Бронхиальная астма:

Клиника: Предвестники: першение в горле, заложенность носа, слезотечение, чихание

Период удушья: приступ удушья; одышка носит экспираторный характер участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Вынужденное положение тела: наклон туловища вперед и упор на руки, плечи приподняты и сведены Перкуторно: коробочный звук, нижние границы легких опущены на 1-2 ребра, ограничена подвижность нижнего края легких, уменьшена или не определяется абсолютная сердечная тупость Дыхание жесткое или везикулярное ослабленное. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы, преимущественно высокого тембра – жужжащие и свистящие на выдохе. Приглушенность сердечных тонов, учащение пульса, АД имеет тенденцию к повышению, уменьшено пульсовое давление, дыхательная аритмия, акцент второго тона Обратное развитие приступа: отхождение бесцветной стекловидной мокроты

Основные синдромы:

Бронхообструктивный: удушье, экспираторная одышка, удлиненный выдох, сухие хрипы

Бронхопульмональный – кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка

Дыхательной недостаточности

Гипервоздушности

Диагностика: ОАК, ОАМ, анализ мокроты, Рентгенография ОГК, ЭКГ, Исследование ФВД + фармакологические пробы с бронхолитиками; КЩС, пульсоксиметрия (раО2 и SаО2) Дополнительные (по показаниям) – анализ мокроты на БК, мицелий грибов и атипичные клетки, бронхоскопия и КТ легких.

Ожидаемые результаты:

ОАК: характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ,

ОАМ: норма

Анализ мокроты: большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов).

Рентгенография ОГК: для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность лёгких

ЭКГ: информативна при тяжёлом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.

Пикфлоуметрия (измерение ПСВ): ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию.

Исследование ФВД: значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов.

Диф.диагноз:

Признак	ХОБЛ		БА
Течение	Прогрессирующее		Вариабельное
Начало заболевания	Обычно в возрасте 40-60 лет (раньше при дефиците α1 – антитрипсина)		В любом возрасте
Симптомы	Хронические (одышка, мокрота)	кашель,	Интермитирующие (одышка, свистящее дыхание, кашель)
Бронхиальная обструкция	Хроническая, персистирующая		Эпизодическая, обычно обратимая
Ответ на бронхолитики	Вариабельный		Выраженный
Гипоксемия	Хроническая, при прогрессировании болезни		Эпизодическая, обычно отсутствует
Эволюция болезни	Медленная, прогрессирующая,		Эпизодическая

Медикаментозное:

Сальбутамол 200-400 мкг через ДАИ или 2,5-5 мг через небулайзер

Ресбифорб: будесонид 80 мкг + формотерол 4,5 мкг/доза: 2 ингаляции в сутки (по 1 ингаляции утром и вечером или 2 ингаляции однократно только утром или только вечером).

ИГКС: Беклометазон :

Легкая персистирующая бронхиальная астма - 200-500 мкг/сут, 2-5 доз в сутки

Персистирующая средней степени тяжести бронхиальная астма - 500-1000 мкг/сут, 5-10 доз в сутки

Персистирующая тяжелая бронхиальная астма - Более 1000 мкг/сут, 10-20 доз в сутки

Ингаляционные ß2-aдpeнoмимeтики длительного действия:

Салметерол -25 мкг;

Теофиллин 100 мг, 200 мг, 300 мг

Тиотропия бромид: 2,5 мкг

1 ступень

Легкая БА. низкие дозы ИГКС-КДБА по потребности.

