Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (желудка/ДПК), ассоциированная/неассоциированная с H.pylori, локализация язвы, стадия обострения/ремиссии, имеются ли осложнения или нет (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, стеноз привратника).

Клиника: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли возникают сразу после приема пищи (боли локализуются за грудиной), при язвах тела желудка боли возникают через полчаса-час после еды, для язва пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки обычно характерны поздние боли (через 2-3 час после еды у лиц моложе 40 лет), «голодные боли», возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Постбульбарные язвы возникают у лиц 40-60 лет, боли в правом подреберье, могут имитировать ЖКБ.

В отличие от гастрита и ФД – пальпаторно в эпигастрии определяются боли. Возможны диспепсические явления: отрыжка кислым, изжога, тошнота. Очень характерны сезонные обострения

- весной и осенью.

Когда надо заподозрить осложнения по клинике: Кровотечение. Острое - падение АД, резкая слабость, головокружение. Бледность кожных покровов. Может быть мелена - черный дегтеобразный стул. Заподозрить пенетрацию можно, если на фоне ЯБ у больного боли теряют связь с приемом пищи, становятся постоянными. Перфорация - тут появятся признаки острого живота. Стеноз привратника - больной худеет, появляется отрыжка съеденной пищей. Ну и результаты ФГДС подтвердят. Малигнизация - практически то же, что и при стенозе (как правило опухоль и вызывает стеноз). Очень вероятна малигнизация при гигантских плохо рубцующихся язвах желудка.

Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический синдром, анемический (при кровотечении из хронической язвы).

Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, общий билирубин, общий холестерин, глюкоза, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, СРБ), дыхательный уреазный тест с изотопами углерода, или определение антигена H.pylori в кале. Кал на скрытую кровь. ФГДС дважды. УЗИ ОБП. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости как дополнительный метод исследования при подозрении на осложнение (перфорация, малигнизация).

Ожидаемые результаты:

ОАК: может быть эритроцитоз, незначительный лейкоцитоз. ОАМ без особенностей.

БАК: возможны гипопротеинемия при стенозе, повышение амилазы и АсТ и АлТ при пенетрации язвы, повышение СРБ.

Положительный тест на HP+.

ФГДС: признаки язвы: округлая/овальная форма с четкими подрытыми краями, дно покрыто фибриновыми наложениями. При биопсии: детрит, скопление слизи, лейкоцитов, эритроцитов, слущенный эпителий, картина острого воспаления, отек, инфильтрация лейкоцитами, расширение сосудов.

Анализ кала на скрытую кровь + при кровотечении.

Рентген: симптом «язвенной ниши» - выступ бариевой взвеси на контуре желудка. +симптом Де

Кервена – циркулярное втяжение мышц на противоположной стороне от язвы. Деформация желудка и ДПК при ремиссии. Свободный газ в брюшной полости над правым куполом диафрагмы – признак перфорации язвы.

Дифференциальный диагноз: с хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, хроническим гастроэнтеритом, раком желудка в стадии распада опухоли.

Лечение: Диета №5. Механическое щажение пищи, частое дробное питание. Полный отказ от курения, употребления кофеина, алкоголя, НПВС (если возможно). Основное лечение - эрадикационная терапия.

ТАКТИКА-ГАЛАКТИКА:

Если при ФГДС сделали тест и Нр не обнаружен - ИПП + препараты висмута (де-нол, улькавис, новобисмол). Если Нр+. Или ее не определяли – эрадикационная терапия 14 дней.

Схемы эрадикации:

Если последние 3 месяца не лечился макролидами, то используется схема с кларитромицином:

1-я линия: ИПП 2 раза в день (оптимально рабепразол или эзомепразол 20мг) + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + де-нол 120 мг по 2 таб. 2 раза в день. ИПП принимаются за 20 минут до еды. Де-нол за 30-40. На фоне эрадикации можно принимать энтерол 250 мг 2 раза в день - снижается риск антибиотик-ассоциированной диареи и увеличивается эффективность эрадикации.

При аллергии на пенициллины - вместо амоксицилллина - метронидазол 500 мг 3 раза в день. 2-я линия: ИПП 2 раза в день+левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или ИПП 2 раза в день + тетрациклин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день.

Тактика ведения пациентов в поликлинике:

Пришел с болями - назначили ИПП + де-нол и ФГДС. На ФГДС язвы нет - продолжили лечение.

Есть язва - эрадикация 14 дней после нее ФГДС.

Нет язвы - если была язва 12-перстной кишки – лечение прекращают. Если была язва желудка или осложнения - 2 недели поддерживающая терапия ИПП + Де-нол и оценка Нр через месяц.

Если после 14 дней схемы первой линии язвы все-таки есть - схема второй линии сразу же и контроль через 14 дней. Если все зарубцевалось - поддерживающая терапия на 14 дней, контроль эрадикации через месяц. Если не зарубцевалась – исключить рак (биопсию берут уже при втором ФГДС, если язва не рубцуется) и продолжать ИПП в максимальной дозе + де-нол. Можно добавить цитопротектор Ребагит.

В санаторий с питьевыми минеральными водами в стадию ремиссии можно. Показано Больничный выдается всем. При обострении язвенной болезни желудка (без осложнений) составляет 21-25 дней. При наличии обострения сроки временной нетрудоспособности увеличиваются до 45-60 дней при кровотечении и до 60-75 дней при перфорации.

Стойкое ограничение трудоспособности у больных с язвенной болезнью возможно при часто рецидивирующем течении, а также в случае развития осложнений (стеноз привратника, малигнизация). Госпитализируются больные только с осложненным течением ЯБ.

Все остальное лечится в поликлинике. Больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки берутся на диспансерный учет на срок до 5 лет с момента последнего обострения.

Осмотр врачом терапевтом осуществляется от 2 (при редко рецидивирующем течении) до 4 раз в год (при часто рецидивирующем течении).

В план диспансерного наблюдения включается осмотр врача-гастроэнтеролога не реже 1 раза в год, а при язвенной болезни желудка ввиду высокого риска развития рака желудка – консультация врачаонколога по показаниям.

Объем обследований обязательно включает в себя проведение ФГДС не реже одного раза в год, проведение лабораторных методов исследования (общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь).

ГЭРБ

ГЭРБ (эррозивная/неэррозивная форма) с эзофагитом/без. Обострение/ремиссия. Наличие осложнений (пищевод Баретта (с указанием степени дисплазии), аценокарцинома пищевода, хронический ларингит и т.д.)

Клиника: типичные симптомы – изжога, регургитация пищи, отрыжка, усиливающаяся после еды, дисфагия, боль в эпигастральной области/за грудиной. Отоларинголоческая маска ГЭРБ: першение в горле, осиплость голоса, кашель. Стоматологическая маска: кариес, эрозии, стоматит. Синдром повреждения структуры пищевода (см. ниже).

Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический (изжога >1 в неделю, тошнота), синдром повреждения структуры пищевода (наличие рефлюкс-эзофагита, пептической стриктуры, пищевода Баретта, аденокарциномы).

Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин, СРБ)

ФГДС с биопсией слизистой (с хроматографией), суточная внутрипищеводная pH-метрия, pHимпедансометрия, манометрия высокого разрешения.

Ожидаемые результаты:

Анализы: без особенностей.

ФГДС: определение стадии ГЭРБ (1 стадия – диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы; 2 стадия – сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии; 3 стадия – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода; 4 стадия – подобна предыдущей степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее проведению эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета)

Диф. диагноз: с ИБС (боли связаны с физ нагрузкой, боли длятся около 15 минут, имеются изменения ST на ЭКГ, боль не купируется приемом ИПП).

Лечение: Дробное небольшими порциями. Последний прием пищи не раньше, чем за 3 часа до сна. Сон с приподнятым головным концом кровати. Ограничить наклоны туловища и пребывание в горизонтальном положении. Прекращение курения.

Лечение ГЭРБ: ИПП в стандартной дозе (омепразол 40 мг 1 р/день в течение 4-6 недель) + антациды (маалокс 15 мг 3р/д через час после еды и на ночь) + прокинетики (домперидон 10 мг 3 р/д, метоклопрамид 1т 3 р/д). Поддерживающая терапия ИПП в течение 26 недель.

При наличии эрозивного эзофагита больные могут быть признаны нетрудоспособными. Сроки ВУТ от 12-21 дней.

Санаторно-курортное лечение рекомендовано при легкой и средней степени тяжести заболевания в стадии ремиссии на бальнеологических курортах и минеральных водах.

Больные с ГЭРБ берутся на диспансерный учет. Периодичность 1 раз в полгода в течение 3 лет с момента последнего обострения. Обследования: врачом-гастроэнтерологом 1 раз в год, ФГДС не

реже 1 раза в год, ОАК, ОАМ 1 раз в год. Пациенты с пищеводом Баретта берутся на пожизненное наблюдение с частотой осмотра не менее 4 раз в год с ежегодным осмотром врачомгастроэнтерологом. При пищеводе Баретта необходимо эндоскопическое исследование с гистологией через 3 месяца, при сохранении дисплазии – через 3 и 6 месяцев и далее ежегодно.