Ангина/тонзиллит
Клиника:
Катаральная ангина — это воспаление слизистой оболочки миндалин без образования на них налетов.
Фолликулярная ангина — это гнойное расплавление фолликулов миндалин, при этом на фоне гиперемированных и гипертрофированных миндалин наблюдаются множественные беловатожелтоватые, нечетко отграниченные, величиной с «просяное зерно» точки, которые просвечивают сквозь эпителиальный покров в виде округлых желтоватых островков размером 3–4 мм. Поверхность миндалин приобретает, по образному выражению Симановского, вид «звездного неба».
Лакунарная ангина — проявляется увеличением и гиперемией миндалин, с гнойным налетом, исходящим из лакун и распространяющимся по поверхности миндалин, — он состоит из детрита, гноя — желтого, бело- желтого цвета, рыхлой консистенции, легко снимается, растирается шпателем, за пределы миндалин не распространяется, поверхность миндалин после его снятия не кровоточит, налет после снятия не возобновляется.
Острый тонзиллит
Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита.
Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании, субфебрильная температура тела, недомогание, разбитость, головная боль.
Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо, повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее.
Хронический тонзиллит
Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, нарушение сна.
Анамнез: перенесенные ангины, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового дыхания.
Основные синдромы:
Болевой
Инфекционно-воспалительный
Астено-вегетативный
синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита - катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита; синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, альбумин, АСЛО, СРБ), мазок на BL.(дифтерию), бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки до начала лечения, Рентгенография ОГК, ЭКГ
Ожидаемые результаты:
ОАК: Катаральная: незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ; Фоликулярная: выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое ускорение СОЭ
ОАМ: протеинурия – при температуре
БХ: повышение острофазовых показателей, АСЛО- после контакта со стрептококковой инфекцией Рентгенография ОГК: для диагностики сопутствующей патологии;
ЭКГ: для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.
Диф.диагноз: Острый тонзиллит следует дифференцировать и от синдрома Маршалла. сопровождается подъемом температуры до 39-40º, тонзиллитом, обычно с налетами на небных миндалинах, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4-6 см), нередко в сочетании с афтозным стоматитом. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение уровня СРБ, но не ПКТ. Для синдрома Маршала характеры регулярные (каждые 3, реже – 4-8 недель) рецидивы, отсутствие эффекта от антибиотика и быстрое (2-4 часа) падение температуры после введения преднизолона (1 мг/кг). От хронического тонзиллита с частыми обострениями синдром Маршалла отличается их четкой периодичностью и явным клиническим эффектом от применения преднизолона.
Лечение:
Временная нетрудоспособность: Катаральная 5-6 дней; Фоликулярная – 6-8 дней; Лакунарная – 8-9 дней; Некротическая- 13-14 дней
включает постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диету с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье. Всем больным ОТ показана патогенетическая и симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными (НПВС) и антигистаминными препаратами.
Лихорадка ниже 38 °C у исходно здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако при стрептококковой ангине лихорадка часто сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно ухудшает самочувствие больных.
Жаропонижающая терапия при ОТ показана:
ранее здоровым:
— при t > 39 °C;
— при мышечной ломоте;
— при головной боли.
при судорогах в анамнезе при t > 38 °C.
при тяжелых хронических заболеваниях (t > 38 °C).
Местное лечение включает полоскание горла растворами, содержащими антисептические или противовоспалительные средства, с целью механического удаления детрита с миндалин. Оно имеет ведущее значение по сравнению с орошением горла аэрозолями. Наиболее эффективным аэрозолем на сегодняшний день является Мирамистин. Препараты, рекомендуемые для местного лечения ОТ (в педиатрии):
хлорофиллипт — в 100 мл воды необходимо растворить 1 ч. л.;
эфирное масло чайного дерева — эфирные масла не растворяются в воде, поэтому 4–5 капель масла сначала нужно капнуть в чайную ложку соли или соды, а затем размешать в теплой воде (1 стакан);
Мирамистин 3–4-кратным нажатием 3–4 раза в сутки. Количество препарата на 1 орошение — 10–15 мл.
Растворы для полоскания должны быть как можно более свежими и теплыми. Полоскания следует проводить минимум 3 раза в день, особенно после еды. После процедуры нельзя есть и пить в течение 20–30 минут. Одно полоскание должно продолжаться минимум 30 секунд.