• бекламетазон + сальбутамол 250/100 мкг

• формотерол + будесанид (симбикорт) 4.5/80 мкг

2 ступень

низкие дозы ИГКС регулярно + КДБА по потребности

• беклометазон 400 мкг 2 р/д;

• сальбутамол (вентолин) 100-200 мкг до 4 р\д

или

• формотерол + будесанид (симбикорт) 4.5/80 мкг

3 ступень

низкие дозы ИГКС-ДДБА регулярно и КДБА по потребности

• формотерол + будесанид (симбикорт) 4.5/80 мкг

• сальбутамол (вентолин) 100-200 мкг до 4 р\д

4 ступень

средние дозы ИГКС-ДДБА и КДБА по потребности

низкие/средние дозы ИГКС-ДДБА-ДДАХ и КДБА по потребности

• формотерол + будесанид (симбикорт) 4.5/160 мкг

• тиотропия бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д через хандихалер

• Вилантерол + Умеклидиния бромид + Флутиказона фуроат (Треледжи Эллипта) 22 мкг + 55 мкг + 92 мкг/доза 1 р/д

5 ступень

высокие дозы ИГКС-ДДБА

высокие дозы ИГКС-ДДБА-ДДАХ

• Вилантерол + Умеклидиния бромид + Флутиказона фуроат (Треледжи Эллипта) 22 мкг + 55 мкг + 184 мкг 1 р/д

• формотерол + будесанид (симбикорт) 4.5/160 мкг

• тиотропия бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д через хандихалер

• омализумаб 100 мг каждые 4 нед.

Пример формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая, легкое персистирующее течение, контролируемая.

Бронхиальная астма, смешанная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести, неконтролируемая, обострение.

Этиология:

Аллергическая; Неаллергическая, Смешанная, Неуточненная, Астматический статус

Степень тяжести:

Фазы: обострение, ремиссия, стойкая ремиссия

Временная нетрудоспособность – легкая: 10-15 дней, средняя – 30-60 дней+ на МСЭ 2,3 группы инвалидность, тяжелая 85-90 дней+на МСЭ 2 группа инвалидности.

1. Прогрессирующее течение заболевания с нарастанием признаков дыхательной недостаточности, несмотря на проводимую адекватную терапию. 

2. Развитие стойких осложнений, таких как:

   1. хроническая дыхательная недостаточность II–III степени;

   2. хроническое лёгочное сердце с признаками сердечной недостаточности НА стадии и выше;

   3. лёгочная гипертензия II–III степени. 

3. Частые и длительные обострения — более 4–5 раз в год, требующие стационарного лечения и приводящие к временной нетрудоспособности продолжительностью более 4 месяцев в году. 

4. Необходимость длительного (часто постоянного) использования вспомогательных дыхательных технологий: кислородотерапия (более 15 часов в сутки), неинвазивная вентиляция лёгких. 

5. Стойкие и выраженные нарушения функции дыхания, подтверждённые объективными методами (спирометрия, анализ газов крови), сохраняющиеся более 4–6 месяцев. 

6. Тяжёлая, неконтролируемая форма БА, резистентная к максимально подобранной фармакотерапии.

Диспансерное наблюдение при посещении антропометрия, ОАК, определение уровня глюкозы крови (хз зачем, но по приказам есть), уровня общего IgE, пульсоксиметрия

Посещение пульмонолога:

• При интермиттирующей и лёгкой персистирующей контролируемой БА — 1 раз в год. 

• При персистирующей средней тяжести, тяжёлой частично контролируемой и неконтролируемой БА — 1 раз в 6 месяцев.

Посещение терапевта:

• При тяжёлом обострении в предшествующие 12 месяцев — не реже 1 раза в 3 месяца, независимо от степени тяжести БА. 

• При беременности — не реже 1 раза в 3 месяца при любой степени тяжести и уровне контроля БА. 

• При отсутствии контроля БА любой степени тяжести (3 или 4 ответа «ДА» на 4 вопроса GINA или балл теста ACT ≤ 19) — не реже 1 раза в 3 месяца. 

• При контролируемой и частично контролируемой тяжёлой БА, частично контролируемой БА средней степени тяжести — не реже 1 раза в 3 месяца. 

• При контролируемой БА средней степени тяжести и лёгкой частично контролируемой БА — не реже 1 раза в 3–6 месяцев. 

• При лёгкой контролируемой БА — не реже 1 раза в 6–12 месяцев.