Гломерулонефрит

Клиника: отеки, гипертония, гематурия (изменение цвета мочи – «мясных помоев») и сильно выраженная протеинурия; нет сильно выраженной боли в поясничной области; преимущественная локализация отеков лице на фоне бледности кожи; отек лица более выражен утром, днем спадает, сменяясь отеком лодыжек. АД повышено умерено

Формы:

Латентная - Общее состояние пациентов – удовлетворительное; проявляется только изменениями

мочи (протеинурия 1 – 2 г/сут., микрогематурия, небольшая цилиндрурия); экстраренальные симптомы отсутствуют (возможны эпизоды повышения АД);

Гематурическая - Чаще встречается у молодых мужчин; В клинике преобладает макрогематурия или массивная и упорная микрогематурия, протеинурия - умеренная, отеки и АГ не характерны; Гипертоническая - Основные жалобы: мигренеподобные головные боли, головокружения, снижение

зрения, «туман» перед глазами, боли в области сердца, одышка, сердцебиение; АГ - выраженная, стойкая;

Исследование глазного дна: сужение и извитость артерий, феномен «перекреста», «серебряной» или «медной проволоки», кровоизлияния, отек соска зрительного нерва; Мочевой синдром: незначительная протеинурия (до 1-1,5 г/сут), микрогематурия, незначительная цилиндрурия; Быстро снижается клубочковая фильтрация; Эта форма может осложняться левожелудочковой СН (отек легких, сердечная астма).

Нефротическая - Основное проявление - нефротический синдром – носит рецидивирующий характер; АГ отсутствует, гематурия - редко; Может осложняться нефротическим кризом: интенсивные боли в животе, гипертермия, гиповолемический коллапс, ДВС-синдром, тромбозы вен, уменьшение диуреза, гиперлейкоцитоз;

Смешанная

Основные синдромы:

Мочевой sd. - изменение осадка мочи

Анемический sd

Гипертонический sd

Нефротический sd - характеризуется гематурией, протеинурией, повышением артериального давления и периферическими отёками.

Астено-вегетативный sd

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, электролиты, альбумин, ферритин, сывороточное железо, СРБ); СКФ по формуле CKD-EPI; пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга–Тареева; Коагулограмма; ИИ крови: выявление антистрептококковых а\т

(АСЛ-О), ЦИК; УЗИ почек, Биопсия почек, ЭКГ, УЗИ сердца – при изменениях на ЭКГ; Рентгенография почек, мочеточника, мочевого пузыря: Рентгенография ОГК; Внутривенная урография – при ХПН; Радиоизотопная сцинтиграфия

Ожидаемые результаты:

ОАК: снижение показателей гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, повышение СОЭ

ОАМ: гиперстенурия, гематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, при нефротическом типе - восковидные), протеинурия;

БАК: гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием α2 и реже γ-фракций глобулинов, гиперлипидемия.

Проба Нечипоренко: микро- и макрогематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры;

Проба Зимницкого: состояние концентрационной способности почек (суточный диурез, соотношение дневного и ночного диуреза, суточные колебания относительной плотности мочи); изостенурия Проба Реберга–Тареева: определение наличия и степени снижения скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину

Коагулограмма: повышение уровня фибриногена и антиплазмина, снижение уровня антитромбина и плазминогена;

УЗИ почек: специфических изменений нет, при прогрессировании – двусторонний нефросклероз;

Рентгенография почек, мочеточника, мочевого пузыря: позволяет диагностировать камни

Радиоизотопная сцинтиграфия : симметричность поражения, кривые паренхиматозного типа с ранним нарушением экскреции при нормальном времени достижения максимума;

ЭКГ – выявление сопутствующей патологии

Рентгенография ОГК – выявление сопутствующей патологии

Биопсия почек – для установки морфологического типа

Диф.диагноз:

Хронический пиелонефрит: В пользу наличия хронического гломерулонефрита при дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штернгеймеру- Мальбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом исследовании. Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, микробная флора отсутствует, а основными проявлениями являются отеки и гипертония).

Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: протеинурией (не достигающей значений, характерных для нефротического синдрома), полиурией, снижением относительной плотности и нарушением ацидификации мочи, гиперпротеинемией и т.д.

При подозрении на амилоидоз большое значение имеет обнаружение фоновой патологии (хронического воспаления, прежде всего - ревматоидного артрита; миеломной болезни; средиземноморской семейной лихорадки). Сохранение при ХПН нормального или увеличенного размера почек и нефротического синдрома увеличивает вероятность амилоидоза (а также диабетической нефропатии). Решающее значение имеет биопсия тканей (обнаружение амилоида в ткани почки, десны, прямой кишки, жировой ткани).

Лечение:

Показания для госпитализации: Обострение хронического гломерулонефрита; Угроза осложнений или развившееся осложнение (ОПН на фоне ХПН, гипертонический криз, отек легких или сердечная астма, инсульт); Впервые выявленный хронический гломерулонефрит любой клинической формы.

Немедикаментозное лечение: Режим регламентируется только в период обострения (при тяжелом течении – постельный); При АГ и/или НС – ограничение поваренной соли; При отеках – ограничение поваренной соли и воды (с учетом диуреза); При НС – ограничение соли до 3 г/сут. При НС содержание белка должно быть не менее 40 г/сут (ограничить, но не исключать!)

Медикаментозное лечение:

ГКС:

в/в введение сверхвысоких доз (пульс-терапия при высокой активности процесса) –

Метилпреднизолон в\в капельно 500 – 1000 мг 1 раз\сутки 3 – 5 дней.

Длительный ежедневный прием высоких и умеренно высоких ГКС per os – Преднизолон внутрь 1 мг\кг\сут (2\3 дозы утром, 1\3 дозы днем) длительно (1-4 мес.) с последующим постепенным снижением дозы;

Цитостатики: Циклофосфамид: – per os 2,0 - 2,5 мг/кг/сут; – пульс-терапия в/в 20 мг/кг;

– при СКФ < 30 мл/мин – 10 мг/кг (курс лечения 6 г) или хлорбутин per os 0,1 – 0,2 мг/кг/сут или азатиоприн per os 1- 3 мг/кг или Циклоспорин А Внутрь 3 – 3,5 мг/кг в день. Целевая концентрация Цс в сыворотке 70 – 180 нг/мл. При неэффективности: препараты моноклональных антител , трансплантация почек

Биологические препараты (ритуксимаб, экулизумаб) 375 мг/м² 1 раз в неделю в течение 4 недель.

Амоксициллин обычная доза — от 250 мг до 500 мг 3 раза в день или от 750 мг до 1 г каждые 12 часов, в зависимости от тяжести и характера инфекции. кларитромицин: обычная доза — 250 мг 2 раза в день

Азитромицин: 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней

Симптоматическая терапия:

иАПФ (фозиноприл 10 – 40 мг/сут 1 р/д, спираприл 3-6 мг/сут 1 р/д, моэксиприл 3,75 – 30 мг/сут 1 раз в день)

БРА (телмисартан 40-80 мг/сут 1 раз в день, ирбесартан 150-300 мг/сут 1 раз в день)

АК (недигидропиридиновые): верапамил, дилтиазем

Диуретики (гипотиазид 25- 100 мг 1 р/сут (при СКФ >30 мл\мин), фуросемид 80 – 120 мг 1 р/сут (при любой СКФ)) + раствор альбумина

Антикоагулянты (гепарин) 10-40 тыс ЕД/сут

Антиагреганты (дипиридамол) 25-50 мг/сут

Гиполипидемические средства (статины): аторвастатин, флувастатин, правастатин

При анемии – эритропоэтин

Сроки временной нетрудоспособности:

- ХГН, латентная форма, обострение – ВН 14-20 дней

- ХГН, гипертоническая форма – ВН 25-30 дней

- ХГН, нефротическая форма –ВН 40-45 дней

Противопоказана работа в ночные смены, работа, связанная с переохлаждением, с тяжелой ФН. Направление на МСЭ для установления группы инвалидности: при неблагоприятном течении ХГН, признаках ХПН.

Диспансерное наблюдение:

Пациенты с ХГН наблюдаются у нефролога пожизненно, с периодичностью 2 р\год при гипертонической форме, 4 р\год при нефротической форме. При каждом диспансерном визите: осмотр, ОАК, ОАМ, ан.мочи по Нечипоренко, посев мочи. 2 раза в год – биохимический анализ крови (общий белок и фракции, ОХС и фракции липидов, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, электролиты), ЭКГ.

1 раз в год – УЗИ почек, экскреторная урография, ан.мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОР-врача, окулиста – 1р\год

Пример формулировки диагноза:

Хронический гломерулонефрит, латентная форма, ремиссия, симптоматическая АГ

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения

МКБ

Мочекаменная болезнь (правой/левой/обеих почек). Почечная колика при наличии. + осложнения (вторичный пиелонефрит, ХБП)

Клиника: Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и гематурия. Также возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение.

Основные синдромы: астено-вегетативный, интоксикационный, болевой, мочевой.

Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций, калий), анализ минерального состава мочевых камней (дифракция рентгеновских лучей и инфракрасная спектроскопия), микробиологическое исследование мочи бак посевом.

Ожидаемые результаты:

ОАК (неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

ОАМ (признаки инфекции мочевых путей: лейкоцитурия, бактериурия + гематурия).

БАК (определение уровня креатинина, мочевой кислоты, ионизированного кальция и калия в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточности, степени электролитных расстройств, а также способствует выявлению факторов камнеобразования).

Нативная КТ органов брюшной полости и малого таза.

УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или обзорная урография

Диф. Диагноз: с острой хирургической патологией (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная ЯЖ и ДПК, внематочная беременность).

Больные при почечной колике возбуждены, мечутся от боли, не находя удобного положения, тогда как пациенты с острым аппендицитом и другими острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, берегут брюшную стенку, которая при остром животе не участвует в акте дыхания. Пульс у этих больных учащен, слабого наполнения, тогда как при почечной колике наполнение пульса хорошее, учащение не отмечается, и даже имеется тенденция к брадикардии.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается острая, «кинжальная» боль в момент перфорации. При поступлении содержимого желудка и кишечника в брюшную полость развивается картина тяжелого перитонита. Вся передняя брюшная стенка резко напряжена. При перкуссии живота определяется тимпанит на фоне печеночной тупости, что объясняется поступлением газа в брюшную полость. Зона печеночной тупости суживается и даже полностью исчезает. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении стоя в таких случаях определяется газ в верхних отделах брюшной полости и под передней брюшной стенкой, если больной лежит.

Печеночная колика отличается иррадиацией болей в правый плечевой пояс, лопатку. Наблюдается рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40°С, печень и желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Обычно отмечается высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание билирубина в крови.

От почечной колики кишечная непроходимость отличается тем, что при ней мучительные непрекращающиеся острые боли захватывают всю область живота. Состояние больных характеризуется тяжелой интоксикацией. При паралитической и механической непроходимости живот сильно вздут. Механическая непроходимость сопровождается рвотой кишечным содержимым, выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.

Лечение: Купирование болевого синдрома. При выборе препарата 1-й линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВС. Гидроморфин, пентазоцин или трамадол – 2 линия.

Дротаверин, папаверин 40 мг х 3р/с

Канефрон 1т 3р/день

Цистон (комбинированный растительный препарат) 2т 2р/день-До рассасывания камней. А потом по 1 т 2 р/день на 4-6 месяцев для профилактики.

При сепсисе на фоне обструкции камнем показана срочная декомпрессия ЧЛС с помощью чрескожного дренирования или мочеточникового стента. Окончательное лечение, направленное на удаление камней, можно проводить только после устранения сепсиса.

Перед выбором метода удаления камней следует принять во внимание их состав (учитывая анамнез, ранее выполненный анализ камней у данного пациента, плотность по шкале Хаунсфилда при КТ без контраста).

Литокинетическая терапия лекарственными препаратами фармакологической группы селективных альфа-адреноблокаторов пациентам с камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов (тамсулозин/доксазозин 0,4 мг в сутки). Рекомендуется проведение перорального хемолиза препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия из группы лекарственных препаратов для лечения нефроуролитиаза у пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты с целью их растворения.

Сроки временной утраты трудоспособности: при почечной колике: 3-7 дней. После операции по поводу камней почек и мочеточников: 40-50 дней, после операции по поводу камней нижних отделов мочевых путей: 15-30 дней. Официально не берутся под диспансерное наблюдение.

++ РЕВМАТОЛОГИЯ