Инфекционный эндокардит

Клиника: Манифестация ИЭ может быть в течение 1 недели после провоцирующего события – экстракция зуба, инъекция, нарушение целостности кожи и др. Повышение температуры тела может различной – от субфебрильной до гектической. В течение длительного времени температура может быть или постоянной или волнообразной. Весьма характеры температурные свечи. Лихорадка сопровождается ознобами, обильным потоотделением, не приносящим облегчения. У пожилых температура может быть нормальной. Типичны для ИЭ мышечная слабость, снижение аппетита, боли в мышцах и суставах. Кожные проявления многообразны: бледность с желтушным оттенком – кожа цвета кофе с молоком; петехиальные высыпания на коже, на слизистых оболочках.

Симптом Лукина – Либмана – высыпания на переходной складке нижнего века; пятна Джейнуэя безболезненны геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах; узелки Ослера – на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп болезненные узелки величиной с просяное зерно; пятна Рота – при офтальмоскопии – кровоизлияния в клетчатку с бело точкой в центр вблизи диска зрительного нерва.

Первый признак - поражение клапанов, а характерным является поражение аортального клапана - появление систолического шума над аортой за счет сужения отверстия тромботическими массами. Достоверный признак – появление диастолического шума над аортой – недостаточность аортального клапана. Не всегда имеются периферические проявления аортальной недостаточности. О развитии миокардита свидетельствует тахикардия, приглушенность тонов, различные нарушения ритма и проводимости.

Причинами поражения других органов является васкулит, тромбозы и эмболии. Поражение почек – очаговый или диффузный гломерулонефрит. Клинические проявления: микрогематурия, протеинурия, реже отеки. Нефрит может принять хроническое течение с развитием ХПН. Очень редко имеет место амилоидоз почек и эмболия почечных артерий.

Поражение печени – носит воспалительный характер с повышением билирубина, увеличением активности АСТ и АЛТ. Гепатомегалия

Поражение ЦНС – инфекционно-токсическая энцефалопатия – головная боль, бессонница, астения, апатия; возможны очаговые невралгические нарушения за счет эмболий сосудов головного мозга, абсцессов мозга и септической аневризмы.

Основные синдромы:

Общевоспалительный и интоксикационный синдромы: - Длительная лихорадка (2-3 недели); -

Озноб, проливные поты; - Похудание, вплоть до истощения, анорексия;

• Деформация концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек; » - Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком («кофе с молоком»)

Синдром поражения эндокарда: - Наличие шума в области сердца;

Синдром сердечной недостаточности : - Акроцианоз; - Положение ортопное; - Влажные застойные хрипы в легких; Набухание шейных вен; Гепатомегалия; Отеки на нижних конечностях Синдром полиорганных поражений:

• Тромбоэмболические осложнения: а) общемозговая симтоматика, параличи, парезы (при инфаркте в сосуды головного мозга), б) кровохарканье, удушье, цианоз, боль в грудной клетки (при тромбоэмболии легочной артерии), в) боль и похолодание конечности (при тромбоэмболии сосудов конечностей)

• Генерализация инфекции с формированием септических очагов: а) боль левом подреберье, спленомегалия (при септическом поражение селезенки, инфаркте селезенки), б) абсцессы различной локализации (головной мозг, легкие, межкишечные абсцессы)

• Иммунопатологические осложнения: а) артрит: гиперемия,отек, дефигурация сустава, б) гломерулонефрит: олигоурия, протеинурия, гематурия, цилинрурия, в) васкулит: петехиальные геморрагические высыпания, пятна Рота, Лукина, Дженуэйя, узелки Ослера, положительная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, альбумины, ревматоидный фактор, СРБ, АСЛО); Исследование крови на стерильность и гемокультуру с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, УЗИ почек – при изменении мочевого осадка, ЭКГ, Трансторакальная/Чреспищеводная ЭхоКГ, Рентгенография ОГК.

Ожидаемые результаты:

ОАК: нормохромная анемия, резкое ускорение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения

ОАМ: при формировании гломерулонефрита – протеинурия, гематурия, цилиндрурия

БХ: снижение альбуминов, повышение острофазовых показателей, положительный ревматоидный фактор

ЭКГ: изменения неспецифичны; при возникновении миокардита: признаки атриовентрикулярной блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST; при тромбоэмболии в коронарные артерии: признаки инфаркта миокарда (патологический зубец Q, элевация сегмента ST)

Трансторакальная эхокардиография : прямой признак ИЭ - вегетации на клапанах («лохматые створки»); абсцесс фиброзного кольца; новое повреждение искусственного клапана; развитие недостаточности клапана.

Чреспищеводная эхокардиография : по сравнению с обычной трансторакальной ЭхоКГ гораздо более информативна и позволяет выявлять вегетации размерами 23 мм.

Рентгенография ОГК – выявление сопутствующей патологии

Диф.диагноз:

Критерий	Инфекционный эндокардит	Ревматическая лихорадка	Системная красная волчанка
Пол	Чаще мужчины	Чаще женщины	Чаще женщины
Возраст	Средний	Детский, молодой	Детородный
Предрасполагающие факторы	Ревматизм, оперативные вмешательства	Стрептококковая инфекция	Инсоляция
Купирование лихорадки	Антибиотики	Противоревматические средства	Кортикостероиды
Кожа	Петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэйя	Кольцевидная эритема	Эритема лица в виде баочки
Клапанные пороки	Чаще клапанные пороки	Митральный	Редко
Тромбоэмболии	Часто	Редко	Нет
Увеличение селезенки	Часто	Редко	Нет
Нефропатия	Нефрит очаговый и диффузный	Редко	Люпус-нефрит
Гемокультура	Положительная	Отрицательная	Отрицательная
LE-клетки	Нет	Редко	Характерны
Антитела к грибковым и бактериальным антигенам	Характерны	Могут быть	Нет

Лечение: Немедикаментозная терапия:

При подозрении на ИЭ - срочная госпитализация • На период лихорадки - постельный режим • По мере улучшения - лечебная гимнастика

2. Лечебное питание: • стол № 10 (по Певзеру) с ограничением поваренной соли до 5 г/сут.

• общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов

Медикаментозная:

Основу этиотропной терапии составляют антибактериальные средства. Недопустимо откладывать начало применения антибиотиков более чем на 48 часов. терапия ИЭ должна быть непрерывной и продолжительной: • при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель; • при стафилококковой инфекции не менее 6 недель; • при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель; недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, такая тактика приводит к антибиотикорезистентности и ранним рецидивам болезни; смена антибиотиков каждые 2 недели.

Пенициллинчувствительные штаммы: Strep.viridans – Sterp.boris – 4-недельный курс пенициллином в дозе 12-18 млн. ЕД/сут в 6 приемов или цефалоспорин 3-го поколения цефтриаксон 2 г/сут в 1 прием. 2-недельный курс: бензилпенициллин 12-18 млн. ЕД/сут (6 приемов) + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов. При ИЭ протезированных клапанов проводят шестинедельный курс пенициллин + гентамицин или по крайней мере в течение первых двух недель. Новым в терапии стрептококкового ИЭ является использование амоксициллина в дозе 100-200 мг/кг в сутки в 4 равных дозах не менее 4 недель. При аллергии на пенициллин или при пенициллинорезистентных стрептококках показан ванкомицин 30 мг/кг/сутки в 2 приема (но не > 2 г/сут) или цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 час. в течение 4 недель.

Большинство стафилококков продуцирует бетта-лактамазы и устойчивы к пенициллину. Средством выбора являются полисинтетические пенициллины: оксациллин 12-18 г/сут в/м; метициллин 6-18 г/сут. в/в; нафициллин 2 г в/в каждые 8 часов. В течение 3-5 дней можно рекомендовать гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов. При аллергии на пенициллиновую группу показан цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов 4-6 недель. Можно добавить гентамицн на 3-5 дней в той же дозе.

При ИЭ, вызванном оксациллин-резистентным стафилококком, назначается ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в в 2 равных дозах не менее 6 дней. Назначение цефалоспоринов и карбопенема нецелесообразно.

Энтерококки – бензилпенициллин 18-30 млн. ЕД/сут. в/в непрерывно или в 6 приемов в/м + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов. Пенициллин можно заменить ампициллином 12 г/сут, непрерывно в/в или в/м в 4-6 приемов. Длительность – 4-6 недель.

При наличии резистентности к препаратам пенициллинового ряда назначается ванкомицин. НАСЕК-цефалоспорины 3-го поколения, например, цефтриаксон 2г г/сут в 1 прием в/в или в/м 4 недели. Или комбинация ампициллин + гентамицин – 4 недели.

Грибы – амфотерцин 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь в 4 приема – 6-8 недель.

При неустановленном возбудителе: Единственный клапан – ампициллин (или амоксициллин) 12 г/сут в/в в 4 равных дозах + гентамицн 3 мг/кг/сут. в/в (в/м) в 3 равных дозах сроком до 4-6 недель. При аллергии на пенициллины – ванкомицин 30 мг/кг/сутки в/в в 2 равных дозах + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (в/м) в 3 равных дозах + ципрофлоксацин 1000 мг/сут. в/в или 800 мг/сут внутрь в 2 равных дозах сроком до 4-6 недель.

Кроме того, в лечении ИЭ перспективно применение фторхинолонов, учитывая их широкий спектр антибактериального действия: ципрофлоксацин до 1-1,5 г/сут. в 1-2 приема; ципробай 0,2% р-ра 100 мл в/в капельно 2 раза в день и др.

При угнетении гемопоэза, при ИЭ, протекающем с развитием системной патологии (нефрит, миокардит) и выраженным иммунологическими нарушениями (высокие значения РФ, ЦИК и др) рекомендуются небольшие дозы ГКС – преднизолон 15-20 мг/сут.Лечение ГКС начинают на 14-28 дней антибиотикотерапии после констатации ее эффективности.

НПВП, как правило, применяют при наличии симптомов поражения опорно-двигательного аппарата. Диклофенак, например, назначают по 25-50 мг 3 раза в сутки до ликвидации указанной симптоматики.

При отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней от начала лечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии.

Критерии излеченности ИЭ-после отмены антибиотиков в течение двух месяцев нормальная температура, СОЭ, сохраняется стерильность крови.

Принципы патогенетичекой терапии:

1. Улучшение микроциркуляции и коррекция показателей гемостаза:

• антиагреганты в течение 4-х недель:

• трентал 100 мг в/в капельно в 300 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день в течение 3-5 дней, затем внутрь в дозе 300-600 мг в сутки;

• или курантил в суточной дозе 200-300 мг внутрь;

• реополиглюкин — по 400 мл в/в капельно, на курс 3 – 5 инфузий

• антикоагулянты: - нефракционированный гепарин 10000 ЕД /сут под контролем свертывания крови (увеличение в 2-3 раза) либо АЧТВ (увеличение в 1,5-2 раза) с переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин - под контролем МНО)

• свежезамороженная плазма. При подостром течении ИЭ свежезамороженная плазма назначается ежедневно по 200-400 мл в течение периода интоксикации. С целью активации антитромбина III во флакон со свежезамороженной плазмой вводят гепарин из расчета 2500 ЕД на 200-400 мл плазмы. - активаторы фибринолиза - 1% раствор никотиновой кислоты 5-7 мл в/в капельно в 300 мл изотонического раствора NaCl.

Активация иммунных свойств организма:

• Антистафилококковая плазма по 200 мл в/в капельно 1 раз в день ежедневно или через день (6-7 инфузий на курс)

• Антисинегнойная или антипротейная плазма по 250 мл в/в капельно 1 раз в день через 2-3 дня (курс 4-6 инфузий)

• Антистафилококковый гамма-глобулин в/м в суточной дозе 10 АЕ на 1 кг массы тела

• Иммуноглобулин человека (γ-глобулин) выпускается во флаконах по 25 и 50 мл с содержанием белка 50 г/л, вводится в/в капельно со скоростью, не превышающей 30 кап/мин, 1 раз в 2-3 дня, курс лечения состоит из 5-10 инфузий.

Дезинтоксикационная терапия

• в/в капельное введение неокопенсана, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида

• плазмаферез

• гемосорбция

• ультрафиолетовое облучение крови

Пример формулировки диагноза:

Основное заболевание: Вторичный инфекционный эндокардит (на фоне ревматического порока сердца), ассоциированный с Streptococcus viridans, подострое течение. Осложнения: Бактериальнотоксический шок 1 степени. Аортальная недостаточность 2 степени. Н IIА, ФК III (NYHA).

