Системная склеродермия

Клиника: Поражение кожи - один из ведущих признаков заболевания, имеющих наибольшую диагностическую значимость. Изменения кожи проходят стадию: плотного отека, индурации, атрофии.

Наиболее характерная локализация - на лице и кистях. Плотный болезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид. При подостром течении плотный отек может быть преходящим, при хроническом течении сохраняется иногда многие годы, постепенно переходит в индуративную фазу. В фазе индурации кожа становится очень плотной. Именно в фазе индурации появляется характерная маскообразность лица (лицо лишено мимики), складки и морщины разглаживаются, лицо кажется «застывшим». В фазе индурации меняется окраска кожи (чередование участков пигментации и депигментации), отчетливо проявляется сосудистый рисунок кожи, появляются множественные телеангиоэктазии, преимущественно на лице и груди, иногда на губах, языке, твердом небе. В стадии атрофии кожа лица как бы натянута, имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий» клюв), вокруг рта появляются кисетообразные складки, затрудняется полное открывание рта. Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг. Чрезвычайно характерны трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.

Синдром Рейно: он характеризуется спастическими кризами, которые возникают чаще под влиянием холода или волнения и проявляются парестезиями (чувство онемения, ползания мурашек) в области дистальных отделов пальцев кистей, резким их побледнением и/или цианозом и похолоданием. По окончании приступа проявляются боли, чувство жара в пальцах, гиперемия кожных покровов над ними. Реже подобные изменения наблюдаются со стороны пальцев ног, языка, кончике носа, ушных раковин и подбородка. При длительном и упорном течении синдрома Рейно возникают трофические расстройства, изъязвления и нагноения кожи на пальцах, выступах костей суставах, ушных раковинах и веках.

Кальцификация мягких тканей является составной частью так называемого CREST-синдрома: кальциноз + синдром Рейно + эзофаит + склеродактилия + телеангиоэктазии. Кальций откладывается преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых очагов, просвечивающих сквозь кожу, размером от просяного зерна до 2 см. Отложения кальция не всегда определяются визуально в этом случае их выявить рентгенологическое исследование. Постепенно кальцинаты увеличиваются в размерах, становятся болезненными, кожа над ними может вскрываться, и через свищевые ходы выделяется известкоподобная масса

Поражение суставов: полиартралгии, периартрит или псевдоартрит с деформацией и контрактурами за счет изменений сухожильно-мышечного аппарата без рентгенологических признаков поражения собственно суставов; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативных или фиброзноиндуративных изменений; при рентгенологическом исследовании выявляется остеопороз эпифизов; редко возможно появление эрозий суставных поверхностей

Поражение костей: характерен остеолиз ногтевых фаланг кистей, реже – стоп, что приходит к укорочению и деформации пальцев

Поражение мышц: фиброзирующий интерстициальный миозит с разрастанием интерстициальной ткани и атрофией мышечных волокон; проявляется нарастающей мышечной слабостью, миалгиями, атрофией и контрактурами мышц. Истинный миозит с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозированием и атрофией ; основной симптом – резкая мышечная слабость с нарушениями движений

Поражение органов дыхания: проявляется фиброзирующим альвеолитом, диффузным певмофиброзом преимущественно локализацией в базальных отделах легких, адгезивным плевритом, интерстициальной пневмонией, иногда – васкулитом с развитием легочной гипертензии.

Поражение ССС: поражение миокарда в виде «первичного» склеродермического кардиосклероза с увеличением размеров сердца, нарушениями сердечного ритма и проводимости, развитием недостаточности кровообращения. Поражение эндокарда приводит к формированию склеродермического порока сердца. Возможно развитие перикардита.

Поражение органов пищеварения: эзофагит, который проявляется ригидостью стенок пищевода, ослабление перистальтики, сужением нижней трети пищевода и диффузным расширением вышележащих отделов, рефлюкс-эзофагитом, иногда развитием пептических язв и стриктур. Наиболее частая жалоба – дисфагия (затруднение глотания, наушение прохождения по пищеводу вначале твердой а затем жидкой пищи), в тяжелых случаях возможны срыгивание и рвота. При присоединении рефлюкс-эзофагита возникают ощущение кома и жжения за грудиной или в эпигастрии.

Поражение почек: острая нефропатия – нарастающая протеинурия, микрогематурия, циллиндрурия, олигоанурия, АГ, ретинопатия, энцефалопатия.

Хроническая склеродермическая нефропатия – соответствует проявлениями хронического гломерулнефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, АГ, постепенное развитие ХПН)

Поражение нервной системы: полионеврит

Поражение эндокринной системы: нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможет аутоимунный тиреоидит, редко –гипертиреоз), встречаются также надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез.

