Язвенный колит
Язвенный колит (течение: острое – менее 6 месяцев от начала дебюта, хроническое непрерывное – отсутствие более чем 6 месячных периодов ремиссий на фоне терапии, хроническое рецидивирующее – наличие более чем 6-ти месячных периодов ремиссий), тяжесть атаки (см.
таблица). Гормональная резистентность/отсутствует.
Клиника:
Типичные симптомы: диарея, кровь в кале, ночная дефекация, тенезмы, потеря массы тела, лихорадка, анемия + внекишечные симптомы (артропатии, поражения кожи: узловатая эритема, пиодермия, поражение слизистых: афтозный стоматит, поражение глаз: увеит, ирит, иридоциклит, остеопороз, псориаз).
Основные синдромы: интоксикационный (лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых белков), анемический синдром, диспепсический синдром, болевой.
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, альбумин, общий холестерин, общий билирубин, глюкоза, АсТ, АлТ, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, электролиты Na, K, Cl, СРБ, фибриноген). Копрограмма (анализ кала на токсины клостридии А, В, анализ кала на скрытую кровь, Ф-80 и кальпротектин). Пальцевое исследование прямой кишки и осмотр перианальной области, обзорная рентгенография брюшной полости (исключение токсической дилатации и перфорации толстой кишки), ректосигмоидоскопия, биопсия слизистой толстой кишки.
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитоз,
ОАМ: без особенностей,
БАК: типично повышение уровня острофазовых показателей, возможна гипопротеинемия и гипоальбуминемия, электролитные расстройства.
Копрограмма: положительная реакция кала на скрытую кровь, наличие примесей слизи, большое количество лейкоцитов.
Рентгенография: кишка укорачивается, суживается, становится ригидной. Контуры кишки ровные, без гаустр. Резкое сужение просвета кишки, отсутствие поперечных складок, ровные контуры. Эндоскопически: оценка отека, гиперемии, сосудистого рисунка, наличия эрозий, контактной ранимости, фибринового налета.
Диф. диагноз: с болезнью Крона (локализация боли в правой подвздошной области, реже имеется связь с приемом пищи, боль интенсивная, диарея энтерального типа с примесью слизи, гноя, крови, сопровождается симптомами мальабсорбции. Эндоскопическая картина: прерывистое поражение слизистой, +симптом булыжной мостовой, линейные афты).
Лечение: Лечение зависит от локализации и степени тяжести процесса.
При проктите легкой и средней тяжести: суппозитории месалазина (1-2г/сут) с оценкой терапии через 2 недели. Если эффект терапии достигнут – этот же препарат в течение 6-8 недель, если нет – добавляем ректальные ГКС (свечи с преднизолоном 10 мг) + месалазин перорально 3-4г/сутки. Возможно добавление ГКС системно (преднизолон 0,75 мг на кг) + азатиоприн 2,5 мг на кг.
При проктите тяжелой тяжести: системные ГКС 1-2 мг на кг + местно месалазин. Если эффект есть, то месалазин местно 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет. Если нет, то добавляем азатиоприн 2мг на кг или меркаптопурин 1,5 мг на кг не менее 2 лет.
При левостороннем и тотальном колите легкой атаки: месалазин внутрь 4г/сут + месалазин в клизмах 2-4г в течение 2 недель. Если эффект есть, то эти же препараты в течение 6-8 недель. Если нет, то добавляем ректальные формы ГКС (гидрокортизон 125мг 1-2 раза в сутки) или системные ГКС (преднизолон 1 мг/кг)
При левостороннем и тотальном колите среднетяжелой атаки: месалазин внутрь 4-5г + месалазин в клизмах 2-4г в сут в течение 2 недель. Если эффект есть, поддерживающая терапия месалазином 1,52 г в сутки. Если нет, то добавляем ГКС + азатиоприн 2мг на кг + инфликсимаб 5 мг на кг на 0,2,6 неделях и каждые 8 недель. Поддерживающая терапия азатиоприном 2 мг на кг не менее 2 лет.
При левостороннем и тотальном колите тяжелой атаки: госпитализация. ГКС внутривенно преднизолон 2мг на кг, месалазин местно 2-4г + инфузионная терапия, коррекция анемии (при анемии ниже 80г/л), дополнительное энтеральное питание. При подозрении на кишечную инфекцию – антибиотики: фторхинолоны + метронидазол 1,5г 10-14 дней или цефалоспорины 7-10 дней. Внутривенно. +энтерол 250мг 2р/день.
При достижении ремиссии поддерживающая терапия месалазином 1,5-2 г в течение 2 лет.
Диспансерное наблюдение пожизненно. Кратность осмотра: 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет после обострения, 1 раз в год в течение 2 лет при отсутствии обострений. Перечень исследований: ОАК, ОАМ, колоноскопия 1 раз в год. Консультация специалистов: гастроэнтеролог/колопроктолог. При легкой и среднетяжелой форме – 2 раза в год, при тяжелой форме – 4 раза в год.
ВУТ: 1 степень активности – 24-26 дней. 2 степень активности – 32-40 дней. 3 степень активности –
50-60 дней и направления на МСЭ.
СРК
СРК с диареей/без диареи/c запором/неклассицифирующаяся форма.
Запор: ≥ 25% испражнений 1 или 2 типа по Бристольской шкале и ≤ 25% испражнений 6 или 7 типов. Диарея: ≥ 25% испражнений 6 или 7 типа по Бристольской шкале и ≤ 25% испражнений 1 или 2 типов
Клиника: боли в животе неопределенного характера, метеоризм, урчание в животе, изменение частоты и консистенции стула, психогенные расстройства (депрессия, тревога, соматоформная вегетативная дисфункция, функциональная диспепсия). Чередование запора, поноса.
Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический синдром, синдром нарушения моторики.
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Анализ кала на яйца глист, цисты лямблий. Анализ кала на дисбактериоз. УЗИ органов брюшной полости. ЭГДС. Колоноскопия. Ирригоскопия. Ожидаемые результаты: все исследования необходимы для исключения других патологий.
Диф. диагноз: гинекологическая патология (связь болевого синдрома с менструальным циклом, боль чаще локализуется в нижних отделах живота, при эндометриоидном поражении кишечника возможно обнаружение крови в стуле, при проведении колоноскопии обнаруживаются эндометриоидные очаги в слизистой толстой кишки), воспалительные заболевания кишечника (повышение температуры тела, наличие признаков воспаления при проведении лабораторных методов исследования (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня острофазовых белков), резкое повышение уровня фекального кальпротектина, инструментальные исследования. Целиакия (скрининговым методом исследования для ее исключения является определение уровня IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе). Хронический панкреатит (характерна связь болей с погрешностями в диете (употреблением жирной пищи, алкоголя), обильный неоформленный стул, развитие стеатореи, типично снижение активности фекальной эластазы, при обострении может повышаться уровень амилазы в сыворотке крови).
Лечение: основной метод лечения – коррекция питания и образа жизни. Принимать пищу в одно и то же время каждые 3-4 часа, без длительных периодов голода, не переедать на ночь, увеличить употребление продуктов с клетчаткой (овощи, фрукты, каши), ограничить употребление риса, шоколада, сдобных изделий, усилить питьевой режим. При диарее использовать вареные продукты, принимать пищу каждые 3-4 часа в теплом виде. Употреблять обезжиренные супы и нежирные сорта мяса и рыбы, отварные овощи, ограничить питьевой режим. Исключить жирную пищу, яйца вкрутую, фрукт и ягоды в свежем виде.
Ограничить курение, употребление алкоголя и кофе. Увеличить физическую активность, соблюдать режим сна и бодрствования, формировать привычку регулярной дефекации без натуживания.
Медикаментозно (СРК с запорами): Мукофальк, лактулоза, гутталакс. Для купирования метеоризма: метеоспазмил 1капсула 2-3 р в день перед едой / Симетикон 2 капсулы 2-5 раз в день после еды.
Миотропные спазмолитики: мебеверин 200г 2р в день до еды.
При преобладании СРК с диареей: лоперамид 4 мг, затем 2мг после каждого жидкого стула.
Седативные препараты и антидепрессанты: фенибут, афобазол, флуоксетин, амитриптилин.
Пробиотики: Бифидумбактерин по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 28 дней.
Пациенты с СРК могут быть признанны временно нетрудоспособными в случае наличия стойкой диареи. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности могут составлять 18-20 дней. Стойкой утраты трудоспособности у больных с СРК не бывает.
ЖКБ
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит (бессимптомное камненосительство/хронический рецидивирующий холецистит/желчная колика). Осложнения (обтурационная желтуха, перфорация желчного пузыря, эмпиема пузыря, стенозирующий папиллит, билиарный цирроз, желчно-кишечный свищ)
Клиника: билиарная боль, локализующаяся в эпигастрии или правом подреберье, иногда иррадиирует в спину, правую лопатку, длительность болей от нескольких минут до нескольких часов. Боли может предшествовать употребление жирной пищи, алкоголя. Тошнота, рвота. Метеоризм, запоры, урчание, горечь во рту, отрыжка.