Антибактериальная терапия острого тонзиллита
линия: - внутрь амоксициллин 500 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день; - феноксиметилпенициллин 500 мг 3 раза в день.
линия: - бензатил пенициллин в/м 2,4 млн. ЕД однократно; внутрь цефуроксим аксетил 500 мг 2 раза в день;
цефиксим 400 мг 2 раз в день; - цефтибутен 400 мг 1 раз в день;
цефдиторен 200 мг 2 раза в день.
3 линия: - внутрь джозамицин 1000 мг 2 раза в день; - кларитромицин 500 мг 2 раза в день; - клиндамицин 300 мг 3 раза в день.
Длительность терапии – 10 дней.
Пример формулировки диагноза:
Стрептококковый тонзиллит (ангина), средней степени тяжести, гладкое течение.
по этиологии: стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая и др.;
по локализации патологического процесса: небные миндалины, боковые валики глотки, носоглоточная миндалина, язычная, лимфоидные образования задней стенки глотки, лимфоидные образования гортани;
по характеру местного процесса: катаральная, фолликулярная, лакунарная, пленчатонекротическая;
по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
по частоте заболевания: первичная, повторная;
по течению: гладкое, негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).
Легкая форма ОТ проявляется субфебрильной температурой не более 2–3 суток, незначительной болью в горле при глотании, умеренной общей слабостью, экссудативным или фолликулярным характером тонзиллита, увеличением до 1 см в диаметре подчелюстных лимфоузлов, их умеренной болезненностью.
Среднетяжелая форма ОТ сопровождается лихорадкой 38,5–39,0 °C в течение 4–6 суток, выраженной интоксикацией (слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна), выраженным тонзиллитом (боль в горле при глотании, большое количество гнойных фолликулов на миндалинах), увеличением регионарных лимфоузлов до 2 см, их выраженной болезненностью.
Тяжелая форма ОТ характеризуется лихорадкой выше 39,0 °C, выраженной интоксикацией, постоянными болями в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющейся на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, региональные лимфоузлы увеличены до 3 см, болезненные, могут быть признаки поражения почек.
++ КАРДИОЛОГИЯ:
НЦД
Клиника: Отсутствуют четкие признаки органического поражения сердца; Симптомы всегда доброкачественные; Сердечная недостаточность и кардиомегалия не формируются даже при длительном течении.
Жалобы: на первом плане стоят «труднопередаваемые» страдания типа: плохо, дурно, слабость, онемение, похолодание, покалывание и т.п. Многообразие жалоб, различная их выраженность и стойкость создают впечатление разных болезней: то субфебрилитет и слабость, то дыхательные расстройства, то вегетососудистые кризы - холодные, влажные и зябкие конечности, внезапно возникающий румянец, чувство горения или жара, повышенная потливость, сухость рта и жажда. Может возникать тремор верхних конечностей при волнении, чувство «внутренней» дрожи, расстройство сна, чувство разбитости по утрам. Постоянные жалобы на ломоту в суставах, костях, мышцах. Нередки жалобы диспептического характера – боли в животе, вздутие, чувство распирания и урчания, расстройства стула, плохая переносимость пищи и напитков. Тошнота и рвота натощак более характерна для женщин, снижение аппетита вплоть до анорексии и похудания. Нередки сексуальные расстройства: фригидность и импотенция. С большой частотой наблюдаются предменструальный сидром и дизовариальные нарушения.
Чаще всего встречаются: боль в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, невротические расстройства, головная боль, дыхательные расстройства (чувство нехватки воздуха и т.п), сердцебиение, похолодание рук, нарушения сна, вегетососудистые пароксизмы, головокружение, предменструальный синдром, кардиофобия, чувство познабливания, боль в животе, миалгия, невралгия, одышка, перебои в области сердца, тошнота, субфебрилитет, обмороки, дисменорея
Объективные симптомы: Гипергидроз ладоней и подмышечных впадин; Тахикардия при незначительных физ. нагрузках; Стойкий красный/белый дермографизм; Эпизоды повышения АД и гипотонии; Тахипноэ, аритмия дыхания; Систолический шум (на верхушке, «функциональный»); Температурная асимметрия, субфебрилитет; Учащенное мочеиспускание; Тремор пальцев
Основные синдромы:
Кардиологический – выраженность болевых ощущений разнообразна – от неприятных до мучительных и невыносимых. Часто боли сопровождаются страхом смерти. Боль описывается как ноющая, колющая, режущая, щемящая, грызущая, сжимающая, давящая, жгучая, ломающая, саднящая.; отмечается стеснение и присутствие инородного тела в груди. Обычно прекардиальная или верхушечная локализация, однако часто ниже левой ключицы и парастернально, в задней проекции сердца, под левой лопаткой, мигрирующая прекардиальная боль. Продолжительность от нескольких секунд до многих часов. Условия возникновения болей разнообразны. Часто их связывают с непогодой, волнением, переутомлением, боли могут появляться после приема алкоголя, в предменструальном периоде, при форсированном дыхании. Особое внимание необходимо обратить на вязь болевых ощущений с физической нагрузкой, она может прослеживаться, однако боль возникает не во время, а после физической нагрузки. Боль сопровождается тревогой, беспокойством, вялостью, снижением настроения. Для сильной боли характерны страх и вегетативные нарушения, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, внутренняя дрожь, повышение АД.
По лекции: Локализация болей – прекардиальная область, область верхушки сердца; Характер – ноющие, щемящие, колющие; Длительность – от нескольких секунд до часов; Отсутствие связи боли с ФН, положением тела, приемом пищи; Связь боли с эмоциональным стрессом, переутомлением, метеорологическими факторами, предменструальным периодом; Облегчение боли после приема седативных препаратов
Синдром дыхательных расстройств-характерно тахипноэ, учащенное поверхностное дыхание, чувство затрудненного вдоха, неудовлетворенность вдохом, желание глубоко дышать.
Респираторный синдром - Дыхание обычной частоты, прерывается глубокими «тоскливыми» вдохами. Аускультативно хрипов нет, выдох укорочен. Снижена устойчивость к гипоксии - проба Штанге (задержка дыхания на вдохе) укорачивается до 25—33 сек (норма 60-90 сек). Способны к физической работе без появления одышки. При нагрузке отвлекающий разговор предупреждает одышку
Синдром расстройств ритма - Наиболее характерна тахикардия от 80-90 до 130-140 уд/мин. в покое. Повышается АД (преимущественно систолическое). У 15 % больных тахикардия преобладает в клинической картине. Противоаритмические препараты неэффективны. Нередко склонность к брадикардии. Экстрасистолия составляет до 30 %. Преобладают предсердные экстрасистолы
Астенический синдром - Проявляется в виде физической слабости, усталости, достигающей максимума к середине дня, вялости, снижения внимания, памяти, волевых качеств
Синдром вегетососудистой дистонии - головная боль —в теменной, височной и затылочной области в виде шлема, небольшой интенсивности, длительная, усиливается к вечеру. Иногда пароксизмальная, совпадает с изменением метеорологических условий, переутомлением. Четкой связи между головной болью и изменением АД нет. Ангиодистонические расстройства - похолодание конечностей, лабильность АД. У большинства больных - спонтанные повышения или понижения АД. АД лабильно в течение суток и зависит от психоэмоциональной сферы. Чаще повышение АД сочетается с тахикардией. Обморочные состояния свойственны лицам молодого возраста с астенической конституцией. Основной причиной является дизрегуляция венозного тонуса с перераспределением крови в брюшной полости и нижних конечностях. Уменьшение венозного возврата вызывает снижение сердечного выброса и кратковременную гипоксию мозга с потерей сознания. Боли в суставах – артралгии – не сопровождаются картиной воспаления или деформациями. Пациенты не могут четко обозначить, что именно у них
болит — суставы, кости, мышцы. Миалгии связаны с расстройством мышечного тонуса
Расстройства терморегуляции: проявляются в виде непереносимости перепада температур, плохо переносят жару. Субфебрилитет может появиться и сохраняться после какой-либо инфекции. Он устойчив к антибиотикам и противовоспалительной терапии
Синдром невротических расстройств - Присутствует всегда. Проявляется неусидчивостью и суетливостью, непоследовательностью в разговоре, стремлением бесконечно рассказывать о своей болезни, дрожанием рук и век. Характерны тревога слабодушие, интеллектуальная и эмоциональная истощаемость, неспособность сдерживать эмоции. Это укладывается в психопатологический симптомокомплекс – астено-депрессивный или депрессивно-ипохондрический синдром.
Диспепсический синдром - Проявляется рвотой, отрыжкой воздухом, икотой. У женщин астенической конституции часто развивается анорексия и похудание. Боль в животе может быть различной локализации, чаще в области пупка, со вздутием живота, урчанием, расстройством стула.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (белки острой фазы, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, мочевина, креатинин, электролиты), ЭКГ в покое и во время физической нагрузки, УЗИ сердца, СМАД, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, капнография; осмотр специалистов: офтальмолог, невролог, пульмонолог, эндокринолог, психотерапевт.
Ожидаемые результаты:
Как правило, проведенный комплекс обследования не обнаруживает признаков органической патологии.
Изменения ЭКГ: Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных или высокоамплитудных зубцов Т (неспецифических), преимущественно локализующихся в правых грудных отведениях (V1- V3 ), наслоения зубца U на T; Синдром ранней реполяризации желудочков; Расстройства автоматизма; Экстрасистолия (чаще суправентрикулярная); Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (реже)
Холтеровское мониторирование ЭКГ: Экстрасистолия (чаще суправентрикулярная); Экстрасистолы выявляются чаще во время эпизодов активации симпато-адреналовой системы (эмоциональные факторы); Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (реже); Миграция водителя ритма; Выраженная
дыхательная аритмия; Оценка вариабельности сердечного ритма (чаще повышена)
Суточное мониторирование АД: Средние цифры АД в пределах нормы, может быть
незначительно повышено дневное систолическое АД; Лабильность и пикообразное повышение систолического АД, четкая связь возрастания ЧСС и уровня АД; Ночное АД в пределах нормы, отсутствие эпизодов повышения диастолического АД в ночные часы; Повышенная вариабельность АД (за счет систолического АД); Возможен вариант «гипертонии белого халата»
Диф.диагноз:
ИБС: стенокардия. Нередко при стенокардии боли носят атипичный характер по типу кардиалгий. Боль при НЦД носит упорный характер, длительная, локализуется в области верхушки и не бывает загрудинной. Нет непосредственной связи с физической нагрузкой. Нитроглицерин не купирует боли при НЦД и ухудшает общее самочувствие. Кроме того, для НЦД характерны другие общие симптомы. На ЭКГ отсутствуют специфические ишемические изменения. Однако выявление неспецифических изменений ST-T встречаются. АГ:
Признак |
НЦД |
АГ |
Отягощенная наследственность по АГ |
Отсутствует |
Встречается часто |
Характер АГ |
Преимущественное повышение систолического давления, часто асимметрия АД на разных руках |
Часто повышение диастолического давления, асимметрия редка |
Частота пульса |
Повышение АД сопровождается тахикардией |
Изменение частоты пульса не обязательна |
Длительность повышения АД |
Часы, реже дни |
Несколько дней |
Реакция на гипотензивные средства |
Нечеткая |
Четкая |
Реакция АД на ВЭМ-пробу |
Быстрое повышение систолического АД на 1 этапе пробы до максимальных цифр, диастолическое давление повышается редко |
Наряду с систолическим АД нередко возрастает диастолическое |
Жалобы, сопутствующие повышению АД |
Множественные, чрезвычайно разнообразные |
Обычно отсутствуют, могут быть церебральные |
Лечение: Немедикаментозное: Модификация и устранение этиологических факторов: ятрогении (убеждение, что серьезного заболевания у больного нет), коррекция дизовариальных расстройств у девушек, ориентирование больного на наличие у него функциональной патологии, а не органической; - Изменение образа жизни, режим труда и отдыха, сбалансированное питание, достаточный сон; - Уменьшение воздействий психотравмирующих факторов, психофизиологический тренинг; - Занятия физкультурой, водные процедуры (ванны углекислые, жемчужные, циркулярный душ), ходьба, велосипед, плавание, йога, метод Бутейко; - Санация очагов хронической инфекции,; - Прекращение токсических воздействий (курение, алкоголь и др.).; - Галокамера, физиопроцедуры (электросон, электрофорез брома); - Массаж, иглорефлексотерапия; - Нежелательно заниматься групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и видами, связанными с ударами (бокс, борьба).
Лечебное питание: При НЦД с гипотоническим синдромом предпочтение отдается пище, содержащей достаточное количество соли, воды, пряностей и специй: например, различные маринады, мясо - свинина и говядина, гречневая каша, горох и сливочное масло, черный хлеб, колбасы, сыры, черный чай, кофе, шоколад.
При НЦД с гипертоническим синдромом рекомендуется ограничение поваренной соли
(не более 10-15 г/сут), сахара, жидкости, пряностей. В рацион питания включают, например, ячневую и рисовую кашу, нежирные сорта мяса и рыбу, фрукты и овощи
Лечебный массаж: - При НЦД с гипотоническим синдромом - общий массаж и массаж икроножных мышц, кистей рук.
-При НЦД с гипертоническим синдромом – массаж шейноворотниковой области.
- При НЦД с ведущим кардиалгическим синдромом - общий массаж, массаж головы и воротниковой зоны.
Медикаментозное: Успокаивающие и растительные седативные препараты (валемидин 20-40 кап)– астенический синдром (когнитивносберегающая терапия);
Антидепрессанты (коаксил, флуоксетин) – депрессивный тип НЦД (лечение у психотерапевта) - Тревога, улучшение сна: фенибут, анвифен, глицин, тералиджен
При метаболических кардиальных расстройствах – мельдоний (милдронат), панангин, магнерот, коэнзим Q10.
При наклонности к периферическим сосудистым проявлениям или спазмам - пирацетам, циннаризин, трентал, мексидол, спазмолитики.
Адаптогены – настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, экстракт родиолы розовой, настойка лимонника китайского, пантокрин.
БАБ: Показания: тахикардиальный синдром, частые вегетососудистые кризы, нарушения сердечного ритма (экстрасистолия), склонность к повышению АД; тревожно-фобический вариант НЦД - Верапамил, дилтиазем. При неэффективности, непереносимости, противопоказаниях к приему β-АБ. Наибольший эффект – у мужчин с выраженной вазоконстрикцией. Беллатаминал (белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин) – седативное, спазмолитик, холинолитик.
Лечение вегетативно-сосудистого криза: Купирование криза – парентерально диазепам (0,5% -2,0) или дроперидол (0,25% - 1,0-2,0), или феназепам (0,5-1 мг п\яз или 0,1% -1,0 в\м); Кардиалгия – анальгетики, спазмолитики; Тахикардия –бета-блокаторы или изоптин; Димедрол – седативное, антигистаминное; Диспепсия, тошнота – метоклопрамид 2,0 в\м; Мексидол - церебральная симптоматика, головокружение
Магний 470мг + пиридоксин 5мг 2т х 3 р/с
Метопролол 50-100мг х 1р/с
Бисопролол 2,5-5,0мг в день
Седативные препараты:
Новопассит 2т х 3 р/с на 14 дней во время еды.
Персен 2т х 3р/с на 14 дней
Грандаксин 50мг 2 р/с на 14 дней – 30 дней.
Показания для госпитализации : тяжелое течение НЦД с вегетососудистыми или кардиальными проявлениями (пароксизмы тахикардии); для исключения органических заболеваний; подбор эффективной терапии.
ВУТ: Ориентировочные сроки нетрудоспособности при впервые возникшем тяжелом кризе могут составлять 7-14 дней, при последующих кризах 5-7 дней. Стойкая нетрудоспособность при НЦД не возникает.
Пример формулировки диагноза:
Нейроциркуляторная дистония, наследственно-конституционная форма, смешанного типа. Синдром кардиалгии, нарушения ритма (суправентрикулярная экстрасистолия). Редкие кризы. Средняя степень тяжести, фаза обострения.
Этиологические формы:
эссенциальная (наследственноконституциональная)
психогенная (невротическая)
связанная с физическим перенапряжением
обусловленная физическими и профессиональными факторами
инфекционно-токсическая
смешанная
Клинические синдромы: кардиалгический, тахикардиальный, астенический, периферические сосудистые нарушения (в том числе вегетативные кризы), респираторные расстройства, миокардиодистрофия.
По тяжести течения:
Легкая степень – болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (ЧСС до 100 в мин). Они возникают лишь в связи со значительным психоэмоциональным и физическими нагрузками. Сосудистые кризы отсутствуют. Необходимости в лекарственной терапии обычно нет. Трудоспособность сохранена.
Средняя степень – сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 110-120 в мин. Возможны сосудистые кризы. Применяется лекарственная терапия. Трудоспособность снижена или временно утрачена.
Тяжелая степень – болевой синдром отличается упорством. Тахикардия достигает 130-150 в мин. Выражены дыхательные расстройства Частые кризы. Нередко депрессия. Медикаментозная терапия в условиях стационара. Трудоспособность снижена или временно утрачена.