Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (по этиологии: алкогольный, билиарнозависимый, инфекционный, лекарственно-индуцированный, аутоиммунный, рецидивный; часто/редко рецидивирующего течения) с экзогенной/эндогенной недостаточностью, фаза обострения (форма: болевая, диспепсическая, туморозная, латентная). По морфологии (интерстициально-отечный, паренхиматозный, кистозный, фиброзно-склеротический). Наличие осложнений (абсцесс, псевдокиста, парапанкреатит, механическая желтуха, синдром Мэллори-Вейса, дуоденальная непроходимость и т.д.). При определении в железе кальцинатов можно указать в начале что Хронический кальцифицирующий панкреатит.

Клиника: боль, локализующаяся в эпигастрии, иррадиирующая в спину, усиливается после приема пищи (особенно жирной), уменьшается в положении сидя и при наклоне вперед. Полифекалия с жирным блеском, отрыжка, метеоризм. Длительные и продолжительные болевые приступы без безболевых периодов характерны для алкогольного ХП. Потеря массы тела на фоне внешнесекреторной недостаточности.

Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности (мальдигестия: стеаторея, креаторея, амилорея; мальабсорбция: снижение массы тела, сухость кожи, уменьшение ПЖК, снижение электролитов), синдром инкреторной недостаточности (гипогликемия/гипергликемия, развитие кетоацидоза, и возможно микро- и макроангиопатий), воспалительно-деструктивный синдром (лихорадка, слабость, гипотензия, коллапс, высокий уровень ферментов крови в БАК).

Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, альбумин, общий холестерин, общий билирубин, глюкоза, АсТ, АлТ, креатинин, ГГТП, ЩФ, амилаза, липаза), копрограмма, определение фекальной эластазы, определение гликолизированного гемоглобина и глюкозы крови натощак при эндокринной недостаточности.

Ожидаемые результаты: ОАК (снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия при мальабсорбции), ОАМ (повышение диастазы), БАК (снижение общего белка, альбумина, повышение амилазы, липазы, возможное повышение уровня ферментов, повышение билирубина и маркеров холестаза при обструктивной форме ХП), фекальная эластаза (снижение показателя <200 мкг/л), копрограмма (стеаторея).

Инструментальные: УЗИ ОБП (неоднородность структуры с повышенной эхогенности, наличие кальцинатов, расширение вирсунгова протока, неоднородность контура), МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (неоднородность структуры, увеличение размеров и нечеткость контуров, расширение просвета протоков, наличие тромбоза селезеночной вены, определение уплотнение перапанкреатической клетчатки, экссудата); динамическая МРПХГ с секретиновым тестом.

Дифференциальный диагноз: с ЖКБ, хроническим холециститом. При ЖКБ: хронический холецистит боли иррадиируют в правое подреберье, правое плечо, правую лопатку, при наличии желчной колики боль не носит ноющего характера, длится несколько часов и купируется самостоятельно, объективно определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, ГрековаОртнера. При исследовании БАК обычно повышены ферменты (ГГТП, ЩФ), но уровень амилазы и липазы в норме, так же, как и уровень фекальной эластазы. УЗИ ОБП позволяет визуализировать признаки холецистита и перивезикулярных изменений (иногда можно увидеть диффузные изменения поджелудочной железы);

с язвенной болезнью. При язвенной болезни также наблюдаются острые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, однако боли не иррадиируют, они как правило сезонны, нет изменений лаб показателей уровня ферментов, снижения фекальной эластазы, есть признаки кровотечения/перфорации, визуализируется язвенный дефект.

Лечение:

Модификация образа жизни: прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от этиологии заболевания. Нутритивная поддержка: дробное частое питание небольшими порциями (суточный калораж 2500-3000 ккал) с высоким содержанием белка (1-1,5 к/кг), увеличение в рационе пищевых волокон.

Купирование абдоминального болевого синдрома (парацетамол 1000 мг 3р/день; при выраженной некупирующейся боли – наркотические анальгетики: трамадол 800 мг/сут).

Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (креон 300мг, 25.000ед липазы), ИПП (рабепразол 20мг 2 р/сутки за 20 мин до еды). Выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений (инсулинотерапия). Скрининг аденокарциномы ПЖ (онкомаркеры СА 19-9, КЭА), особенно при наследственном панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет. При наличии вирсунголитиаза и обтурации главного протока показано хирургическое лечение: эндоскопическая декомпрессия и литоэкстракция.

Сроки временной нетрудоспособности при обострении хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью составляют 20-26, внешнесекреторной и инкреторной - 26- 32 дня.

Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год с определением амилазы и липазы крови, глюкозы крови натощак, копрограммы, УЗИ ПЖ 1 раз в год, РХПГ по показаниям.

Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год с проведением вышеуказанных анализов. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более.

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ подлежат пожизненной диспансеризации.