Фибринозный перикардит
Клиника: Острый сухой (фибринозный) перикардит: жалобы больных обычно связаны с ощущением тупой однообразной боли слева от грудины, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливание. Боль имеет постепенное начало, однообразная, постоянная и длительная, продолжается в течение нескольких часов, локализуется в прекардиальной области, реже – за грудиной, варьирует по характеру и интенсивности. Характерна зависимости боли от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого вдоха, дышит поверхностно и часто. Характер боли: тупая или острая, иррадиирущая в шею, плечи; иногда определяется болезненность при надавливании на левое грудинно-ключичное сочленение, в этом случае может наблюдаться икота или даже рвота. Боль усиливается при движении грудной клетки, кашле, дыхании, в положении на спине и на левом боку; ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Выраженная перикардиальная боль сопровождается рядом рефлекторных реакций – снижение АД; тахикардией, тахипноэ.
Основным физикальным признаком сухого перикардита является появления шума трения перикардита, который является вариабельным. Иррадиация шума не характерна.
Основные синдромы:
Болевой
Астено-вегетативный
Инфекционно-токсический
Диагностика:
ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови ( общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, ЛДГ, креатинин, альбумины, СРБ) ЭКГ, ЭхоКГ, Рентгенография ОГК
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ
ОАМ: выявление сопутствующей патологии, протеинурия при повышении температуры тела
БХ: повышение острофазовых показателей
ЭКГ: Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем сегмент ST (в отличие от ИМ нет дискордантных изменений ST и патологического Q), за 1-2 дня охватывающий все стандартные (наибольший подъем отмечают во II), а также многие грудные отведения (кроме V1). Сегмент ST плавно переходит в высокий положительный зубец T. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии, становится выпуклым кверху, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии. Положительный и даже несколько увеличенный на ранних стадиях перикардита зубец Т затем уплощается и через 10-15 дней становится отрицательным и двухфазным в тех отведениях, в которых проиcходила динамика сегмента ST. В случае вовлечения в воспалительный процесс эпикарда зубец Т может становится сниженным, затем отрицательным. При появлении выпота вольтаж QRS снижается.
Рентгенография ОГК: увеличение полости сердца при количестве жидкости более 250 мл.
Диф.диагноз:
Признак |
Фибринозный перикардит |
Острая ишемия |
Боль |
Часто меняется от положения тела, фаз дыхания, (облегчается в положении сидя с наклоном |
Постоянная, не меняется от положения тела, продолжительность меньше |
|
вперед), длится часы и дни |
|
Лихорадка |
Одновременно с болью |
Появляется позже |
МВ КФК, Миоглобин, тропонин Т, I |
При сочетании с миокардитом, чаще незначительно или умеренно повышены |
Повышены, часто значительно |
ЭКГ |
Не характерно развитие патологического Q Элевация ST (J- кривая) – диффузный характер (в большинстве отведений, НЕТ реципрокной депрессии) с (+)Т, Появление (-) T после снижения ST до изолинии |
Q патологический Элевация ST локальная (-) T при сохранении элевации ST Характерны предсердные и желудочковые нарушения ритма |
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ:
Клиника: при больших выпотах перкуторно определяют расширение сердечно-перикардиальной тупости во все стороны. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2-3 см с каждой стороны, а тупость в нижних межреберьях на столько же расширяется. Тоны сердца – четкие и хорошо слышимые, но только кнутри от верхушечного толчка. При больших выпотах выбухание грудной клетки в прекардальной области, межреберные промежутки сглажены, поверхностные ткани отечны. Верхушечный толчок ослаблен и смещен к срединно-ключичной линии, определяется в 3-4 межреберьях. В положении лежа на сине верхушечный толчок может не определяться. Перкуторно тупость над областью сердца расширена в обе стороны и становится необычайно интенсивной. Происходит сокращение зоны относительной сердечной тупости вплоть до полного его исчезновения в нижних отделах ( синдром Эдлефсена). В верхних отделах расширение зоны тупости происходит за счет относительной тупости из-за поджатия легочного края и появления зоны гиповентиляции. У ряда пациентов определяется симптом Винтера – отсутствие дыхательных движений верхней половины живота из-за резкого ограничения подвижности диафрагмы. При аускультации сердца ослабление звучности тонов, может выслушиваться шум трения перикарда, который усиливается при запрокидывании головы. Шум трения перикарда усиливается на вдохе, его интенсивность меняется при изменении положения тела. Из-за сдавления пищевода возможна дисфагия. Сдавление трахеи и возвратного нерва, а также рефлекторное раздражение возвратного и блуждающего нервов вызывают лающий, сухой кашель, афонию, икоту, тошноту, рвоту. Тремительное нарастание жидкости в полост перикарда приводит к быстрому развитию тампонады сердца, что сопровождается болевым синдромом и симптом шока.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, СРБ), ЭКГ, Рентгенография ОГК , ЭхоКГ
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ
ОАМ: выявление сопутствующей патологии
ЭКГ: снижение вольтажа всех зубцов, возможна деформация зубца Т, вначале кратковременный период подъема сегмента ST вверх и альтернирующий характер зубцов.
Рентгенография ОГК: изменение силуэта сердечной тени (шаровидная или треугольная форма). Рентгенокимография ослабление пульсации контура сердечной тени.
ЭхоКГ: выпот в перикарде, уплотнение листков перикарда и неоднородные тени фибринозных отложений, при больших выпотах – колебания сердца внутри растянутого перикардального мешка.
Диф.диагноз:
Признак |
|
Истинная (миогенная) кардиомегалия |
Экссудативный перикардит |
Границы абсолютной относительной сердечной тупости |
и |
Не совпадают |
Часто совпадают |
Верхушечный толчок |
|
Определяется у левой границы тупости |
Часто не пальпируется |
Тоны сердца |
|
приглушены |
тихие |
Шумы сердца |
|
Может быть систоли- ческий или диастоли- ческий |
Может быть шум трения перикарда |
Размеры сердечной тени |
|
Могут быть постоянны- ми или изменяются в зависимости от нарас- тания сердечной недо- статочности |
Могут быстро нарастать и Уменьшаться |
Лечение: Немедикаментозное: В остром периоде показан постельный режим, полноценная диета с достаточным количеством белка и витаминов (особенно С), снижение количества поваренной соли.
Медикаментозное: Этиотропная терапия проводится при инфекционных перикардитах антибиотиками в ранний период. До установления природы сухого или выпотного перикардита от назначения антибиотиков следует воздержаться. Предпочтительные антибиотики: оксациллин, метициллин, при их непереносимости – цефалоспорины, линкомицин, ристомицин, гентамицин. При туберкулезных перикардитах – стрептомицин, рифампицин. При гнойных – дренирование перикардиального мешка с введением антибиотиков в полсть сердечной сорочки.
Могут использоваться фторхинолоны, производные нитрофурана.
Купирование болевого синдрома: ненаркотические анальгетики (анальгин, максиган, трамал), при очень сильных болях применяют наркотические анальгетики – промедол, морфин каждые 6-8 часов в обычных дозах
Противовоспалительная терапия: НПВП: салицилаты, бруфен, вольтарен, индометацин в стандартных дозах, например, индометацин 100-150 мг/сут
ГКС: преднизолон по 20-60 мг. в течение 3-5 дней с постепенным снижением дозы и полной отменой препарата в течение одной-двух недель.
Пункция перикарда – при выпотных перикардитах
Пример формулировки диагноза:
Острый экссудативный вирусный (Коксаки В) перикардит. НК IIA степени
По клинико-морфологическому признаку:
Острый
Хронический
Кроме того, подразделяют на:
Экссудативный (выпотной)
Фибринозный (сухой)
Сухой: туберкулезный, вирусный, ревматический, аллергический, аутоагрессивные (постинфарктный, постмиссуротомный, постперикардиотомный), волчаночный, уремический, на фоне опухоли
Выпотной: серозный, гнойный, геморрагический, холестериновый, гнилостный
АГ
Клиника: Головные боли, локализация их может быть самая разнообразная, но, как правило, в затылочно-теменной и височных областях. Боли разнообразные, но чаще имеют пульсирующий характер и не достигают значительной интенсивности. У части больных головные боли возникают после пробуждения утром, другие связывают их с психоэмоциональным перенапряжение и усилением к концу рабочего дня, многие отмечают четкую связь интенсивности головных болей с изменением метеорологических условий.
Цереброваскулярные расстройства наряду с головными болями проявляются: головокружением, шумом в ушах и в голое, мельканием «мушек» перед глазами, снижением памяти и умственной работоспособности.
Невротические нарушения: раздражительность, чувством общего дискомфорта, быстрой утомляемостью, подавленностью, нарушением сна, неустойчивым настроением, неуверенностью, беспокойством.
Объективно: акцент второго тона над аортой, твердый пульс, у ряда пациентов – наклонность к тахикардии.
Основные синдромы:
Синдром артериальной гипертензии - головные боли, головокружения, нарушение зрения, повышение АД, акцент II тона над аортой, тахикардия; Болевой
Церебральный - головные боли затылочной локализации, головокружение, снижение памяти, когнитивные расстройства, проявления цереброваскулярной болезни;
Почечный: микроальбуминурия, отеки, почечная недостаточность;
Астеновегетативного: снижение работоспособности, гиперемия и повышенная потливость.
