Ревматоидный артрит

Клиника: Развитию артрита предшествует продромальный период, проявляющийся усталостью, похуданием, периодически возникающими болями в суставах, снижение аппетита, повышенной потливость, субфебрильной температурой тела, умеренной анемией, повышением СОЭ.

Начинается с полиартрита, утренняя скованность в суставах, процесс локализуется преимущественно в периферических суставах. Развитию заболевания предшествует грипп, ангина, обострение тонзиллита, гайморита, отита, и др. очагов хронической инфекции. В начальный период больные предъявляют жалобы на чувство утренней скованности, исчезающие после активных движений. Характерен воспалительный ритм болей: они наиболее интенсивны во второй половине ночи и утром, в течение дня становятся слабее, а к вечеру – незначительны. Утренняя скованность более 1 часа. Типичным является симметричное поражение пястно-фаланговых (в первую очередь пястно-фаланговых II и III), проксимальных межфаланговых и II-V плюснефаланговых суставов. Развивается припухлость, гипертермия, реже – гиперемия кожи над пораженными суставами, болезненность при пальпации, резкое ограничение движений в суставах.

Ревматоидные узелки – плотные округлые образования диаметром от нескольких миллиметров до 1,5-2 см, безболезненные, подвижные, локализуются чаще всего на разгибательной поверхности предплечий в области локтевого сустава. На поздних этапах деформации в виде «плавника моржа», «шеи лебедя», «бутоньерки», «пуговичной петли».

Основные синдромы:

Суставной sd

Болевой sd

Общевоспалительный sd- повышение температуры тела, снижение массы тела, миалгии, общая слабость

Астеновегетативный sd

Диагностика:

ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, холестерин, общий билирубин,

АЛТ, АСТ, КФК, креатинин, мочевая кислота, альбумин, ревматоидный фактор, СРБ), Протеинограмма, Иммунологическое исследование крови, Исследование антител к АЦЦП, Рентгенография пораженных суставов, ОГК; Спирография; УЗИ почек – при изменении мочевого осадка; УЗИ сердца при поражении сердца, ЭКГ, МРТ суставов, Консультации врача-невролога, врача-нефролога.

Ожидаемые результаты:

ОАК: умеренная нормохромная анемия; возможен лейкоцитоз или лейкопения; тромбоцитоз, ускорение СОЭ

ОАМ: при поражении почек – протеинурия, лейкоцитурия.

БАК: снижение альбуминов, увеличение острофазовых показателей; повышение показателя ревматоидного фактора.

Протеинограмма: увеличение альфа1, альфа2 и гамма-глобулинов;

Иммунологическое исследование крови: РФ в титре более 1:64 в реакции Ваалера-Роуза, в латекстесте и дерматоловой пробе - более 1:20; увеличение ЦИК, криоглобулинов, антикератиновых антител; снижение Т-лимфоцитов за счет Т-супрессоров; возможно обнаружение, LЕ-клеток, антинуклеарного фактора, антирибосомальных АТ.

Исследование антител к АЦЦП: увеличение титра

Рентгенография пораженных суставов и МРТ суставов: для подтверждения диагноза РА, установления стадии

Рентгенография ОГК и спирография – для выявления патологии со стороны других органов ЭКГ – для выявления патологии со стороны сердечно-сосудистой системы

Диф.диагноз:

Признак	РА	Остеоартрит	Подагра
Пораженные суставы	поражение пястно- фаланговых (в первую очередь пястно- фаланговых II и III), проксимальных межфаланговых и II-V плюснефаланговых суставов.	Поражаются наиболее нагруженные суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные, первый плюснефаланговый) и верхних конечностей (дистальные и проксимальные межфаланговые)	I плюснефаланговый сустав
Резко выраженная воспалительная реакция	да	нет	Умеренно выраженная в одном суставе 24 часа, затем уменьшается
Симметричность поражения сустава	да	нет	Нет
Характер боли	воспалительный	механический	воспалительный
Утренняя скованность	больше 1 часа	менее 1 часа	Нет
Возраст	Пик начала 30-55 лет	Преобладающий возраст 40-60 лет	Пик у мужчин приходится на возраст 40-50 лет, у женщин – на 60 лет и старше

Лечение:

Показания к госпитализации: высокая степень активности, подбор препаратов для лечения, нетипичное течение, реабилитация, внутрисуставное введение ЛС

Немедикаментозное лечение: Диета. Молочно-растительная и вегетарианская, а также диета с низкой энергетической ценностью.

Медикаментозное лечение:

Препараты, купирующие воспалительный и болевой синдром – НПВП и ГКС.

НПВП. Неселективные - Диклофенак 100-150 мг/сут или Ибупрофен 1200-2400 мг/сут или Напроксен 500- 1000 мг/сут. Селективные - Мелоксикам 7,5 – 15 мг/сут или Нимесулид 100-200 мг/сут + ИПП- Омепразол

ГКС: Показания: III степень активности, системные проявления, псевдосептический синдром, при недостаточной эффективности НПВП. Преднизолон – 30-40 мг/сут, при псевдосептическом варианте до 60-80 мг/сут; после достижения эффекта доза снижается (на ¼ таб каждые 2 нед) до поддерживающей – 5- 10 мг/сут. Желательно всю дозу ГКС принимать в 8 ч утра, при длительной утренней скованности назначают 2/3 дозы в 8 ч и 1/3 в 10-12 ч.

«Пульс-терапия» ГКС. Показания: признаки васкулита (системные поражения) Метилпреднизолон (метипред) - 1 г в/в капельно (на 150 мл физ. р-ра + 10.000 ЕД гепарина) в течение 40-45 мин ежедневно на протяжении 3 дней. При неэффективности - сочетанная «пульстерапия»: в первый день в/в, наряду с преднизолоном, вводится 1 г циклофосфана.

Цитостатики: Метотрексат. Доза: 1-й день – 2,5 мг вечером, далее через каждые 12 ч 2 раза по 2,5 мг, затем 5 дней перерыв и опять та же схема. При недостаточной эффективности дозу повышают на 2,5 мг в неделю, но не более 20-25 мг в нед. + Фолиевая кислота – не менее 5 мг/ нед. ИЛИ

Лефлуномид - первые 3 дня по 100 мг/сут, далее по 20 (10) мг/сут внутрь

При неэффективности в максимально интенсивной дозе в течение 3х месяцев переход на Генно - инженерные биологические препараты – инфликсимаб – 3 мг/ кг в/в в течение 2 ч, инъекции повторяют через 2 недели, 6 недель и далее каждые 8 недель, при их неэффективности переходят на таргетные препараты (Тофацитиниб)

Сульфаниламидные препараты. Показания: непереносимость выше указанных базисных средств. Сульфасалазин - начальная доза – 1 г/сут, среднетерапевтическая – 2-3 г/сут.

Препараты аминохинолинового ряда Показания: используется в комбинации с метотрексатом и др.

БПВП или для поддержания ремиссии.

Плаквенил (гидроксихлорохин) – 200 – 400 мг н/ночь.

Внутрисуставное введение ГКС

Показания: РА в особо активной форме в одном или нескольких суставах несмотря на терапию НПВП и базисными средствами; начальные признаки контрактуры в суставе; после применения ортопедических вмешательств

Дипроспан Дозы: 1 мл в крупные суставы (плечевые, коленные); 0,5 мл в локтевые, голеностопные, лучезапястные суставы; на курс – 3-4 введения ИЛИ Кеналог-40 Дозы: крупные суставы – 60-80 мг, средние – 40-60 мг, мелкие – 20 мг. Рекомендуемая частота инъекций – не чаще 1 в 3 мес.

Физиолечение

• При III ст. активности – СМТ, ДДТ, электрофорез, УВЧ, магнитотерапия

• При II ст. активности – лазеротерапия, СМВ, ДМВ, УЗ, фонофорез гидрокортизона

• При I ст. активности – грязелечение, бальнеотерапия, аппликации озокерита, парафина

Лечебная физкультура, массаж, трудотерапия, хирургическое лечение (синовэктомия, артропластика, эндопротезирование)

Экспертиза временной нетрудоспособности:

Серопозитивный ревматоидный артрит - Медленно прогрессирующее течение I-II степени активности 30-45 дней; Быстро прогрессирующее течение II-III степени активности 65-100, МСЭ

Серонегативный ревматоидный артрит - Медленно прогрессирующее течение I-II степени активности 30-45 дней; Быстро прогрессирующее течение II-III степени активности 65-100, МСЭ

Стойкая нетрудоспособность: утрата функции суставов не ниже II степени; сохранение активности процесса на фоне проводимой терапии; частые длительные обострения

Диспансеризация:

Пожизненное наблюдение у врача-ревматолога 1 раз в 3 месяца. При каждом визите ОАК, ОАМ ( Если при терапии применяются цитостатики, то каждый месяц контроль ОАК, ОАМ). Пациенты с системными проявлениями РА должны осматриваться врачом 1 раз в 3 месяца, стоматологом, офтальмологом, невропатологом — 2 раза в год.

БАК (фибриноген, АЛТ, ACT, креатинин, мочевая кислота, ревматоидный фактор, ЦИК) - 1 раз в 6 месяцев. Рентгенография суставов — 1 — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 месяцев (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия.

Пример формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность II степени, II рентгенологическая стадия. АЦЦП(+/-). ФКНС II.

Ревматоидный артрит с системными проявлениями (лимфоаденопатия, полисерозиты: правосторонний экссудативный плеврит, ДН I), серопозитивный, поздняя стадия, активность III степени, III рентгенологическая стадия, ФКНС II.

По количеству пораженных суставов: полиартрит, олигоартрит или моноартрит

Серопозитивный – т.к в анализах будет повышен РФ и АЦЦП (он в норме до 5-25 ЕД/мл)

Клинические стадии: Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев;

Ранняя стадия - длительность болезни от 6 месяцев до 1 года;

Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни более 2 года и более + выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), осложнения

По степени активности:

Показатель	I степень	II степень	III степень
Утренняя скованность	До 1 часа	До 12 часов	В течение всего дня
Экссудативные проявления	незначительные	умеренные	выраженные
Температура кожи над суставом	Нормальная	Умеренно повышена	Значительно повышена
Подвижность суставов	Незначительно ограничена	Значительно ограничена	Резко ограничена
Поражение внутренних органов	Отсутствует	Нет четких проявлений	Имеется
Температура тела	Нормальная	Субфебрильная	Высокая
Лейкоциты	норма	8-10*10^9	15-20*10^9
CОЭ	<20 мм/ч	20-40 мм/ч	>40 мм/ч
Альфа-глобулины	<12%	12-15%	>15%
СРБ	+	++	+++
Острофазовые показатели	Норма или несколько повышены	Умеренно повышены	Резко повышены

При обосновании Турчина советовала написать, что: «требуется уточнение индекса по DAS28»

Рентгенологическая стадия:

1. стадия – околосуставной остеопороз

2. стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (узуры)

3. стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

4. стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

Функциональный класс недостаточности суставов (ФКНС):

I - полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность; II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

3. – сохранены самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность;

4. - ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность