стадия, с умеренно выраженным синовиитом, НФС I

Вторичный полиостеоартрит с преимущественным поражением коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов, узелковая форма (узелки Гебердена), III стадия, без синовиита, НФС II. Распространенный остеохондроз позвоночника. Спондилез шейного отдела позвоночника.

Первичный/Вторичный:

Первичный ОА: (идеопатический) - генетически

Локализованный – страдают суставы кистей, стоп, коленные, тазобедренные суставы, позвоночник и др.

Генерализованый – поражение трех и более различных суставных групп

Вторичный ОА: посттравматический, врожденные, приобретенные или эндемические заболевания; метаболические болезни, эндокриннопатии, болезни отложения кальция, невропатии

Клиническая форма: полиостеоартрит (узелковый, безузелковый), олиго, моно

Преимущественная локализация: межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара), тазобедренные уставы (коксартроз), коленные суставы (гонартроз), другие суставы

Варианты течения: медленно прогрессирующее – болевой синдром умеренно выражен, существенные клинико-функциональные появления в суставах в течение 5 и более лет после начала заболевания. Рентгенологически I-II стадии;

быстро прогрессирующее течение – характерны частые и довольно интенсивные бол одновременно во многих уставах, существенные клинико-функциональные изменения развиваются в сроке до 5 лет от начала заболевания. Рано проявляются периартериты, атрофия мыщц, синовииты,

неврологические осложнения. Рентгенологически от II до III стадии;

течение без заметного прогрессирования – характеризуется отсутствием существенной динамики изменений в суставах в течение нескольких лет.

Рентгенологическая стадия:

0 - изменения отсутствуют;

1. - сомнительные рентгенологические признаки;

2. - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);

3. - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);

4. - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты).

Функциональные возможности больного (функциональные классы - ФК):

1. ФК - возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи;

2. ФК - адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном либо более суставов;

3. ФК - невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания;

4. ФК - значительная или полная нетрудоспособность, прикованность к постели либо коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания

Нарушение функции суставов:

1. степень - для плечевого и тазобедренного сустава ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного амплитуда сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти - в пределах 110-170°;

2. степень - для плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного - уменьшается до 45-20°;

3. степень - сохранение амплитуды движений в пределах 15° либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении;

4. степень - суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении.