Подагра

Клиника:

ОСТРЫЙ ПОДАГРЧЕСКИЙ АРТРИТ

Внезапно во второй половине ночи, появляется сильнейшая жгучая, пульсирующая, рвущая боль в I плюснефаланговом суставе одной стопы. В течение нескольких часов сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей, значительно ограничивается подвижность сустава. Возможно повышение температуры тел до фебрильных цифр, озноб. К утру боль ослабевает. Продолжительность острой атаки может быть разной и зависит от ее тяжести – от 2-3 дней до 7-10 дней. Затем артрит полностью купируется и объем движений в суставе восстанавливается. В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются: сначала – 1-2 раза в год, затем частота суставных атак увеличивается.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Здесь симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидируются, появляется умеренная стойкая их дефигурация, чувство скованности, боли при движениях. В этой стадии болезни характерно появление тофусов. Они выявляются через 4-5 лет после первой суставной атаки. Это плотные желовато-белые узелки размером от 1-2 мм до 10-20 см в диаметре возникающие сначала на внутренней поверхности ушных раковин, а затем в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже – в области коленных суставов, ахиллова сухожилия.

Основные синдромы:

Суставной sd

Болевой sd

Астеновегетативный sd

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, креатинин, мочевина, СРБ, мочевая кислота, ревматоидный фактор)

Для выявления поражения почек проводят пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, УЗИ почек, внутривенную урографию

УЗИ суставов – на ранних этапах, Рентгенография суставов-на поздних этапах, ОГК; ЭКГ, Пункция сустава (исследование синовиальной жидкости, биопсия тофусов) тофусов - обнаружение кристаллов мочевой кислоты

Ожидаемые результаты:

ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ

ОАМ: уратурия, протеинурия – при повышении температуры тела

БХ: увеличение концентрации мочевой кислоты более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин; в период обострения – повышение острофазовых показателей; при ХПН – повышение показателей мочевины и креатинина

Пункция сустава (исследование синовиальной жидкости, биопсия тофусов) - обнаружение кристаллов мочевой кислоты

УЗИ суставов - «двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы))

Рентгеногафия суставов – при остром артрите изменений нет. При хроническом: умеренный остеопороз в эпифизах, кистовидные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»), симптом «вздутия костного края» над костовидно измененными участками кости; остеолиз эпифизов; уплотнение и расширение мягких тканей (обусловлено отложением в них уратов);

Рентгенография ОГК – выявление сопутствующей патологии

ЭКГ – выявление сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы

Диф. диаганоз:

Можно по таблице с РА или эту

Признак	Подагра	Остеоартрит
Начало симптоматики	Острое, внезапное	постепенное
Боль	в покое; при нагрузке, ночная	нагрузочная
Болезненность при пальпации	всегда	часто
Отек	всегда	редко
Гипертермия	всегда	редко
Покраснение	всегда	очень редко
СОЭ/СРБ, мочевая кислота	повышены	нормальные значения /
		незначительно повышены
Рентген	Часто эрозии	Сужение щели (асимметричное), субхондральный склероз, редко эрозии

Признак	Подагра	Ревматоидный артрит
Продолжительность симптоматики	часы	Часы, недели
Боль	в покое, при нагрузке, ночная	в покое; ночная/утренняя
Болезненность при пальпации	всегда	всегда
Отек	часто	часто
Гипертермия	часто	часто
Покраснение	очень часто	Очень редко
Прогрессирование болезни	годы	Недели-месяцы
СОЭ/СРБ, Скованность	Повышены; редко	Повышены всегда
РФ/ АЦЦП	нормальные значения, умеренно повышены	Повышены
Рентген	Часто эрозии	Часто эрозии

Лечение:

Показания к госпитализации: атака подагрического артрита, усиление суставного синдрома

Немедикаментозное:

Диета: малокалорийная и низкоуглеводная, ограничение поступления с пищей пуринов. Предпочтительна преимущественно молочно-растительная диета. Необходимо исключить из рациона или свести до минимума продукты и блюда, содержащие в больших количествах пурины: потроха, мясо молодых животных, цыплят, мясные и рыбные бульоны, бобовые, щавель, шпинат, баклажаны, редис, цветную капусту и т.д.. Исключаются алкогольные напитки. Рекомендовано включать в рацион продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами

При отсутствии заболеваний сердца и почек показано обильное щелочное питье (2-2,5 л/сут): щелочные минеральные воды, фруктовые и ягодные компоты.

Поддержание нормальной массы тела (нарушение метаболических процессов при ожирении усиливается, быстрое снижение массы тела приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в крови и провоцирует приступ подагры).

Потребление адекватного объёма жидкости (2—3 литра в день).

Покой и холод на область поражённого сустава (острый артрит).

Исключение приёма ЛС, повышающих уровень мочевой кислоты (в первую очередь — диуретиков).

Медикаментозное:

Купирование боли: Колхицин в начальной дозе 1 мг с последующим приемом еще 0,5 мг через 1 час. В последующие дни рекомендуется прием 1 мг в день;

НПВП + ИПП(омепразол); ГКС

НПВП: рer os: Лорноксикам 8 - 16 мг/сут; мелоксикам 7,5 – 15 мг/сут.,; диклофенак натрия-100 мг/сут; нимесулид до 300 мг/сут

ГКС: применяются при противопоказаниях к приёму НПВП, либо при их неэффективности - реr os –

0,5 мг/кг преднизолона в первые сутки с последующим снижением по 5 мг в последующие сутки, при полиартикулярном и хроническом артрите - в/в

При неэффективности ГКС - применение генно-инженерных препаратов - однократное введением

150 мг канакинумаба

Лечение в межприступный период: Аллопуринол - начальная доза – 50-100 мг/сут, затем дозу увеличивают на 100 мг до 300-800 мг/сут (конечная доза зависит от тяжести подагры). При ХПН - не более 100 мг/сут или фебуксостат – 80 мг/сут. При неэффективности бензобромарон – 0,05 г/сут, при недостаточной эффективности - 0,1 г/сут

Цель уровень мочевой кислоты - 360 мкмоль/л

Временная нетрудоспособность:

Легкое течение(I степени активности): 20-25 дней

Среднее течение (II степени активности): 20-35 дней

Стойкая нетрудоспособность: ограничение объема движений сустава от 10% от нормы; осложнения; тофусы

Диспансеризация: Пожизненное наблюдение. Ревматолог (участковый терапевт, врач общей практики) осматривает пациентов 1—2 раза в год, уролог, ортопед — по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) выполняются 2 раза в год, уровень мочевой кислоты в крови определяется 1 раз в 3 месяца, а при подборе дозы урикостатических (урикозуретических) препаратов — 1 раз в 2 недели. Рентгенография органов грудной клетки, пораженных суставов —- 1 раз в год, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия — по показаниям

Пример постановки диагноза:

Первичная подагра, метаболический тип. Острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. НФС I

Первичная подагра, смешанный тип. Хронический подагрический артрит с поражением голеностопных и локтевых суставов, фаза обострения, вторичный остеоатроз. НФС II. Тофусы ушных раковин, ХПН IIA, симптоматическая артериальная гипертензия.

По этиопатогенетическому признаку:

Первичная подагра – самостоятельное заболевание

Вторичная подагра – вследствие других заболеваний

По механизму накопления:

Метаболический тип

Гипоэкскреторный (почечный тип)

Смешанный тип

По течению поражения суставов:

Острый подагрический артрит

Интермиттирующий артрит

Хронический подагрический артрит

Функциональный класс недостаточности суставов (ФКНС):

I - полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность; II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

3. – сохранены самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность;

4. - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность