Пневмония

Клиника:

Пневмококковая пневмония (плевропневмония). Начинается остро с озноба, повышения температуры до 39-40°С, головной боли, одышки, резкой слабости. В первые сутки заболевания возникают боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; кашель вначале сухой, затем с мокротой (густой, вязкой, «ржавого» цвета). Часто возникает тяжелое состояние, иногда с затемнением сознания. Отмечается гиперемия лица, герпетические высыпания, иногда умеренная желтуха. Число дыханий до 30-40 в минуту и более, дыхание поверхностное. При объективном исследовании: притупление перкуторного звука, вплоть до тупого звука, усиление голосового дрожания. Над пораженной долей легкого выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и крепитация, затем дыхание бронхиальное. Часто — шум трения плевры. При разрешении пневмонии дыхание вновь становится ослабленным везикулярным, определяется крепитация.

Очаговая пневмония, вызванная пневмококком, начинается не так остро и протекает более стерто. Чаще она возникает в заднем и верхушечном сегментах верхней доли правого легкого, в язычковых сегментах, в верхнем латерально-базальном и заднебазальном сегментах нижних долей легких. Перкуторный звук притупленный, усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически в 1-е сутки наблюдается усиление легочного рисунка пораженных сегментов, корень легкого несколько расширен. Со 2-3-х суток болезни отмечается интенсивное затенение пораженных сегментов. Иногда появляется плевральный выпот. Плевропневмония возникает в правом легком в 1,7 раза чаще, чем в левом. Практически у всех больных — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. В мокроте значительное количество пневмококков с нейтрофилами. Рассасывание инфильтрата завершается в 2—4 недели.

Стафилококковая пневмония. Встречается редко, чаще в период эпидемии гриппа, носит вторичный бронхогенный характер. Тяжелое течение у детей, пожилых людей, ослабленных.

Начало острое: высокая температура, кашель, боль в груди, одышка, часто спутанное сознание. В легких — притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные хрипы. Рентгенография легких: обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, нередко плеврит. В дальнейшем — некротические полости, тенденция к ограничению, поражение одностороннее. Гематогенно осложняет течение сепсиса.

Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочкой Фридлендера). Чаще болеют лица, страдающие алкоголизмом, СД, физически ослабленные, пожилого и старческого возраста. Характеризуется выраженной интоксикацией. Мокрота вязкая, откашливается с трудом, кровянистая, напоминает желе из черной смородины с запахом пригорелого мяса. Несмотря на массивность поражения, физикальные данные в легких — скудные. Отмечается тахикардия, гипотония, возможны геморрагии на коже, слизистых оболочках; острый серозит; иногда — поражение ЦНС, желтуха (у каждого пятого больного). Рентгенологически: поражается верхняя доля правого легкого ,в 1-е сутки возможен распад легочной ткани. Полости могут быстро превращаться в тонкостенные кистовидные образования. В анализе крови у 1/3 больных содержание лейкоцитов нормальное Характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, обширным поражением и наклонностью к гнойным осложнениям. Высокий процент летальности. По распространенности — долевая пневмония.

Пневмония, вызванная кишечной палочкой. В последнее время чаще встречается. Развивается у больных СД, ХСН, ХПН, опухолями. Способствует ее развитию длительное лечение больных антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками. Чаще поражаются нижние доли. Не характерно абсцедирование. Нет лейкоцитоза (имеется только у 30% больных ).

Микоплазменная пневмония. Составляет около 10% всех пневмоний. Встречается в тесно взаимодействующих коллективах, крайне редко — среди госпитальных пневмоний. Болеют в основном дети школьного возраста и взрослые в период вспышки микоплазменных инфекций — осенне-зимний сезон. Характерно постепенное начало — недомогание, головная боль, потливость, миалгия, снижение аппетита, явление ринофарингита, субфебрильная температура. Нет выраженных симптомов интоксикации. В 50% случаев — боль за грудиной за счет трахеита; в 10-15% — артралгии и кожные высыпания. Часто встречается бронхообструктивный синдром

(что не характерно для пневмонии!). При присоединении пневмонии температура повышается до

39°С, повторные ознобы, нарастает слабость, температура держится до 2 недель. Кашель сухой, мучительный, на 5- 7-й день отмечаются боли в грудной клетке, мокрота появляется на 10-12-й день, по характеру — вязкая. Тревожные симптомы по И. П. Замотаеву: сухой кашель до повышения температуры; кровохарканье при немотивированных болях в груди. Не характерен лейкоцитоз, часто лейкопения, СОЭ ускорена всегда. На рентгенограмме — усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без четких границ в нижних отделах легких. Нет эффекта от пенициллинов и цефалоспоринов. Очень медленное разрешение. Внелегочные поражения — конъюнктивит, миокардит, гемолитическая анемия.

Легионеллезная пневмония. Часто развивается у путешественников и мигрантов. Составляет не более 5% от всех пневмоний. Факторы риска — земляные работы, проживание возле открытых водоемов, контакт с кондиционерами (обитают в конденсируемой при охлаждении влаге). Характерно острое начало, изначально тяжелое течение, кишечный синдром — диарея, увеличение печени, желтуха, повышение активности трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия. Начало заболевания возможно с развития инфекционно-токсического шока. На рентгенограммах — долевые затемнения в нижних долях, деструкции не характерны, возможен плевральный выпот. Неэффективны пенициллины и цефалоспорины.

Хламидийная пневмония. Ее называют пневмонией «челноков». Составляет 5-10%, чаще встречается у молодого контингента больных. Факторы риска — контакт с птицами (владельцы и продавцы птиц, в частности голубей), кроме того, отмечают половой путь заражения. Начало острое, сухой непродуктивный кашель, боли в горле при глотании, ларингит, часто спутанное сознание. Урогенитальный синдром — явления уретрита, простатита, артралгии. В легких минимальные изменения в виде усиления легочного рисунка по типу бронхита.

Гриппозная пневмония. Встречается у 10% больных на фоне гриппозной инфекции. Клиника токсикоза. Пневмония развивается в первые 3 дня заболевания. Сухой болезненный кашель, по ночам усиливается, мокрота отходит часто с примесью крови. Рентгенологически — усиление бронхососудистого рисунка по типу интерстициального поражения

Основные синдромы:

Синдром локальных изменений в легких – синдром легочного инфильтрата

Синдром общих воспалительных изменений

Синдром поражения других органов и систем

Синдром дыхательной недостаточности

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, альбумины, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, СРБ), Общий анализ мокроты, анализ мокроты на КУМ, Микробиологический анализ мокрот с учетом чувствительности к антибиотикам, Рентгенография ОГК или КТ, ЭКГ, пульсоксиметрия

Ожидаемые результаты:

ОАК: лейкоцитоз >10-12*109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно- лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4*109/л, тромбоцитопения <100*1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.

ОАМ: протеинурия при температуре, выявление сопутствующей патологии. УЗИ почек при изменении мочевого осадка

БАК: повышение острофазовых показателей, выявление сопутствующей патологии

Рентгенография ОГК: обнаружение очаговоинфильтративных изменений в легких

ЭКГ: выявление сопутствующей патологии

Диф.диагноз:

Туберкулез: больные с инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза легких предъявляют меньше жалоб, чем больные с пневмонией, они не могут указать сроки заболевания, считают себя практически здоровыми, так как интоксикация у них выражена меньше. Рентгенологически: чаще поражаются верхние доли (1,2,6), четкие контуры теней, большая интенсивность инфильтративных теней, умеренная реакция корней легких, медленная динамика процесса, наличие «дорожки» к корню легкого, знаки «старого» туберкулеза – петрификаты, кальцинаты. Существенным в диагностике туберкулеза являются результаты бронхоскопического исследования и обнаружение МБТ в мокроте или промывных водах

Опухоль легкого: стойкая инфильтрация в легком, несмотря на проводимую терапию; наличие в анамнезе кровохарканья, повторных пневмоний этой же локализации.

При инфаркте легкого вначале почти всегда бывает плевральная боль. Аускультативные данные появляются в поздних стадиях. Плевральная боль, как правило, значительно интенсивнее, чем при пневмониях. Мокрота кровянистая, но не «ржавая». Рентгенологически – клинообразные тени с вершиной, обращенной к корням легких, основанием - к периферии.

Лечение:

Медикаментозное:

Антибактериальная терапия: Эмпирический подход к выбору оптимального антибактериального средства. До назначения антибактериальной терапии у стационарных больных необходим забор мокроты (и желательно крови) для бактериологического исследования. При получении результатов бактериологического исследования возможна коррекция лечения с целью более целенаправленной антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии пневмонии следует проводить через 48 часов от начала лечения по снижению лихорадки и уменьшению интоксикации; при отсутствии клинического эффекта в эти сроки необходима замена антибактериального препарата. Оптимальная длительность антибактериальной терапии составляет в большинстве случаев 5-7 дней при внебольничной пневмонии (исключение - атипичные и осложненные пневмонии)

Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес: Пенициллин или Макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь.

Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП: Амоксициллин/клавуланат ± макролид или новый фторхинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин) –внутрь

Амоксициллин - 0,5/1 г внутрь каждые 8 ч;

Азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс); 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс); 0,5 г в/в каждые 24 ч;

Кларитромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 ч/24 ч, перос; 0,5 г в/в каждые 12 ч

Амоксициллин/клавуланат - 0,5 г внутрь каждые 8 ч; 0,875 г/2г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г в/в каждые 6-8 ч

Моксифлоксацин - 0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч;

Левофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь или в/в;

Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч

АБТ:

• критерии эффективности (снижение t, выраж. интоксикации, симптоматики);

• критерии достаточности (t <37.2^о не <48 ч, нет интоксикации, ЧДД <20/м, нет гнойной мокроты, L<10/л, N<80%).

• критерии клинической стабильности (t <37.8^о не <48 ч, нет интоксикации и нарушения сознания, ЧДД <24/мин, ЧСС <100/мин, АД >90 мм, SpO2 >90%, нет гнойной мокроты)

Симптоматическая терапия: Жаропонижающие средства: парацетамол 500 мг по потребности, не более 4 раз в сутки с интервалом минимум 4 часа.

Муколитики и отхаркивающие средства:

Амброксол (Лазолван, Амбробене) 30 мг (таблетки) или 4 мл раствора 3 раза в день в первые 3 дня, затем — дважды в сутки.;

Ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) 00 мг 3 раза в сутки или 600 мг 1 раз в сутки (при острых состояниях) в течение 5–10 дней;

Карбоцистеин (Мукодин, Мукопромт, Бромкатар),

Бромгексин 32–48 мг, разделённая на 2–3 приёма.

Иммуномодуляторы (Ликопид, Тималин)

Адаптогены (Жень-шень, китайский лимонник)

Витаминотерапия и Оксигенотерапия

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит.

Основные признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая
Температура	До 38	38-39	Выше 39
ЧДД	До 25	26-30	Выше 30
ЧСС	До 90	90-100	Выше 100
АД	В пределах нормы	Тенденция к гипотонии	Диастолическое АД ниже 60 мм.рт.ст
Интоксикация	Отсутствуют или нерезко выражена	Умеренно выражена	Резко выражена
Цианоз	Обычно отсутствует	Умеренно выражен	Часто выражен
Наличие и характер осложнений	Обычно отсутствует	Могут быть	Часто
Периферическая кровь	Умеренный лейкоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм	Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможна лейкопения
Некоторые биохимические показатели крови	СРБ+, фибриноген до 5 г/л	Фибриноген ниже 10 г/л, СРБ ++	Фибриноген выше 10 г/л, альбумин ниже 35 г/л, мочевина выше 7 ммоль/л, СРБ +++
Декомпенсация сопутствующих заболеваний	Обычно отсутствует	Возможно обострение БА, ИБС, психических заболеваний	Часто
Переносимость лечения и эффективность	Хорошая, быстрый эффект	Возможно аллергические и токсические реакции	Часто побочные реакции, более поздний эффект

Временная утрата нетрудоспособности:

Вирусная пневмония (кроме гриппозной) : Легкая форма 20-21 ; Средней тяжести 25-30; Тяжелая форма 35-65

Пневмония пневмококковая: Легкая форма 20-21; Средней тяжести 25-30; Тяжелая форма 30-50

Бактериальная пневмония: Легкая форма - 20-21; Средней тяжести 25-30; Тяжелая форма 35-65 Пневмония без уточнения возбудителя: Легкая форма 20-21; Средней тяжести 25-30; Тяжелая форма 30-60

Диспансеризация: Диспансерное наблюдения проводится во время заболевания и в течение года после выздоровления. Осмотр терапевтом проводится 1 раз в 3 мес-6 мес-12 мес (с целью раннего выявления осложнений пневмонии), при наличии показаний - консультация пульмонолога. Общий (клинический) анализ крови, общий анализ мокроты исследуют с целью выявления воспаления, при наличии признаков воспаления в лабораторных данных проводят посев мокроты. При клинической симптоматике нарушения бронхиальной проходимости и вентиляционной функции у курильщиков рекомендовано спирометрическое исследование с определением обратимости бронхиальной обструкции. При отсутствии дополнительных показаний контрольная рентгенография грудной клетки проводится через 12 мес, а при необходимости - в более ранние сроки. При отсутствии клинических и рентгенологических признаков патологических изменений в легких и полного восстановления трудоспособности при наблюдении в течение 1 года диспансерное наблюдение прекращается, при наличии необратимых изменений в легких или выявлениитн хронических болезней органов дыхания - продолжается соответственно выявленным заболеваниям.

Показания к госпитализации:

• госпитализируем (нет эффекта на 3 день, не те АБ, соматическая патология (СД, ХБП, ССЗ, ХОБЛ), нестабильная гемодинамика, беременность, организованные организации)

ОРВИ

Клиника: Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома - развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита. Возможно развитие лимфопролиферативного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже развивается гепатомегалия (аденовирусная инфекция).

Основные синдромы:

Интоксикации

Катаральный

Лимфопрлиферативный

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, альбумин, СРБ) Рентгенография ОГК (подозрение на пневмонию), ЭКГ. экспресс-диагностику гриппа (мазки из носоглотки методами иммуноферментного и иммунофлюоресцентного анализов, ПЦР-диагностика).

ОАК: лейкопения или нормоцитоз, увеличение процентного соотношения различных форм лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов. Однако возможно наличие изменений, схожих с бактериальными инфекциями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

ОАМ: без изменений; протеинурия при температуре

БАК: повышение острофазовых показателей

Диф.диагноз:

Лечение:

Этиотропная (противовирусная) терапия:

умифеновир - 200 мг - 800 мг/сут в сутки в 4 приёма перорально, курс – 5 дней.

Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 – 6 раз в

день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000 – 18000 ME) в течение 5дней;

Интерферон гамма назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 – 7 дней в период реконвалесценции

Осельтамивир 75мг х 2 р/с 5 дней

Занамивир (реленза) 2-5мг х 2 р/с 5 дней в виде ингаляций

Симптоматическая терапия:

Жаропонижающие:

Диклофенак, 25 мг, 75-150 мг/сут перорально в 2-3 приёма; 25-50 мг/мл – внутримышечно до 3 р/сут, курс до 7 дней.

парацетамол 500мг каждые 4 часа по потребности.

Выраженное затруднение носового дыхания: ксилометазолин (снуп) 0,1% по 1 пшику в ноздрю, не более 3 р/с, не более 7 дней.

Муколитики:

Ацетилцистеин – внутрь 200 мг, 600 мг/сут, перорально, курс до 5 дней;

Бромгексин – внутрь по 8 мг (1 – 2 таблетки) 3 – 4 раза в сутки;

Амброксол – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней.

Амброксол + Натрия Глицирризинат – (экстракт солодки) + Тимьяна ползучеготравы экстракт - внутрь 40 мл/сут (10 мл в 4 приёма).

Противокашлевые: Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп); 50мг (омнитус) х 2т х 3р/с на 10 дней

Пример формулировки диагноза:

По течению:

1. Типичное (манифестное);

2. Атипичное (бессимптомное, стертое);

По тяжести: легкая степень – повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее 90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1 мин.

средняя степень – температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания более 24 в 1 мин.

тяжелая степень – острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин. очень тяжелая степень – молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ОРДС, ДВС-синдрома.

По характеру течения:

1. Неосложненное;

2. Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания);

По длительности течения: Острое (5-10 дней); Подострое (11-30 дней); Затяжное (более 30 дней).

Показания к госпитализации больного: тахипноэ более 24 дыханий в минуту; гипоксемия (SрO2 <95%); наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Временная нетрудоспособность: Все больные ОРВИ временно нетрудоспособны. ´ Средние сроки нетрудоспособности составляют от 5-7 дней при риновирусной инфекции до 7-14 дней при гриппе и аденовирусной инфекции.

Диспансерное наблюдение у врача терапевта при развитии осложнений.

После выписки в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства.

+ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