Основные синдромы:

Суставной

Кожный

Диспепсический

Гематологический

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови(общий белок, глюкоза, общий билирубин, АСТ, АЛТ, общий холестерин, креатинин, альбумины,ревматоидный фактор, СРБ), ИИ крови, определение антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (анти-sсl-70) и антитела к РНКполимеразам I и III, Рентгенография костей и суставов, Рентгенография ОГК, Рентгенография пищевода, Ирригоскопия, ЭКГ, УЗИ сердца, Исследование функции внешнего дыхания, Капилляроскопия ногтевого ложа

Ожидаемые результаты:

ОАК: увеличение СОЭ, в некоторых случаях – гипохромная анемия, лейкоцитоз, реже- лейкопения

ОАМ: повышение экскреции оксипролина, при нефропатии – гипостенурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

БАК: гиерпротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа1 и гамма-глобулинов, острофазовых показателей, ревматоидного фактора, возможно повышение трансаминаз

ИИК: выявляются АНФ в умеренном титре, единичные LE-клетки; часто обнаруживаются антинуклеолярные и антикардолипиновые атитела, увеличение ЦИК, снижение количества Тлимфоцитов, в частности Т-супрессоров, гипер- и дисиммуноглобулинемия.

Рентгенография костей и суставов: участки кальциноза в подкожной клетчатке, остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, стоп, дистальных отделов лучевой и локтевой костей; задних отделов ребер; околосуставной остеопороз; сужение суставных щелей; иногда – единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы.

Рентгенография ОГК: диффузный и кистозный пневмосклероз базальных отделах, плевральные спайки, выбухание конуса легочной артерии, увеличение размеров сердца

Рентгенография пищевода: замедление продвижения бариевой взвеси, расширение просвета пищевода, изменение рельефа слизистой оболочки, признаки рефлюкс-эзофагита его осложнениями

Ирригоскопия: девертикулообразные выпячивания на широком основании;

ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда – ифарктоподобные изменения, признаки увеличения отделов сердца, нарушения ритма и проводимости.

ЭХО: увеличение камер сердца, диффузное снижение сократимости, признаки поражений клапанов, перикарда

Исследование функции внешнего дыхания: рестриктивный тип нарушений

Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов

Капилляроскопия ногтевого ложа: выявляет дилатацию и редукцию капилляров

Диф.диагноз: исключение склеродермической группы заболеваний (СГЗ).

При СГЗ не выявляется: феномен Рейно, отсутствуют другие сосудистые и висцеральные проявления, присущие ССД; характерна иная локализация кожного синдрома (при склередеме Бушке - индуративное поражение тканей шеи, лица, верхнего отдела груди с доминированием патологического процесса в подкожной клетчатке; при диффузном эозинофильном фасците преобладают индуративные изменения конечностей, в основном предплечий, голеней, причем патологический процесс локализован в фасциях).

Лечение:

Немедикаментозное лечение: избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, сократить пребывание на солнце; для уменьшения вагоспазма рекомендовано ношение теплой одежд – сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков, варежек. Рекомендуется прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков и препаратов, избегать приеа симпатомиметиков и БАБ.

Медикаментозное лечение:

D-пеницилламин – начальная доза 250-300 мг/сут., постепенно ее увеличивают до 600-900-1200 мг/сут. Терапевтическая доза используется в течение нескольких месяцев до появления клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей – 300 мг, которую больные принимают годами. Эффект от препарата оценивают через 1,5-2 месяца от начала терапии.

При применении препарата показан ежемесячный контроль за развернутой гемограммой (исключить развитие лейко- и тромбоцитопении), ОАМ (исключить развитие протеинурии, гематурии). При протеинурии менее 0,3 г/сут показан более тщательный контроль, при превышении этого уровня - отмена препарата.

Исследование функций печени необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 мес. ИЛИ

Мадекасол – 10 мг 3 р/сут., внутрь.; Унитиол – 5-10 мл 5 % р-ра в/м через день или ежедневно, на курс 20-25 инъекций, курсы проводят 2 раза в год

Противовоспалительные препараты - ГКС: показания к лечению: острое и подострое течение ССД при активности II и III степени; начальная стадия заболевания

Преднизолон 20-30 мг/сут., При уменьшении активности дозу снижают до поддерживающей ( в среднем ?.5 – 10 мг/сут) , которую больные получают несколько лет

Иммунодепрессанты: при отсутствии эффекта от терапии или ее плохая переносимость

Азатиоприн (имуран) – 100-200 мг/сут., циклофосфамид – 10-200 мг/сут., метотрексат 3-10 мг/нед. После наступления клинического улчшения лоза препаратов снижается до поддерживающей (1/2 – 1/4 от начальной дозы), которая применяется 2-3 мес.

Аминохинолиновые препараты (хлорохин 0,25 мг/сут, гидроксихлорохин 0,2-0,4 мг/сут) применяют при выраженном суставном синдроме, непереносимости Д-пеницилламина.

Сосудистые препараты: нифедипин – 30-80 мг/сут., силденафил 25-100 мг/сут, кетансерин – 80-120 мг/сут – при АГ – 40-80 мг/сут

Дезагреганты: Курантил – 225 мг/ сут, эффект усиливается при сочетании с микродозами аспирина (50 м/сут.), трентал – 600-1200 мг/сут. Препараты, улучшающие реолгические свойства крови – реополиглюкин, реомакродекс – вв капельно через день, на крус 7-10 вливаний

Симптоматическая терапия:

При АГ: - иАПФ (эналаприл – 5-20 мг/сут.)

При поражении ЖКТ: - сочетание антацидов с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, омепразолом и другими средствами; при нарушении моторики – церукал (реглан), мотилиум.

При поражении кишечника с развитием синдрома нарушения всасывания – ферментные препараты; при развитии бактериальной микрофлоры в кишечнике – тетрациклин или другие антибиотики широкого спектра действия в течение 7- 10 дней

Пример формулировки диагноза:

ССД, лимитированная форма, стадия III, хроническое течение, активность I степени (синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, легочная гипертензия II степени).

Осложнения: ДН II.

Системный склероз, диффузная форма, подострое течение, стадия II, активность III (полиартрит, интерстициальный миозит, гломерулонефрит, рецидивирующие пневмонии, базальный пневмосклероз, миокардит). Осложнения: Н2А, ДН2. Хроническое легочное сердце, компенсированное.

Формы:

Диффузная форма – распространённое поражение кожи, охватывающее как дистальные, так и проксимальные отделы конечностей, лицо, туловище, развивающееся в течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи; ранее развитие висцеральной патологии (интерстициальное поражение легких, поражение ЖКТ, миокарда, почек); значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков; выявление антител к топоизомеразе 1 (Scl-70)

Лимитированная форма: поражение кожи ограничено дистальными отделами конечностей (дистальнее локтевых и коленных суставов) и лицом; длительный период изолированного синдрома Рейно; позднее развитие легочной гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиоэктазии, кальциноз (CREST-синдром), выявление АЦА; расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков

Склеродермия без склеродермы: отсутствие уплотнения кожи; феномен Рейно; признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки; поражение сердца и ЖКТ; выявление АНА (Scl-70, АСА, нуклеолярных)

Перекрестная форма: характерно сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких системных заболеваний (РА, СКВ, полимиозит, синдром Шегрена)

Ювенильная: начало болезни до 16 лет; поражение кожи по типу очаговой или линейной склеродермии; склонность к образованию контрактур, возможны аномалии развития конечностей; умеренная висцеральная патология (выявляемая, в основном, при инструментальном исследовании)

Стадия заболевания:

I стадия (начальная) – характеризуется начальными симптомами заболевания: синдромом Рейно, полиартралгиями или артритами, реже – кожными, висцеральными или общими проявлениями

II стадия (генерализация) – характеризуется полисиндромностью клинической картины, отражающей генерализацию склеродермического процесса

III стадия (терминальная) – характеризуется тяжести далеко зашедших склеротических, дистрофических и сосудисто-некротических изменений в различных органах и тканях нередко с недостаточностью функции органов.

Степень активности:

1. степень (минимальная) – вазоспастические и трофические нарушения, СОЭ менее 20 мм/ч

2. степень (умеренная) – артралгии, артриты, адгезивный плеврит, кардиосклероз, СОЭ в пределах

20-35 мм/ч

3. степень (высокая) – лихорадка, полиартрит, миокардиосклероз, нефропатия, СОЭ более 35 мм/ч

Варианты течения:

Острое (неделя, месяцы) – характеризуется быстрой генерализацией процесса, прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов, частым поражением почек по типу острой нефропатии, тяжелыми сосудистыми нарушениями. Преобладают фиброзные изменения.

Подострое (1-2 года) – характерно постепенное начало, артрит, поражение кожи в виде плотного отека с последующей индурацией, полимиозит, интерстициальные пневмонии с последующим развитием пневмофиброз, серозиты, эзофагит, иногда – почечная патология по типу хронической нефропатии. Висцеральная патоогия может быть первым проявлением ССД. Преобладает высокая воспалительная и иммунологическая активность патологического процесса. Нередки перекрестные синдромы

Хроническое (многие годы) – длительно единственным проявлением заболевания может быть синдром Рейно. Постепенно возникают и прогрессируют поражения кожи и внутренних органов. Характерно развитие легочной гипертензии, крест-синдрома. Лабораторные показатели мало изменены за исключением характерного для крест-синдрома наличия антицентромерных антител. В целом для хронического течения ССД характерно преобладание сосудистых проявлений.

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожа и периферические сосуды: «плотный отек», индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиоэктазии, синдром Рейно, изъязвления.

Опорно-двигательный аппарат: артралгии, полиартрит, контрактуры, полимиозит, кальциноз, остеолиз.

Сердце: интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок сердца, перикардит

Легкие: интерстициальна пневмония, фиброзирующий альвеолит, двусторонний базальный пневмосклероз

Пищеварительный тракт: эзофагит, дуоденит, колит, синдром нарушения всасывания

Почки: острая нефропатия, хроническая нефропатия

Нервная система: тригеминит, полинейропатия

Эндокринная система: гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность