Пиелонефрит

Клиника: Изменение осадка мочи: лейкоцитурия, бактериурия; Боли носят ноющий характер, отмечается их двусторонняя локализация с некоторой асимметрией. Симптомы, схожие с симптомами интоксикации: повышается температура до 38-40° С, озноб, недомогание, снижение аппетита, тошнота, и даже рвота; Обязательно смотреть креатинин!

Основные синдромы:

Мочевой sd. - изменение осадка мочи

Дизурический sd. – поллакиурия, никтурия, анурия (меньше 50 мл), странгурия (болезненное мочеиспускание)

Поллакиурический sd. – жажда, постоянная потребность в большом количестве жидкости приводят к учащенному мочеиспусканию, в том числе и в ночное время.

Интоксикационный sd.- характерен субфебрилитет с ознобами, недомогание, утомляемость, общая слабость, ощущение холода в пояснице Болевой sd.

Гипертонический sd.

Анемический sd.

Диагностика: ОАК, ОАМ; микробиологическое исследование мочи – посев ее на питательные среды с целью выявления возбудителя инфекции и его чувствительности к различным антибактериальным препаратам, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин, альбумин, электролиты, СРБ; при анемии – ферритин и сывороточное железо; при АГ – ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), при ХБП – СКФ по формуле CKD-EPI; Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Роберга-Тараева; Исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину; ЭКГ; УЗИ почек; УЗИ сердца – при изменении ЭКГ, Внутривенная урография, Рентгенография ОГК, почек; Консультация врачанефролога

ПРИ ГБ дополнительно: ЭКГ в 12 отведениях, Дуплексное сканирование внутренних сонных артерий, Исследование глазного дна (фундоскопия) врачом-офтальмологом, консультация врачакардиолога

Ожидаемые результаты:

ОАК: при анемии: снижение показателей эритроцитов и гемоглобина; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная СОЭ.

ОАМ: снижение удельной плотности мочи, лейкоцитурия, бактериурия; протеинурия – если будет повышение температуры

БАК: увеличение острофазовых показателей, альфа2- и гамма-глобулинов, при развитии ХПН – повышение калия, креатинина и мочевины

УЗИ почек: расширение и деформация лоханок, чашечек, изменение структуры паренхимы почек (повышенная эхогенность)

Внутривенная урография: снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек, пиелоэктазии, уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса

Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Роберга-Тараева – для оценки лейкоцитурии, оценка состояния почек. Нечипоренко - лейкоцитурия преобладает над эритроцитурией.

Зимницкий: гипостенурия; Проба Реберга-Тареева: исследование КФ (снижается при формировании ХПН) и КР (при хроническом пиелонефрите нарушается раньше КФ)

Исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину: – «активные» лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина)

ЭКГ: изменения при сопутствующей патологии, исключение заболеваний со стороны сердечнососудистой системы

Рентгенография ОГК: исключение сопутствующей патологии

Рентгенография почек: асимметрия размеров почек, неровность контуров почек

Диф.диагноз:

Хронический гломерулонефрит: В пользу наличия хронического гломерулонефрита при дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по Штернгеймеру- Мальбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом исследовании. Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, микробная флора отсутствует, а основными проявлениями являются отеки и гипертония).

Цистит: при цистите не характерны : повышение температуры выше 38, симптомы интоксикации, которые часто встречаются при пиелонефрите; при цистите часто встречаются императивные позывы на мочеиспускание, ощущение жжения во время мочеиспускания, которые не характерны для пиелонефрита

Лечение: При легком и среднетяжелом течении пиелонефрита без выраженной интоксикации лечение проводить амбулаторно. Госпитализации подлежат пациенты с тяжелым течением, гнойным пиелонефритом, беременные женщины + Высокая активность: лейкоцитурия (25000 и более в 1 мл, бактериурия 100 000 и более микробных тел в 1 мл, «активные» лейкоциты в моче 30% и более, гиперлейкоцитоз и увеличение СОЭ; Гипертермия, выраженная интоксикация, угроза обезвоживания; Развитие трудно корригируемой АГ; Прогрессирование ХПН; Нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи; Уточнение функционального состояния почек;)

Немедикаментозное лечение:

Рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В, молоко, молочные продукты, отварные яйца. Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки. В периоде обострения ХП ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии – до 4 г в сутки. При ХП целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

Медикаментозное лечение:

Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. При отсутствии эффекта от терапии в течение 2-3 дней – смена препаратов; Проводится до исчезновения возбудителя в моче, ликвидации клинических и лабораторных проявлений заболевания.

Антибактериальная терапия: легкое и среднетяжелое течение – внутрь не менее 14-21 день

Цефтриаксон в/м 1–2 г 1 раз в сутки (каждые 24 часа). 0,5 г препарата растворяют в 2 мл, а 1 г — в 3,5 мл воды для инъекций.

Цефтазидим 1–6 г/сутки в 2 или 3 введения в/в или в/м.

Цефотаксим 1 г каждые 12 часов. При тяжёлых инфекциях доза может быть увеличена до 12 г в сутки, разделённая на 3–4 введения.

Цефиксим 400 мг )1т х 1-2 р/с

Ципрофлоксацин 0,25–0,75 г каждые 12 часов; при остром цистите у женщин — 0,1 г каждые 12 часов в течение 3 дней

Фурагин: 5–8 мг/кг в сутки, не более 400 мг в сутки, 3–4 раза в сутки перорально. 

Нитрофурантоин: 5–7 мг/кг в сутки, 3–4 раза в сутки перорально

Офлоксацин - 200 МГ Х 2 Р/СУТ или Норфлоксацин 400 МГ х 2 Р/СУТ Канефрон 1к 3р/д = 1 месяц

тяжелое течение – парентерально первые 3-5 дней, до исчезновения лихорадки и переход на прием внутрь Ампициллин 1 г х 4 р/сутки + гентамицин 0,08 г х 3 р/сутки в/м или в/в. Далее прием внутрь фторхинолона не менее 14 дней.

Применение трав: полевой хвощ, можжевельник, корень солодки, толокнянка, брусничный лист – по столовой ложке на 3 стакана воды, 5 мин кипятить, и применять по ½ стакана 3 раза в день. При температуре – парацетамол

При анемии - препараты эритропоэтина

Спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид и др.);

Улучшение почечного кровотока (трентал, курантил и др.);

Гипотензивные препараты при развити артериальной гипертензии (иАПФ, БКК, БРА);

Дезинтоксикационная терапия (энтеросгель, энтеросорб, полифепан).

Экспертиза временной нетрудоспособности при обострении ХП. Рекомендованная длительность временной нетрудоспособности (ВН) 15-20 дней при легком обострении, обострение средней тяжести – 30-35 дней, в том числе стационарное лечение - 20-25 дней, тяжелое обострение - стационарное лечение 50-65 дней. Вне обострений противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями

Направление на МСЭ: при длительной неполной ремиссии, наличии осложнений (ХПН)

Диспансеризация. Пациенты с ХП наблюдаются у терапевта пожизненно, с периодичностью 4 р\год

При каждом диспансерном визите: осмотр, ОАК, ОАМ, ан. мочи по Нечипоренко, посев мочи. 2 раза в год – биохимический анализ крови (общий белок и фракции, ОХС и фракции липидов, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, электролиты). 1 раз в год –УЗИ почек, экскреторная урография, ан. мочи по Зимницкому.

Наблюдение у нефролога – 1-2 р\год. Консультация уролога, стоматолога, ЛОР-врача, окулиста –

1р\год

На МСЭ можно отправить, если ХБП 3Б и выше. Если почка единственная, тогда 3а.

Пример формулировки диагноза:

По возникновению: первичный или вторичный. Первичный – инфекция на фоне неизменённой структуры; вторичный – на фоне измененной структуры почек

По локализации воспалительного процесса: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный Фаза заболевания: обострение, ремиссия

Острый – до 6 мес, хронический – от 6 мес

Клинические формы:

гипертоническая - на первый план выступает синдром АГ,

нефротическая – проявляется нефротическим синдромом (отеки, протеинурия более 3,5 г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия менее 30 г/л, диспротеинемия, гиперкоагуляция, гиперхолестеринемия),

септическая - развивается в период выраженного обострения. Сопровождается фебрильной температурой тела, ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией. ,

анемическая - в клинике доминирует анемия (чаще - нормохромная, нормоцитарная), обусловленная нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации,

латентная - симптоматика скудная, лабораторно выявляется лейкоцитурия, протеинурия (до 1 г\сут), необходимо учитывать данные УЗИ почек

рецидивирующая - характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений (не менее 3 эпизодов в год или 2 эпизода за последние 6 мес.)

Первичный хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующая форма в стадии ремиссии, симптоматическая артериальная гипертензия.

Первичный хронический двусторонний пиелонефрит. Гипертоническая форма, стадия обострения.