Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Клиника:

Начало болезни чаще всего проявляется поражением мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит, цервицит, сальпингит, аднексит), которое развивается через несколько дней (иногда месяц) после полового заражения или перенесенного энтероколита. Наиболее часто характерен уретрит: появляются неприятные ощущения при мочеиспускании, жжение, зуд, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры

Поражение глаз наступает вскоре после уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом, реже иритом, иридоциклитом, увеитом, ретинитом, ретробульбарным невритом, кератитом.

Ведущим признаком болезни является поражение суставов, которое развивается через 1-1,5 месяцев после острой мочеполовой инфекции или ее обострения. Наиболее характерен ассиметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей – коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых. Боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот. Характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение в процесс суставов. Патогномично периартикулярный отек всего пальца, сосискообразная его дефигурация с синюшно-багровой окраской кожи, а так же псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого пальца стопы. Достаточно часто наблюдаются воспаление ахиллова сухожилия, бурситы в области пяток, пяточные шпоры. У некоторых больных в процесс могут вовлекаться позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.

У некоторых больных поражаются слизистые оболочки и кожа. На слизистой полости рта и в области головки полового члена появляются болезненные язвы, развиваются стоматит, глоссит, баланит или баланопостит. Поражение кожи проявляется небольшими красными папулами или эритематозными пятнами. Характерна кератодермия – сливные очаги гиперкератоза на фоне гиперемии кожи с трещинами и шелушением преимущественно в области стоп и ладоней, реже – на коже лба, туловища.

Возможно безболезненное увеличение лимфоузлов, особенно паховых, длительная субфебрильная температура тела; признаки поражения сердца (миокардиодистрофия, миокардит), легких (очаговая пневмония, плеврит), нервной системы (полиневриты), почек (нефрит, амилоидоз)

Основные синдромы:

Болевой

Суставной

Мочевой

Астено-вегетативный

Гематологический

Инфекционно-воспалительный

Диагностика: ОАК, ОАМ, проба по Нечипоренко, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий и прямой билирубин, мочевая кислота, ревматоидный фактор, АСЛ-О, СРБ), Бактериологическое исследование кала (при энтероколитическом варианте); Бактериологическое исследование мочи (при урогенитальном варианте); Рентгенография суставов, ОГК, ЭКГ, Исследование синовиальной жидкости

Ожидаемые результаты:

ОАК: небольшая гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ

ОАМ и проба Нечипоренко – лейкоцитурия

Биохимический анализ крови: повышение острофазовых показателей, ревматоидный фактор – отрицательный, АСЛ-О - повышение титров при стрептококковой инфекции

Бактериологическое исследование кала/мочи – для постановки и уточнения диагноза

Рентгенография суставов – несимметричный околосуставной остеопороз, ассиметричное сужение суставных щелей, периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп; асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов, пяточные шпоры и изолированные шпоры на теле одного-двух позвонков; шпоры и эрозии пястных костей

Рентгенография ОГК – для выявления сопутствующей патологии

ЭКГ – выявление сопутствующей патологии

Исследование синовиальной жидкости – изменение воспалительного типа: муциновый сгусток рыхлый, количество лейкоцитов -10-50*10^9/л, нейтрофилы составляют более 70%, обнаруживаются цитофагоцитирующие макрофаги, высокий уровень комплимента, ревматоидный фактор не

отпределяется

Диф.диагноз:

Признак	Реактивный артрит	РА
Возраст	Болеют преимущественно молодые мужчины в возрасте 20-40 лет	Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины. Страдают все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания приходится на 30-55 лет.
Характер боли	Характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение в процесс суставов. Боли в суставах усиливаются ночью и утром, кожа над ними гиперемирована, появляется выпот.	Характерен «воспалительный ритм» блей; они наиболее интенсивны во второй половине ночи и утром, в течение дня становятся слабее, к вечеру – незначительны. Утренняя скованность более 1 часа. Развивается припухлость, гипертермия, реже – гиперемия.
Поражение суставов	Асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей – коленных, голеностопных,	Типичным является симметричное поражение пястно-фаланговых (в первую очередь II и III),
	плюснефаланговых, межфаланговых Суставы верхних конечностей поражаются редко	проксимальных межфаланговых и II-V плюснефаланговых суставов.
Поражение кожи	Проявляется небольшими красными папулами или эритематозными пятнами.	Истончение и сухость кожи, экхимозы, мелкоочаговые некрозы мягких тканей под ногтевой пластинкой вследствие дигитального артериита; Ревматоидные узелки
Конъюнктивит	+	-
Рентгенография суставов	несимметричный околосуставной остеопороз, ассиметричное сужение суставных щелей, периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп; асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов, пяточные шпоры и изолированные шпоры на теле одного-двух позвонков; шпоры и эрозии пястных костей	Околоуставной остеопороз; сужение суставной щели, диничные/множественные эрозии; подвывихи в суставах; костный анкилоз
РФ	-	при серопозитивном РА
АЦЦП	-	+

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 5 до 20 дней. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. У части больных подагрой в области ушных раковин и около суставов появляются тофусы. В периферической крови увеличено содержание мочевой кислоты (более 0,40 ммоль/л). Кристаллы ее обнаруживаются в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов. Нередко развивается нефропатия (так называемая «подагрическая почка»).

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Заболевание развивается в молодом возрасте, при этом мужчины болеют значительно чаще, чем мужчины. Начало постепенное с появлением характерных жалоб на боли и скованность в поясничной области, которые усиливаются в утренние часы и уменьшаются после физических упражнений и горячего душа. В последующем процесс распространяется на вышележащие отделы позвоночника, развивается его тугоподвижность. Объективно выявляется сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза, положительные симптомы Кушелевского, Форестье, Шобера, Томайера. Рентгенологически определяются признаки двустороннего сакроилеита, спондилита, «квадратизация» позвонков, позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Клинически происходит формирование «позы просителя». Диагностические трудности возникают, если в дебюте заболевания развиваются боли в суставах нижних конечностей, энтезопатии, что при наличии антигена НLА-В27 требует исключения реактивного артрита. Характерная клиническая и рентгенологическая картина, отрицательный тест на хламидии и другие возбудители урогенитальных и кишечных инфекций позволяет диагностировать болезнь Бехтерева.

Лечение:

Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов:

При иерсиниозе: левомицетин – 2 г/сут, гентамицин – 0,16-0,24 г/сут; тетрациклин – 0,8 г/сут

При шигеллезе – левомицетин, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты

При сальмонеллезе – левомицетин

Курс антибактериальной терапии – 2-4 недели

При хламидийной и уреплазменной инфекции – антибиотики тетрациклинового ряда; тетрациклин – 2 г/сут, метациклин – 0,6 -1,2 г/сут, доксицкли – 0,2 г/сут; макролиды: эритромицин – 1,5 -2,0 г/сут, азитромицин - 0,5 г/сут, кларитромицин – 0,5 г/сут, джозамицин -1,0-2,0 г/сут

Применяют ткже производные фторхинолонов: офлоксацин -0,4 г/сут.,ципрофлоксацин – 1,5 г/сут.

Курс лечения – до 30-40 дней

При длительной антибактериальной терапии назначают противогрибковые препараты (нистатин, низорал, амфотерицин В) и средства, нормализующие состав микрофлоры кишечника (линекс, бактисубтил)

НПВП: для купирования суставного синдрома. Вольтарен(диклофенак, ортофен) – 25 мг 2-3 р/сут; Пироксикам – 10 мг 2 р/сут; Целекоксиб – 200-400 мг/сут; Нимесулид – 200-300 мг/сут

ГКС: при недостаточной эффективности НПВП. Преднизолон – 30-60 мг/сут. После достижения терапевтического эффекта доза постепенно снижается до полной отмены.

При рефрактерности к проводимому лечению: Салазопроизводные: сульфасалазин – начальная доза 0,5 г/сут., затем ее увеличивают в течение 2 недель до 2 г/сут, минимальный курс лечения 6-8 мес; Цитостатические препараты: метотрексат -7,5-10 мг/нед; Препараты аминохинолинового ряда – делагил 0,25 г/сут.

В случаях торпидного течения заболевания с высокой иммунологической активностью используется пульс-терапия (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3 дней) или сочетанная пульс-терапия (к указанной выше дозе метилпреднизолона добавляется 1000 мг циклофосфана в/в капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно в первый день терапии)

Препараты системной энзимотерапии: Вобэнзим – 10 драже 3 р/сут ( прием за 40-50 мин до еды, запивая 200-250 мл жидкости) в течение 4 нед с последующим уменьшением дозы по 15 драже в сутки)

Интерферонотерапия: Интрон А – 3 млн ЕД 3-4 инъекции на курс с интервалом 6-7 дней

Диспансерный учет на протяжении 6 месяцев со сдачей ОАК, ОАМ и ПЦР для эрадикации.

Пример формулировки диагноза:

1. реактивный артрит, постэнтероколитический, с поражение голеностопных суставов, II степень активности, ФНС I;

2. реактивный артрит хламидийной этиологии с поражением мелких суставов стоп и правого голеностопного сустава, II степень активности, ФНС II;

3. реактивный артрит хламидийной этиологии с системными проявлениями (лихорадка, анемия, лимфоаденопатия, снижение массы тела), III степень активности, ФНС II.

По этиологии: постэнтероколитическая (возбудители: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. Typhimurium, Campylobacter jejuni, Shigella flexnery).

урогенитальная (Chlamidia trachomatis).

По течению:

· острые (до 6 месяцев);

· затяжные (от 6 мес до 1 года);

· хронические (свыше 1 года).

По степени активности:

· низкая (I);

· средняя (II);

· высокая (III);

· ремиссия (0).

По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС):

1. класс полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

2. класс сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

3. класс сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

4. класс ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.