Хронический необструктивный бронхит

Клиника:

Классификация хронического бронхита:

Хронический гнойный необструктивный бронхит

Хронический негнойный необструктивный бронхит

Необструктивный бронхит: кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в летний период может полностью отсутствовать. Мокрота легко отделяется. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения, а в период ремиссии может полностью отсутствовать. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты невелико. Обострение проявляется недомоганием, потливостью, усилением кашля, тахикардией при нормальной и субфебрильной температуре, увеличением количества мокроты – слизисто-гнойный или гнойный характер, проявлением или нарастанием одышки.

Основные клинические проявления хронического необструктивного бронхита: Повышение температуры тела

Кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты (на протяжении 2-х лет, с выделением мокроты не менее 3-х месяцев)

Интоксикационный синдром

Жесткое дыхание

Диагностика и ожидаемые результаты: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, ОХС, глюкоза, билирубин, креатинин, СРБ), Анализ мокроты, Рентгенография ОГК, Спирография

Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Общий анализ мочи: без патологии.

Б/х анализ крови: повышение СРБ и других острофазовых показателей

Анализ мокроты: клетки бронхиального эпителия, нейтрофилы

Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям): без патологии (возможно усиление легочного рисунка).

Спирография: без патологии

Диф. Диагноз:

БА: начало в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы изо дня в день варьируют, возникают рано утром или ночью. Также имеют место: аллергия, риниты и/или экземы. Наличие астмы у других членов семьи. В основном, обратимое ограничение воздушного потока. В крови эозинофилия, в мокроте триада симптомов –эозинофилы, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана

Сердечная недостаточность: хрипы в нижних отделах легких при аускультации. На рентгенограмме – расширение контуров сердца, отек легких. При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока

Бронхоэктазы: большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок.

Лечение:

Физио: УФО грудной клетки, УВЧ, ЛФК, массаж грудной клетки.

Оксигенотерапия

Жаропонижающие: парацетамол 500 мг до 4 р/д

АБ (обострение, гнойная мокрота и увеличение ее кол-ва, табакокурение, СРБ>10мг/л, старики):

• макролиды - кларитромицин 0.5 г 2 р/д 5-7 дн. // азитромицин 0.5 г 1 р/д 3 дн.

• аминопеницилины - амоксициллин 0.5 г через 8 ч. 7 дн. // амоксиклав 1 г 2 р/д 7-14 дн

• цс 2 и 3 пок. - цефуроксим 0.5 г 2 р/д 7-10 дн

• респ фторхинолоны - левофлоксацин 0.5 г 1 р/д 6 дн.

Муколитики: амброксол 30 мг 3 р/д, бромгексин 8 мг 3-4 р/д

Пример формулировки диагноза:

Хронический необструктивный гнойный бронхит, фаза обострения.

Экспертиза ВУТ при хроническом необструктивном бронхите: Все больные в стадию обострения являются временно нетрудоспособными. Ориентировочные сроки ВУТ: 7-15 дней. При выходе на работу на 2-3 недели должны освобождаться от работы в неблагоприятных производственных условиях

Профилактика хронического необструктивного бронхита: Отказ от курения. Вакцинопрофилактика гриппа. Смена неблагоприятных условий труда

ХОБЛ

Клиника: Одышка. Характерен кашель с вязкой и трудноотделяемой мокротой, при отхождении которой уменьшается выраженность одышки.

Изменение окраски кожных покровов (диффузный цианоз). «барабанные палочки» - признак хронического легочного заболевания. Бочкообразная грудная клетка, расширение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, коробочный оттенок звука (ХОБЛ); уменьшение подвижности нижнего края легких, ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы

Бронхитический вариант: кашель преобладает над одышкой, кашель продуктивный, при обострении — большое количество мокроты, она может быть гнойной; масса тела повышена; кожные покровы: диффузный цианоз

Эмфизематозный вариант: Одышка преобладает над кашлем; Кашель малопродуктивный, возможно наличие скудной мокроты слизистого характера; масса тела понижена; кожные покровы: розовосерый цвет

Основные синдромы:

Бронхообструктивный

Дыхательной недостаточности

Астено-вегетативный

Диагностика: общие анализы крови и мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ; Исследование ФВД + фармакологические пробы с бронхолитиками; КЩС, пульсоксиметрия (раО2 и SаО2) при наличии выраженных клинических проявлений ОДН;

Дополнительные (по показаниям) – анализ мокроты на БК, мицелий грибов и атипичные клетки, бронхоскопия и КТ легких.

Ожидаемые результаты:

ОАК: повышение эритроцитов и гематокрита

ОАМ: норма

Мокрота: позволяет оценить клеточный состав бронхиального секрета и активность воспалительного процесса.

Исследование ФВД: для дифференциальной диагностики с БА

Спирография: стойкое снижение ОВФ1, индекса Тиффно, мощности выдоха.

Диф.диагноз:

Признак	ХОБЛ	БА
Возраст начала болезни	Обычно >35-40 лет	Любой возраст (обычно <40 лет)
Анамнез курения	Обычно >20 пачка-лет	Независимо от курения
Семейный анамнез	Редко (кроме недостаточности α1-антитрипсина)	Часто
Обратимость бронхиальной	Полностью необратима или частично обратима	В значительной степени обратима. Вне приступа
обструкции	при использовании бронходилататоров	функция легких может быть почти нормальной
Течение болезни, характер симптомов	Обычно хроническое, медленно прогрессирующее, симптомы неспецифические	Периодические приступы, симптомы чаще ночью / рано утром
Кашель	Рано утром	Ночью, после нагрузки
Гнойная мокрота	Типично	Редко
Повышение общего IgE	Редко	Часто
Эозинофилия	Редко	Часто

Сердечная недостаточность: хрипы в нижних отделах легких при аускультации. На рентгенограмме – расширение контуров сердца, отек легких. При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока

Бронхоэктазы: большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ – расширение бронхов, утолщение их стенок.

Лечение:

Лечение обострений

Для антибактериальной терапии обострения ХОБЛ применяют: защищенные аминопенициллины; цефалоспорины III поколения; неомакролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин); фторхинолоны с расширенной антипневмококковой активностью (моксифлоксацин) и антисинегнойной активностью (лево-флоксацин).

Препараты выбора - защищенные аминопенициллины. Препараты резерва – респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, лево-флоксацин).

Препараты: амоксициллин - 375 мг 3р/д, макролиды - азитромицин 500 мг 1р/д

Муколитики: Амброксол – первые 2-3 дня по 1 т 3 р/д после еды, затем по 1 таблетке 2 раза или по1/2 таблетки 3 р/д

Бронхолитики (при недостаточном дренаже бронхов) - Тиотропия бромид 20 мкг 3 р/д

При проведении бронхолитической терапии следует рекомендовать короткодействующие препараты, содержащие β2-адреномиметик короткого действия – Сальбутамол

Антиоксиданты (витамины А, Е и др)

Антогонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил -120-160 мг/сут; нифедипин -30-40 мг/сут

Для категории A: Короткодействующие бронходилататоры (β₂-агонисты или антихолинергики) по требованию для облегчения симптомов

ипратропия бромид 20 мкг/доза максимум 2 инг дозы 4 р/с

сальбутамол 100 мкг/доза до 4 р/с

Для категории B: длительнодействующие бронходилататоры (ДДБА или ДДАХ) — основа терапии

• ДДБА (β₂-агонисты):

Формотерол 12мкг/доза х 2 дозы х 2 р/с

• ДДАХ (антихолинергики):

тиотропия бромид 18 мкг/доза х 1 доза х 1 р/с

гликопиррония бромид 50 мкг/доза х 1 доза х 1 р/с

• При недостатке монотерапии — комбинация ДДБА + ДДАХ

Гликопиррония бромид 50мкг + индакатерол 110 мкг (респихейл) х 1 р/с

Аклидиния бромид 340мкг + формотерол 11,8 мкг (дуаклир дженуэйр) х 2 р/с

Для категории C (высокий риск, мало симптомов): комбинация ДДБА + ДДАХ (фиксированные комбинации)

Для категории D (высокий риск, выраженные симптомы): тройная терапия (ДДБА + ДДАХ + ИГКС) при уровне эозинофилов > 300 кл/мкл

Фиксированные комбинации:

Вилантерол 22 + умеклидиния бромид 55 + флутиказона фуроат 92 (треледжи эллипта) х 1 р/с

будесонид 160 + гликопиррониум бромид 7,2 + формотерол 5 (брезтри аэросфера) 2 ингаляции х 2 р/с

При эозинофилах < 100 кл/мкл — возврат к ДДБА + ДДАХ, добавление рофлумиласта или азитромицина

3. Дополнительные препараты (по показаниям)

• Муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин) — при вязкой мокроте

• Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт 500 мг) — при частых обострениях, тяжёлой эмфиземе

• Системные глюкокортикостероиды — только короткими курсами (5–7 дней) при обострениях (преднизолон 40 мг/сут)

• Антибиотики (при гнойной мокроте, усилении симптомов) — аминопенициллины с клавулановой кислотой, макролиды, фторхинолоны (курс 5–7 дней)

Карбоцистеин 50мг/мл х 1 ст ложка х 3 р/с

Монотерапия:

КДАХ - ипратропия бромид (атровент) 40 мкг 4 р/д

ДДАХ - тиотропия бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д через хандихалер

КДБА - сальбутамол (вентолин) 100-200 мкг до 4 р\д; фенотерол (беротек) 100-200 мг до 4 р/д

ДДБА - салметерол 25-50 мкг 2 р/д; формотерол "аутохалер" 12 мкг 2 р/д; формотерол "тубухалер" 4.5-9 мкг 2 р/д

ИФДЭ-4 - рофлумиласт (даксас) 0,5 г 1 р\д

Легкое течение:

• ипратропия бромид (атровент) 40 мкг 4 р/д,

или

• сальбутамол (вентолин) 100-200 мкг до 4 р\д - по требованию.

Среднетяжелое:

• тиотропия бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д через хандихалер,

или

• салметерол 25-50 мкг 2 р/д

Тяжелое:

• (ДДБА+ИГКС) салметерола 25 мкг + флутиказона пропионата 50 мкг (серетид) 2 ингаляции 2 р/д

или

• тиотропия бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д через хандихалер

Крайне тяжелое:

• (ДДБА+ИГКС) салметерола 25 мкг + флутиказона пропионата 50 мкг (серетид) 2 ингаляции 2 р/д. и (ДДАХ) тиотропия бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д через хандихалер

Пример формулировки диагноза:

ХОБЛ, тяжелая стадия, бронхитический фенотип, обострение. Дыхательная недостаточность, 2. Хроническое легочное сердце декомпенсированное, ХСН IIБ стадия, III ФК.

Степень тяжести:

Стадия/ Степень тяжести	ОФВ/ФЖЕЛ	ОФВ1 от нормального
I легкая	ОФВ/ФЖЕЛ <70%,	ОФВ1 ≥80% от нормального
II средняя	ОФВ/ФЖЕЛ <70%	50%≤ ОФВ1 <80% от нормального
III тяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ <70%	30%≤ ОФВ1 <50% от нормального
IV крайне тяжелая	ОФВ/ФЖЕЛ <70%	ОФВ1 <30% или ОФВ1 <50% от нормального в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочко-вой недостаточность или меньше 30%

Бронхитический вариант: кашель преобладает над одышкой, кашель продуктивный, при обострении — большое количество мокроты, она может быть гнойной; масса тела повышена; кожные покровы: диффузный цианоз

Эмфизематозный вариант: Одышка преобладает над кашлем; Кашель малопродуктивный, возможно наличие скудной мокроты слизистого характера; масса тела понижена; кожные покровы: розовосерый цвет

Степень дыхательной недостаточности - РаО2, мм рт.ст. SаО2, %

Норма ≥80 ≥95

1. - 79-60; 94-90

2. - 59-40; 89-50

3. - <40; <75

Примерные сроки временной нетрудоспособности 14- 20 дней при обострении в зависимости от тяжести. Сроки временной нетрудоспособности могут увеличиваться в зависимости от осложнений, в частности при развитии пневмоторакса – до 21–30 дней, хронической сердечной недостаточности III–IV функциональных классов – до 30–40 дней, легочного сердца – до 30–60 дней и т. д.

Показания для госпитализации: Усиление тяжести клинических проявлений; Исходно тяжелое течение ХОБЛ; Появление симптомов, характеризующих выраженную дыхательную и сердечную Недостаточность; Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения; Тяжелые сопутствующие заболевания

Диспансеризация: При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у терапевта и пульмонолога по месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД).

• Лёгкая степень тяжести: 10–12 дней.

• Средняя степень тяжести: 20–21 день.

• Тяжёлая степень тяжести: 21–28 дней.

• Крайне тяжёлое течение: более 28 дней (до 35 дней общей продолжительности, из них стационарное лечение — до 23 дней) Нуждается в диспансерном наблюдении у врача-терапевта или пульмонолога, 3 р/г с исследованием пульсоксиметрии.