Основное заболевание: Первичный инфекционный эндокардит, ассоциированный с Staphylococcus aureus, острое течение. Осложнения: Бактериально-токсический шок 3 степени. Трикуспидальная недостаточность 3 степени. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Острая сердечная недостаточность, класс III (по Killip).

Первичный ИЭ – поражение ранее интактных клапанов сердца

Вторичный ИЭ – поражение клапанов сердца на фоне врожденных и приобретенных изменений клапанов сердца, перегородок сердца и магистральных сосудов

Этиологическая характеристика: грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии, бактериальные коалиции, грибы, риккетсии, вирусы Коксаки

Клинико-морфологическая форма: первичный с поражением интактного клапана; вторичный при изменениях клапанов различного генеза.

Варианты течения: острый, абортивный, хронический (рецидивирующий)

Острый ИЭ возникает преимущественно на неизмененных клапанах, чаще всего бывает вызван высоковирулентной микрофлорой, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым формированием деструкции и перфорации створок клапанов сердца, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью, неблагоприятным исходом. Подострый ИЭ развивается как правило у больных с предшествовавшей сердечной патологией, клиническая картина развивается постепенно в течение 2-6 недель и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов. Характеризуется более благоприятным исходом. Хроническое течение от 5 до 7 лет.

Ведущая органная патология

Сердце: инфаркт, порок, миокардит, аритмия, недостаточностью кровообращения (I-III ст) Сосуды: геморрагия, васкулит, тромбоэмболия

Почки: диффузный нефрит, нефротический синдром, очаговый нефрит, инфаркт, почечная недостаточность Печень: гепатит, цирроз

Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс

Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт

ГКМП

Клиника: Длительное время протекает бессимптомно, нередко первым проявлением заболевания является внезапная смерть. Симптомы заболевания начинаются в возрасте 25-35 лет.

При исследовании пульса обнаруживается слабое систолическое наполнение лучевой артерии. При субаортальном стенозе – 2-фазный верхушечный толчок (вторая волна сокращения ЛЖ после преодоления сопротивления по пути оттока крови в аорту). Аускультативно – систолический шум на аорте с максимумом в 3-4м межреберье у левого края грудины, без иррадиации; шум имеет изменчивый характер из-за динамического характера обструкции. II тон сохранен на аорте.

Основные синдромы:

Синдром ХСН – часто в клинике преобладают головокружение, неустойчивость походки, обмороки, которые возникаю после физического перенапряжения., так и в покое. Одышка, которая возникает при нормальной величине МОК и вследствие нарушения диастолы и пассивной легочной гипертензии.

Синдром кардиалгий

Синдром нарушения ритма и проводимости

Синдром кардиомегалии

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ

Ожидаемые результаты:

ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и/или МЖП; глубокий з.Q во II, III, aVF и V5-6 (патологический зубец Q или зубцы QS); гигантские отрицательные зубцы Т в V4-6 ; БПВЛНПГ; удлинение QT ; различные желудочковые нарушения

ЭхоКГ: симметричная или асимметричная гипертрофия миокарда, м/желудочковой перегородки; уменьшение полости левого желудочка; парадоксальное движение к МЖП передней створки митрального клапана в систолу; изменение градиента давления в ЛЖ

ХМ ЭКГ: желудочковая экстрасистолия высоких градаций; признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и/или МЖП.

Диф.диагноз:

Признак	ГКМП	Аортальный стеноз	«Спортивное сердце»
Толщина стенки ЛЖ	Более 15 мм	Более 15 мм	Менее 15 мм
Диастолическая дисфункция ЛЖ	Присутствует	Присутствует	Вариабельна
Размеры ЛП	Увеличены	Увеличены	Не изменены
Клапанные дисфункции	Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана	Утолщение и употнение створок аортального клапана	Не характерны
Митральная регургитация	Очень часто	Часто	Не характерна
Влияние исключения физических нагрузок на гипертрофию миокарда ЛЖ	Не влияет	Не влияет	Уменьшается

Лечение:

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Клинически значимое ухудшение симптомов ХСН; Нарушения ритма сердца: впервые возникшие, гемодинамически нестабильные, жизнеугрожающие; Остановка кровообращения (асистолия или фибрилляция желудочков); Мозговая симптоматика (синкопальные, пресинкопальные состояния); Упорные ангинозные боли.

Немедикаментозное: Снижение избыточной массы тела; Отказ от употребления алкоголя и курения; Исключение интенсивных физических нагрузок

Медикаментозное:

БАБ: Пропранолол (обзидан, анаприлин)- начиная с 20 мг 3-4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве случаев до 120-240 мг/сут; Атенолол (тенормин) 25 - 100 мг 2р/сут; Метопролол (беталок, эгилок) 25 - 100 мг 2р/сут; Бетаксолол (локрен) 10 – 40 мг 1 р/сут.

Бисопролол (бипрол, конкор, бисогамма) - 2,5 - 10 мг 1р/сут; Небиволол (небилет) 2.5 – 10 мг 1 р/сут БМКК: Верапамил в условиях стационара назначают с малых доз - 20-40 мг 3 раза в день с постепенным повышением при хорошей переносимости; Дилтиазем (кардил, дилзем)

30 мг 3 раза в сутки, при недостаточной эффективности дозу препарата увеличивают 90 мг 2 раза в сутки. Оптимальная доза составляет 180-360 мг в сутки.

Пролонгированные препараты (алтиазем РР (180 мг), дилрен (300 мг), дилтиазем SR (90 мг) Для лечения нарушений сердечного ритма-дизопирамид и амидарон

дизопирамид (ритмилен) в средней дозе 400 мг в сутки с постепенным увеличением до 800 мг амиодарон начинают с насыщающих доз (600-1200 мг/сут) в течение 3-7 дней с постепенным, по мере уменьшения частоты ЧСС, снижением до поддерживающей (200 мг/сут и менее)

Пример формулировки диагноза:

Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент желудочковой обструкции 2 степени, стадия декомпенсации, НК IIА, НРС – суправентрикулярная тахикардия, семейная

Симметричная ГКМП, необструктивная форма, стадия компенсации.

Для оценки морфологического варианта гипертрофии вычисляют отношение толщины МЖП к толщине задней стенки ЛЖ: Асимметричная - соотношение более 1,3; Симметричная - соотношение менее 1,3

В зависимости от величины систолического градиента давления в выходном отделе левого желудочка: Обструктивная – систолический градиент давления в ВОЛЖ в покое равен или превышает 30 мм.рт.ст; Три варианта: с субаортальной обструкцией в покое; с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными колебаниями систолического градиента давления в ВОЛЖ без видимой причины; с латентной обструкцией – градиент давления менее 30 мм.рт.ст в покое, равен или превышает 30 мм.рт.ст при проведении нагрузочной пробы

Необструктивная – систолический градиент давления в ВОЛЖ менее 30 мм.рт.ст в покое и при проведении нагрузочной пробы

Основные варианты течения:

Стабильное, доброкачественное течение;

Прогрессирующее течение: усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома, появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушение систолической дисфункции ЛЖ; Конечная стадия: дальнейшее прогрессирование ХСН;

ХСН ФК:

Класс I. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения симптомов (слабости, сердцебиения, одышки)

Класс II. Умеренное ограничение при выполнении физических нагрузок. Обычные физические нагрузки (например, быстрая ходьба) вызывают симптомы

Класс III. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, а небольшие нагрузки (например, одевание) приводят к развитию симптомов Класс IV. Симптомы ХСН присутствуют в покое. При минимальной нагрузке дискомфорт нарастает

ХСН: предстадия, 1 и 2 стадии

Функция выброса: сниженная, умеренно сниженная, сохранная

ДКМП

Клиника: Заболевание манифестирует в возрасте от 20 до 50 лет. Заболевание развивается постепенно, редко – внезапно. Наиболее частым клиническим проявлением является ХСН. Доминирует симптоматика левожелудочковой СН – снижение переносимости физической нагрузки, прогрессирующая одышка, вплоть до ортопноэ и сердечной астмы,. Основные жалобы пациентов обычно на одышку при нагрузке, сердцебиение, периферические отеки. С ранних этапов у больного стойкая тахикардия. Нехарактерно высокое АД – САД выше 160 мм.рт.ст ставит под сомнение диагноз ДКМП. Заболевание чаще начинает прогрессировать после ОРВИ

Объективно: акроцианоз, отёки нижних конечностей, увеличение в объёме живота, набухание вен шеи; пульс малого наполнения, альтернирующий; уменьшается пульсовое давление; тахикардия; значительное увеличение размеров сердца при перкуссии; ослабление сердечных тонов (I тон на верхушке); пансистолический шум недостаточности левого и правого AV-клапанов, акцент II тона над легочной артерией, ритм «галопа»; влажные застойные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; увеличение живота в объеме, боль в правом подреберье, тошнота и анорексия – при правожелудочковой недостаточности; системные и легочные эмболии 1,5-4%

Основные синдромы:

Застойной ХСН

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Тромбоэмболических осложнений

Кардиомегалии

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды,

калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), ЭКГ, ЭхоКГ, Рентгенография ОГК; Сцинтиграфия миокарда с Тс99 (при невозможности проведения ЭхоКГ)

Ожидаемые результаты:

ЭКГ: Может оставаться нормальной или отражать лишь неспецифические нарушения реполяризации. синусовая тахикардия; систолическая перегрузка ЛЖ и/или ПЖ (депрессия сегмента RS –Т в левых грудных отведениях (V5 и V6) и отведениях I и аVL); увеличение предсердий; ФП, желудочковая экстрасистолия; AV-блокады и блокада ножек пучка Гиса

ЭхоКГ: дилатация левого и правого желудочков; диффузное уменьшение контрактильной способности миокарда – снижение УО и ФВ; парадоксальное движение перегородки во время систолы; признаки митральной и трикуспидальной недостаточности

Рентгенография ОГК: генерализованная кардиомегалия, признаки застоя в малом круге кровообращения, может быть выпот в плевральной полости, увеличение кардио -торакального индекса 2-3 степени

Сцинтиграфия миокарда с Тс99 – позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ и используется, когда проведение ЭхоКГ невозможно

Диф.диагноз: с ИБС

Основные отличия ДКМП и ИБС:

При ДКМП болевой синдром носит характер кардиал­гий:

• чаще ноющие боли;

• боли локализуются преимущественно в левой половине грудной клетки, не иррадиируют;

• боли не всегда купируются нитроглицерином;

• болевой синдром появляется на фоне уже развившейся декомпенсации и кардиомегалии.

При стенокардии боли имеют приступообразный характер, связаны с физической нагрузкой, локализуются за грудиной и имеют типичную иррадиацию, купируются нитратами.

При инфаркте миокарда выраженный болевой синдром предшествует развитию сердечной недостаточности.

При ДКМП наблюдается расширение всех границ сердца, что подтверждается перкуссией, рентгенологическими исследованиями, ЭКГ, ЭхоКГ.

При ИБС на поздних стадиях развития, отмечается преимущественное расширение левой границы относительной сердечной тупости.

При ИБС ЭКГ выявляет признаки хронической коронарной недостаточности или рубцовых изменений, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда.

При ДКМП наблюдаются ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца.

В некоторых случаях при кардиомиопатии регистрируются признаки очагово-рубцовых изменений - патологические зубцы Q и QS, связанные с очаговым фиброзом некоронарогенного происхождения. В этом случае применяется ЭКГ-картирование с регистрацией 35 отведений.

При коронарографии у больных ИБС, как правило, выявляются признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий; при ДКМП артерии сердца интактны. Для ДКМП более характерен ритм галопа.

Лечение:

Немедикаментозное: Показано ограничение физических нагрузок вплоть до строгого постельного режима; Диета с ограничением жидкости и соли (предотвращение задержки жидкости), обогащенная калием и белком, витаминами и микроэлементами; отказ от курения, алкоголя; Оксигенотерапия

Медикаментозное: ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки; периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки и β-блокаторы: метопролол, бисопролол, карведилол – в минимальных дозировках диуретики: тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме (гидрохлортиазид 12,5 -25мг, индапамид, фуросемид); при наличии выраженного отечного синдрома перечисленные диуретики комбинируют с назначением антагонистов альдостерона (спиронолактон 100-200мг)

антикоагулянты: аспирин в дозе 0,25 – 0,3 г у больных с фибрилляцией предсердий показано назначение антикоагулянтов (гепарин 5000 ЕД 2 р/сутки п/к живота или варфарин 2-10 мг/сутки внутрь под контролем МНО (2,0-3,0)). антиаритмическая терапия: амиодарон 200 мг сердечные гликозиды: показаны больным с постоянной формой фибрилляции предсердий (дигоксин

0,125-0,375 мг)

хирургическое лечение: Трансплантация сердца