Диагностика: ОАК, ОАМ; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ; креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, мочевая кислота; АЛТ, АСТ, СРБ); Анализ мочи (включая определение микроальбуминурии с помощью тест-полоски и микроскопическое исследование осадка). Определение белка в моче в утренней или суточной порции; отношение альбумина к креатинину в моче (оптимально); ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ; УЗИ сонных артерий; Индекс АД лодыжка-плечо; Осмотр глазного дна (фундоскопия); Тест толерантности к глюкозе (по показаниям); Суточное амбулаторное мониторирование АД; Измерение скорости пульсовой волны. Исследование креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - СKD-EPI, УЗИ почек при изменение мочевого осадка
Лечение:
Немедикаментозное: направлено на изменение образа жизни и обязательны для всех пациентов с АГ, а также для лиц с высоким нормальным АД.
К немедикаментозным методам, направленным на изменение образа жизни относятся:
прекращение курения;
снижение массы тела ИМТ< 30 кг/м2;
ограничение потребления поваренной соли (хлорида натрия) до 5 г/сут;
ограничение избыточного потребления алкоголя до 20-30 г чистого этанола в сутки для мужчин и 10-20 г/сут для женщин и мужчин с низкой массой тела;
адекватное сбалансированное питание с высоким содержанием растительной клетчатки, поли- и мононенасыщенных жиров, калия, кальция и магния и с ограничением общей калорийности и насыщенных жиров;
увеличение физической активности за счет умеренных аэробных физических нагрузок: быстрая ходьба по 40 мин 5-7 раз в неделю (2,5 часа в неделю).
Медикаментозное:
Шаг 1: Начальная терапия двойная комбинация – для пациентов низкого риска, очень пожилых
(больше 80) или ослабленных пациентов: иАПФ или БРА + АК или диуретик
Шаг 2: иАПФ или БРА + АК + диуретик
Шаг 3: Резистентная АГ – добавить спиринолактон 25-50 мг 1р/д или другой диуретик, альфа блокатор или бетта-блокатор
БАБ могут быть добавлены на любом этапе лечения при наличии особых показаний ( сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, беременность)
Основные препараты и дозировки:
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): Квинаприл 5-40 мг 1-2 раза в сутки; Эналаприл 2,5-20 мг 1-2 раза в сутки; Каптоприл 25-50 мг 2-3 раза в сутки; Лизиноприл 10-40 мг 1 раз в сутки
антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА): Лозартан 25-100 мг/сут; Кандесартан 8-32 мг/сут
блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК): Амлодипин – 2,5-10 мг 1 раз в сутки; Фелодипин 5-10 мг 1 раз в сутки;
бета-адреноблокаторы (БАБ): Атенолол 25-100 мг/сут, Бисопролол 2,5 -10 мг/сут однократно, Карведилол 6,25-25 мг/сут в 1-2 приема
диуретики: гидрохлортиазид: 12,5-50 1 раз в сутки, торасемид 2,5-10 мг 1 р/сут Статины при гиперлипидемии - розувастатин
Пример формулировки диагноза:
ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст. ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤ 7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/< 80 мм рт. ст.
ГБ стадии:
ГБ I стадии - отсутствие поражений органов-мишеней (ПОМ)
ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней
Признаки поражения органов-мишеней:
Головной мозг: двигательные или чувствительные нарушения.
Сетчатка: изменения на глазном дне.
Сердце: частота сердечных сокращений, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, локализация верхушечного толчка, хрипы в легких, периферические отеки.
Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже.
Сонные артерии: систолический шум.
Признаки ожирения.
ГБ III стадии - наличие ассоциированного клинического состояния (АКС)
АКС: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА;
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом ЧКВ или АКШ); Сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной ФВ; Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%); Заболевание периферических артерий; Фибрилляция предсердий; Тяжелая ХБП С4-5 стадий с СКФ <30мл/мин/1,73м2; СД
ГБ степень: степень ставится, если выявлено впервые и не проходил лечения
Дислипдемия: ОXС > 4,9 ммоль/л или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л; Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) Риски:
Целевое АД:
Показания к госпитализации: Плановые: 1) Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы АГ
2) Трудности в подборе гипотензивной терапии (частые ГК, рефрактерная АГ)
Экстренные: 1) ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе 2) ГК с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии 3) Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного контроля: МИ, ОКС, САК, ОЛЖН, острые нарушения зрения
Экспертиза трудоспособности: Ориентировочные сроки ВН при ГБ: - I стад., ГК 1 типа – 3-5 сут. - II стад., ГК 1 типа – 7-10 сут. - II стад., ГК 2 типа – 18-30 сут. - III стад., ГК 2 типа – 25-30 сут. - На
МСЭ направляются больные АГ с частыми ГК, органическими изменениями органов-мишеней с их функциональной недостаточностью.
Диспансеризация: Диспансерная группа наблюдения – Д3. Динамическое наблюдение у терапевта пожизненно, явки – 2-4 р\год (в зависимости от степени тяжести). Осмотры другими специалистами:
кардиолог, невролог, окулист – не реже 1 р\год; уролог, нефролог, эндокринолог – по показаниям.