Основные синдромы: болевой, диспепсический, холецисто-кардиальный (кардиалгия без ЭКГ изменений/с преходящими изменениями на ЭКГ). Синдром холестаза (при обтурации протока конкрементом), астено-вегегативный синдром.
Диагностика: ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, амилаза). УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, МРХПГ.
Ожидаемые результаты:
ОАК без изменений; ОАМ без изменений;
Копрограмма: снижение уровня мыл, стеаторея;
Биохимический анализ крови: повышение ГГТП, ЩФ, повышение прямого билирубина, холестерина.
УЗИ: конкремент/ы, дающий/ие за собой акустическую тень. Утолщение и слоистость стенки желчного пузыря при обострении хронического холецистита.
Диф. диагноз: с острым холециститом (боль продолжительная >6 часов, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженная лихорадка, лейкоцитоз), с язвой ДПК (боль возникает через 2 часа после приема пищи, стихает при приеме антацидов, эндоскопически язвенный дефект), с ИМ (может иметь сходство с билиарной болью, но характерны изменения на ЭКГ).
Лечение: Диета: Ограничение или исключение высокорафинированных продуктов (кондитерских продуктов, животных жиров), исключение копченостей и раздражающих приправ. Замена животных жиров растительными (исключение составляет рыбий жир)
Основу рациона должны составлять: овощи, липотропные продукты (нежирный творог, гречневая, пшеничная, овсяные каши), продукты содержащие полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, яйца, творог), включение в рацион питания морепродуктов. Обогащение пищи пищевыми волокнами (хлеб из муки грубого помола, капуста сухофрукты, пшеничные отруби, овощи, фрукты). Обогащение пищи лецитином, холином, магнием, йодом, витаминам A,C и E. 5-6 разовый прием пищи.
Пероральная литолитическая терапия: Урсодезоксихолевая кислота - 10 мг/кг/сут. Принимать однократно, вечером перед сном запивая водой. Курс лечения: 6-24 мес. Хенодезоксихолевая кислота – 15 мг/кг/сут от 3 мес до 2-3 лет.
При возникновении болей – мебеверин 200 мг по требованию внутрь.
Все больные с ЖКБ подлежат диспансерному наблюдений 1-2 раза в год. При пероральной литолитической терапии необходим контроль в виде УЗИ 1 раз в 6 месяцев + ОАК, маркеры цитолиза.
Временная утрата нетрудоспособности: легкая форма – 8-12 дней, средняя тяжесть – 20-23 дней, тяжелая форма – 45-55 дней при ЖКБ с хрон. холециститом. При ЖКБ без холецистита – ВУТ: при колике 2-3 дня.
ДЖВП
Дискинезия ЖВП/сфинктера Одди/по панкреатическому типу.
Клиника: см. ЖКБ, но не бывает лихорадки, озноба, желтухи, так как ДЖВП – функциональная патология.
Основные синдромы: см. ЖКБ, кроме интоксикационного
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (глюкоза, холестерин, билирубин, АсТ, АлТ, ЩФ, ГГТП, амилаза), копрограмма, УЗИ ОБП (в т.ч. с пробным завтраком), ФГДС.
Ожидаемые результаты: ОАК, ОАМ (без изменений), БАК (после болевого приступа может быть повышение амилазы и трансаминаз).
На УЗИ повышенная эхогенность желчи говорит о билиарном сладже, что может указывать на ДЖВП, а также отсутствие конкрементов в желчных путях. На УЗ-холецистографии – снижении фракции опорожнения желчного пузыря <40%
Диф. диагноз: с хроническим холециститом
Лечение: дробное питание каждые 3 часа без длительных перерывов, ограничить употребление животных жиров, жареного, пряностей, газированных сладких напитков, пива, кофе. В течение 1-1,5 часов после приема пищи избегать длительных наклонов и горизонтального положения. Спазмолитики: гиосцина бутилбромид 10-20 мг 3 раза в день в течение 10-30 дней. Мебеверин 200мг 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 30 дней. Тримебутин 200г 3 раза в день 30 дней. Оксафенамид 250 мг перед едой в течение месяца. Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки в течение 2 мес.
По ВУТ и диспансерке ничего годного не нашел.