Стенокардия

Клиника: Характерен болевой синдром в грудной клетке, возникающий, как правило, на фоне физической или сильной эмоциональной нагрузки, реже- после приема пищи, при холодной, ветреной погоде. Боль при стенокардии локализуется за грудиной, имеет сжимающий или давящий характер, продолжается в течение нескольких минут, может иррадиировать в спину, шею, плечи, руки, нижнюю челюсть, эпигастральную область, сопровождается чувство страха смерти и онемения 3-5 пальцев левой кисти. Как правило, стенокардия быстро проходит спонтанно после прекращения нагрузки, в состоянии покоя, при переходе из холода в теплое помещение, после приема нитроглицерина или антагонистов кальция дидропиридинового ряда короткого действия

Типичная стенокардия: Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности; Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия: Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль: Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Основные синдромы:

Болевой

Диагностика: ОАК, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы; ОАМ,

Биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, общий белок, ОХС, ХС ЛПНП, ХС

ЛПВП, ТГ, АСТ, АЛТ, креатинин, альбумины, СРБ), ЭКГ, ЭхоКГ, Стресс – эхокардиография,

Коронароангиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, проба физической нагрузкой (ВЭМ, ТРЕДМИЛ-ТЕСТ, ФАРМПРОБЫ), Рентгенография ОГК, КТ/ ОПЭКТ

Ожидаемые результаты:

У подавляющего большинства ОАК, ОАМ, БХ крови в подавляющем большинстве в пределах нормы ЭКГ: признаки ишемии: депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более 1 мм; подъем сегмента ST на 1 мм и более (в отведениях без патологического зубца Q); косовосходящая депрессия сегмента ST (при сохранении депрессии сегмента ST через 0,08 с от точки j (место перехода зубца S в сегмент ST) не менее, чем на 1,5 – 2 мм

ЭхоКГ: позволяет проанализировать морфологию и функцию сердечно-сосудистых структур.

Стресс ЭхоКГ- позволяет выявить вызванные ФН зоны асинергии миокарда

Коронароангиография: позволяет визуально изучить поражение коронарных артерий с определением количественных и качественных характеристик коронарного атеросклероза

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – позволяет объективизировать ангинозный синдром и выявить эпизоды «немой» ишемии – безболевой ишемии миокарда

Проба с физической нагрузкой – во время пробы пациент выполняет постоянно возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэрогометре при этом постоянно регистрируется ЭКГ, ЧСС, через регулярные промежутки времен контролируется АД. При невозможности выполнения пациентом физической нагрузки моет быть использован ЧПЭС левого предсердия

Рентгенография ОГК – для верификации болей в грудной клетке -для диф диагностики стенокардии и кардиалгий

Признак	Стенокардия	НЦД
Боли	Типичный ангинозный синдром, 2-5 мин	Атипичные, колющие, ноющие, разной интенсивности и локализации, длительности (секунды, часы, дни)
Связь с ФН	На высоте ФН	После ФН
Связь с НГ	+	- (купируют седативные)
ЭКГ	Смещение SТ↓↑, отрицат. T во время приступа, после приступа - N	Слабоотриц. з.Т в V1-4, деформация з.Т, синдром ранней реполяризации желудочков. Лабильность з.Т и с.ST при ортостатической и гипервентиляционной пробах
Нагрузочные ЭКГ тесты	Выявление ишемии миокарда	Отрицательные
Пароксизмальные вегетативные кризы	Редко	Часто
Проба с гипервентиляцией, ортостатическая проба	-	+
Признак	Стенокардия	Климактерическая кардиопатии
Боль	Сжимающие, за грудиной, 3-15 мин, приступообразные (типичный ангинозный синдром)	Колющие, ноющие, разной интенсивности и локализации, длительные (дни), неприступообразные
Связь с ФН	На высоте ФН	Нет
Эффект НГ	+	- (купируют седативные)
Поведение в момент приступа	Застывают на месте	Возбуждение
ЭКГ	Смещение SТ↓↑, отрицат. T во время приступа, после приступа - N	Длительные, стабильные, снижение ST V1-4, отриц. з.T V1-4, лабилен. На фоне горм. лечения – N
Нагрузочные ЭКГ тесты	Выявление ишемии миокарда	Отрицательные
Приливы жара, потливость	Редко	Часто
Изменения гормонального фона (эстрадиол, ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, кортизол, прогестерон)	Не характерны	Характерны
Эффект гормонального лечения	-	+

Лечение: Немедикаментоное: Изменение рациона питания. Важность правильного выбора пищевых продуктов и приготовления блюд (калорийность, содержание полиненасыщенных жиров, клетчатки, холестерина до 300 мг\сут, углеводов, соли до 5 г\сут), ограничить прием алкоголя.

▪ Снижение массы тела в случае ожирения. Цель: ИМТ <25 кг/м2 , ОТ <94 см (мужчины), <80 см (женщины). Первоначальная цель – 10% массы тела в сравнении с исходным уровнем.

▪ Прекращение курения.

▪ Физическая активность – аэробные умеренные нагрузки не менее 30 мин в день ходьбы (плавание, велосипед), 4-5 дней в неделю.

▪ Информирование и обучение пациента

▪ Психологическая реабилитация – занятия групповой психотерапией («коронарный клуб»), аутогенной тренировкой

Медикаментозное:

Антиагреганты: АСК (Аспирин, Тромбо АСС, Кардиомагнил) - 75-150 мг/сут, при непереносимости Клопидогрель ( Плавикс) – 75 мг

Гиполипидемические препараты: Симвастатин 20-40 мг/сут, Аторвастатин 20-40-80 мг/сут, Розувастатин 10-40 мг/сут. Пациенты со стабильными формами ИБС или эквивалентами: аторвастатин 40 мг/сут. Пациенты с ИБС и исходно низким уровнем ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л: аторвастатин 20 мг/сут. Пациенты высокого и очень высокого риска ССО: терапия статинами должна проводиться неопределенно долго в максимально переносимых дозах: Аторвастатин – 20-40-80 мг/сут, Розувастатин 10-40 мг/сут, Питавастатин 1-2-4 мг/сут

Бета-адреноблокаторы: Пропранолол 20 – 40 мг 4 р/сут, Атенолол 50-100 мг 1-2 р/сут Метопролола сукцинат 50-200 мг 1 р/сут, Бисопролол – 2,5 – 10 мг 1 р/сутки

иАПФ: Эналаприл – 10-20 мг/сут в 2 приема; Лизиноприл (Диротон) – 5-20 мг/сут в 1-2 приема; Рамиприл (Тритаце) – 2,5–10 мг/сут в 1-2 приема; Периндоприл (Престариум) – 2,5–10 мг/сут в 1 прием

Антагонисты кальция (БМКК): Верапамил 120 – 480 мг/сутки; Дилтиазем 90 – 270 мг/сутки

Нитраты: Нитроглицерин (Нитроминт) – 1-3 ингаляции под язык; Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет) – 20-80 мг/сутки Изосорбида-5-мононитрат (Моночинкве) – 40 – 120 мг/сут

Блокаторы If -каналов синусового узла: Ивабрадин (Кораксан) 5-7,5 мг 2 раза в сутки

Агонисты (активаторы АТФ-зависимых) калиевых каналов: миноксидил, никорандил (коронель) - 10 - 20 мг х 3 раза в сутки

Пример формулировки диагноза: ИБС: стенокардия напряжения, ФК I ФК:

1. – обычная повседневная физическая активность не вызывает стенокардии

2. – небольшое ограничение ФА, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде или при эмоциональном напряжении; вовремя ходьбы на расстояние более двух кварталов по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе или нормальных условиях

3. в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (эквивалентно 100200м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

4. невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений или стенокардия может возникнуть в покое

Показания к госпитализации: Подлежат немедленной госпитализации все виды нестабильной стенокардии, прежде всего, впервые возникшая и прогрессирующая

Плановая госпитализация показана больным стабильной стенокардией для проведения КАГ и чрескожныхкоронарных вмешательств

Временная утрата трудоспособности: стенокардия напряжения ФК II – 6-10 дней стенокардия напряжения ФК III, впервые возникшая стенокардия, спонтанная стенокардия, прогрессирующая стенокардия – 14-21 день

Диспансеризация: Больные ИБС: стабильной стенокардией напряжения подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства (в группу Д-III).

Осмотр терапевтом 2-4 раза в год (в зависимости от ФК) Наблюдение у кардиолога не реже 1 раза в год (в зависимости от ФК). После перенесенного ИМ – наблюдение у кардиолога в течение года. Консультация врача- реабилитолога, невролога, психотерапевта 1 раз в год

ИМ

Клиника:

Ангинозный вариант: боль, обычно давящая сжимающая, реже – жгучая, разрывающая. Боль продолжается более 30 минут, часто и нередко 1-2 суток. Иррадиация обычно типичная для стенокардии – левое плече, лопатка, ключица, шея, реже – обе руки, правую руку, межлопаточное пространство.

Астматический вариант: ведущая жалоба – приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. Боли могут быть, но они не доминируют.

Абдоминальный вариант: характерно сочетание болей в верхних отделах живота и диспепсических расстройств – тошноты, повторной рвоты, не приносящей облегчения, икоты, отрыжки воздухом. Отмечается парез кишечника со вздутием живота, болезненность и напряжения передней брюшной стенки в верхних отделах живота при пальпации

Аритмический вариант: доминируют нарушения сердечного ритма

Цереброваскулярный вариант: нарушения мозгового кровообращения. Симптомы: обморок, головокружение, тошнота, рвота центрального генеза, а так же неврологическая симптоматика

Основные синдромы:

Болевой

Резорбционно-некротический – повышение температуры тела не выше 38 в течение нескольких дней. Лабораторно – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых показателей.

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови ( общий белок, глюкоза, ОХС, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, СРБ), Тропонины I и T; Миоглобин, КФК-МВ, ЭКГ в 12 отведениях;

Ожидаемые результаты:

ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, синдром перекреста – при снижении лейкоцитоза отмечается повышение СОЭ;

ОАМ: выявление сопутствующей патологии

БАК: повышение острофазовых показателей, повышение КФК

Тропонины: повышаются

Миоглобин: повышается

КФК-МВ: позволяет судить о размерах ИМ.

ЭКГ: характерно возникновения подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет >= 2 мм у мужчин и >=1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3 и/или 1 мм в других отведениях; появление нового патологического зубца Q (ширина >0,03 с, амплитуда >1/4 амплитуды зубца R, новая или предположительно новая депрессия сегмента ST > 1 мм, , инверсия зубца Т, отсутствие ЭКГ- динамики . НеQ-ИМ – зубец Q отсутствует, изменения касаются сегмента ST и зубца Т; депрессия сегмента ST и отрицательный глубокий зубец Т.

Диф.диагноз:

Признак	ТЭЛА	ИМ
Анамнез	Тромбофлебит, хирургическое	Стенокардия
	вмешательство, длинная иммобилизация
Начало	Внезапное	Часто постепенное, с дестабилизации стенокардии
Характер боли	Чаще острая, связанная с дыханием	Тупая, нарастает быстро, волнообразно
Локализация боли	Чаще правая половина грудной клетки, право подреберье	За грудиной
Иррадиация боли	Не наблюдается	В левую лопатку, печи, шею, надчревную область
Одышка	С самого начала заболевания, не зависит от положения тела	Развивается постепенно, уменьшается при положении сидя
Цвет кожи и слизистых	Бледно-цианотичный или резкий цианоз верхней половины тела	Акроцианоз
Набухшие шейные вены	Часто	Не характерны
Данные перкуссии	Расширение сердечной тупости вправо. Возможно притупление перкуторного тона над очагом поражения	Возможно расширение сердечной тупости влево
Аускультация	Акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, шум трения плевры, ослабленное дыхание над очагом поражения	Приглушен 1 тон. Влажные хрипы в легких, шум трения перикарда
Пульс	Нитевидный, тахикардия, мерцание предсердий	Существенно не изменен, экстрасистолы
АД	Резкое снижение, предшествующее боли	Может быть снижение на высоте или после боли
Лихорадка	Может быть с первых суток	С 2-3 суток

Лечение: Кислородотерапия.

Медикаментозное:

Купирование боли: морфин в/в в течение 2-3 мин. В дозе 2 мг, которая повторяется через 2-3 мин., до достижения анальгетического эффекта или суммарной дозы 10 мг. Можно комбинировать с 10 мг диазепама; 1-2 мл 50% раствора анальгина, 12 мл 1% р-ра димедрола

Восстановление коронарного магистрального кровотока: тромболитическая терапия: Стрептокиназа 500000 МЕ в/в болюсно в течение 3-5 мин, затем капельная инфузия 1000000 МЕ в течение 1 часа ИЛИ альтеплаза – 6-10 мг в/в болюсом, затем 50-54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в капельно в течение последующих 2-х часов

После окончания тромболитической терапии – в/в гепарин в дозе 700-1200 ЕД/час. При стабильном состоянии больного через 2-3 суток переходят на подкожнное введение 12000-30000 ЕД в сутки ( в 4 приема) под контролем АЧТВ. Или фраксипарин – 15000 ЕД/сут в 2 приема.

Раннее назначение дезагрегантов: аспирина 125-325 мг/сут, тиклопидина 500 мг/сут

Разгрузка миокарда: Нитраты: Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении 2 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200 мл NaCl -. Начальная скорость инфузии 4 капли в 1 мин, затем каждые 5-10 мин увеличивается на 2 капли в минуту. Обычная терапевтическая доза: 50-100 мкг/мин

БАБ: Обзидан в/в медленно 1 мг с интервалом 3-5 мин., до урежения ЧСС в пределах 55-60 в 1 мин.

В дальнейшем переход на пероральный прием Атенолол – в/в 5-15 мг, с последующим приемом 50-

200 мг/сут per os, Метопролол – 15 мг/сут в/в затем per os 200 мг/сут

иАПФ: каптоприл, лизиноприл, зофеноприл

Пример формулировки диагноза: ИБС: острый инфаркт миокарда без зубца Q задней стенки левого желудочка. Выделяют:

Q-инфаркт миокарда неQ-инфаркт миокарда

повторный – развился после 28 суток от предыдущего

рецидивирующий – менее 28 суток

по размеру:

микроскопический малых (<10% миокарда ЛЖ) средних размеров (10-30%)

большой (больше 30%)

Тип:

Тип 1 – спонтанно, в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ

Тип 2 – в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду

Тип 3 – внезапная коронарная смерть

Тип 4а – связанный с процедурой ТБА

Тип 4б – связанный с тромбозом коронарного стента

Тип 5 – связанный с операцией АКШ

Периоды:

Прединфарктное состояние (до 1 мес)

Острейший до 2 часов

Острый до 7-10 дней

Подострый – до 6-8 недель

Рубцевания до 6 мес

ИЛИ

Развивающийся от 0 до 6 часов

Острый – от 6 часов до 7 суток

Заживающий от 7 до 28 суток

Заживший – начиная с 29 суток

По ЭКГ:

V1-V2 – высокие отделы передней стенки ЛЖ

I II aVL V1 V2 – передняя стенка ЛЖ

I aVL V5 V6 – боковая стенка ЛЖ

1. aVL – высокие отделы боковой стенки ЛЖ

2. III aVF – нижедиафрагмальная

V3 - перегородочная

V4- верхушечная

ОКС

По данным ЭКГ:

► ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST);

► ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбпST).

Пациенты с ОКС предъявляют жалобы на боль в области сердца или за грудиной, одышку смешанного характера при физической нагрузке или в покое, тошноту, головокружение, развитие синкопальных состояний, потливость, сердцебиение.

При сборе анамнеза у пациентов необходимо обращать внимание на наличие перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, дислипидемии, реваскуляризации миокарда (баллонная ангиопластика, стентирование), коронарного шунтирования, а также различных факторов риска ИБС, таких как пожилой возраст, мужской пол, курение, отягощенный семейный анамнез, атеросклероз брахиоцефальных артерий или других локализаций, артериальная гипертензия, ожирение.

При осмотре пациенты, как правило, возбуждены (при развитии острой сердечной недостаточности или при цереброваскулярном варианте инфаркта миокарда могут быть заторможены), кожный покров бледный, часто повышенной влажности, может присутствовать цианоз (акроцианоз). При развитии сердечной астмы пациенты могут занимать положение ортопноэ.

При пальпации верхушечный (левожелудочковый) толчок чаще всего ослаблен или не пальпируется (из-за снижения сократительной способности миокарда левого желудочка). При пальпации пульс обычно частый, у пациентов с развитием острой сердечной недостаточности он может быть нитевидным; конечности при этом холодные на ощупь. При перкуссии можно определить расширение левой и верхней границ относительной тупости сердца (следствие ремоделирования левого желудочка).

При аускультации сердца тоны сердца чаще всего тихие, часто можно обнаружить тахикардию, можно выслушать III тон (ритм галопа). Эти признаки, вероятнее всего, указывают на значительное снижение сократительной способности левого желудочка. При аускультации сердца может выслушиваться систолический шум относительной митральной недостаточности (за счет ишемии/некроза сосочковой мышцы или дилатации фиброзного кольца), а также шум трения перикарда. АД при неосложненном течении ОКС, как правило, повышено (может снижаться при развитии острой сердечной недостаточности либо при имеющейся ХСН).

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АСТ,

АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин, СРБ), Тропонины С, I и T, КФК МВ, Миоглобин,ЭКГ, ЭхоКГ, коронарная ангиография

Ожидаемые результаты:

БХ: повышение острофазовых показателей

Тропонины: положительная реакция

Миоглобин: повышается

ЭКГ: ОКС с подъемом сегмента ST включают новые подъемы сегмента ST в точке J при

ЭКГ в двух смежных отведениях: ≥2,5 мм у мужчин младше 40 лет; ≥2 мм у мужчин старше 40 лет;

≥1,5 мм у женщин в отведениях V2 и V3 и/или ≥1 мм в других отведениях (при условии отсутствия гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса) При задней локализации инфаркта миокарда может возникать депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3, свидетельствующая о развитии ишемии заднебазальных отделов, особенно при сочетании с положительным зубцом T и подъемом сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V7-V9 (дополнительные отведения).

При ОКС без подъема сегмента ST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т

ЭхоКГ проводят у пациентов с ОКС с целью оценки регионарной сократимости левого и правого желудочков, состояния клапанного аппарата сердца, исключения постинфарктных осложнений и тромбоза полости левого желудочка

С помощью коронарной ангиографии визуализируют коронарные артерии пациента и определяют дальнейшую тактику его лечения: возможность выполнения чрескожного коронарного вмешательства (баллонной ангиопластики и/или стентирования) или, если чрескожное коронарное вмешательство выполнить невозможно, коронарного шунтирования

Диф.диагноз:

При тромбоэмболии легочной артерии у пациентов внезапно возникает выраженная одышка, которая, как правило, не усиливается в горизонтальном положении. Боль в грудной клетке в этом случае обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, имеет связь с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем. У многих пациентов в анамнезе при этом можно увидеть факторы риска тромбоэмболии легочной артерии, такие как варикозная болезнь или посттромбофлебитическая болезнь вен нижних конечностей. Для исключения тромбоза вен нижних конечностей пациентам проводят дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии может сопровождаться характерной картиной на электрокардиограмме (синдром SI-QIII-TIII, острая перегрузка правых камер сердца, развитие суправентрикулярных тахиаритмий). Характерный признак тромбоэмболии легочной артерии - повышение уровня D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционноперфузионная сцинтиграфия легких; наиболее информативны мультиспиральная компьютерная томография и легочная ангиография.

Острое расслоение аорты отличается от ОКС особенностями болевого синдрома у пациентов: упорный болевой синдром продолжается несколько часов и не купируется нитратами и анальгетиками. Боль локализуется по центру грудной клетки, в спине; может быть иррадиация боли вниз по позвоночнику. У некоторых пациентов можно обнаружить асимметрию пульса на крупных артериях, а также повышение АД. При аускультации сердца у пациентов с острым расслоением аорты выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности. По лабораторным данным нередко можно выявить признаки внутреннего кровотечения (включая снижение уровней гемоглобина и гематокрита). У многих пациентов в анамнезе имеется тяжелая и неконтролируемая артериальная гипертензия. Диагноз расслоения аорты подтверждают по данным рентгенографии грудной клетки, трансторакальной и чрес-пищеводной ЭхоКГ, компьютерной томографии, МРТ и коронарной ангиографии.

При остром перикардите диагноз основывают на: особенностях болевого синдрома (связь боли с дыханием, кашлем, положением тела); изменениях на электрокардиограмме (при перикардите типичны конкордантные подъемы сегмента ST и смещения сегмента PQ в противоположную сторону от направления зубцов Р); данных ЭхоКГ;

При плеврите боль в груди чаще всего острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании; при сухом плеврите может выслушиваться шум трения плевры. Боль не сопровождается изменениями на электрокардиограмме и увеличением уровня маркеров некроза миокарда.

При пневмотораксе, как правило, возникает острая боль в боковых отделах грудной клетки; эта боль имеет свои характерные физикаль-ные признаки и диагностируется при рентгенографии грудной клетки. Ишемические изменения на электрокардиограмме отсутствуют, уровень маркеров некроза миокарда в крови также не увеличивается.

При межреберной невралгии боль в грудной клетке чаще всего резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, зависит от дыхания, положения тела; характерна боль при пальпации, иногда сопровождающаяся локальной припухлостью или покраснением. Ишемические изменения на электрокардиограмме не характерны, уровень маркеров некроза миокарда не увеличивается.

Лечение: Всем пациентам неотложная госпитализация.

Немедикаментозное: Коррекция факторов риска: отказаться от курения; соблюдать диету; ограничить употребление алкоголя; отказаться от сахаросодержащих напитков; контролировать вес. Диета пациентов должна быть похожа на средиземноморскую с употреблением насыщенных жиров максимум 10% общего количества жиров; насыщенные жиры нужно заменять полиненасыщенными жирными кислотами. При этом следует употреблять как можно меньше жирных кислот. Употребление соли должно быть снижено до менее 5 г в сутки. Необходимо употреблять в пищу клетчатку, фрукты и овощи, рыбу и несоленые орехи.

Медикаментозное: Кислородотерапия.

Ангинозные боли: 1 таблетка (0,5 мг) нитроглицерина или в виде спрея,через 10-15 минут повторить. При недостаточном обезболивании ввести наркотические анальгетики (морфин в/в в течение 2-3 мин. В дозе 2 мг, которая повторяется через 2-3 мин., до достижения анальгетического эффекта или суммарной дозы 10 мг. Можно комбинировать с 10 мг диазепама; 1-2 мл 50% раствора анальгина, 1-

2 мл 1% р-ра димедрола) или провести нейролептаналгезию

В случае продолжающейся и повторяющейся боли за грудиной – нитраты в/в – нитроглицерин (1% рр) 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин дозу увеличивают на 10 мкг/кг

Аспирин внутрь 250-500 мг,затем по 75-325 мг/сут;

Гепарин: нефракционированный гепарин: начальная доза – в/в болюс 60-80 ЕД/кг ( но не более 5000 ЕД); затем непрерывная инфузия 12-18 ЕД/кг/час (или 1000 ЕД/час) в течение 1-2 суток с переходом на подкожное введение 10000 ЕД/сут в 2-3 приема (2-3 суток). Контроль АЧТВ

ИЛИ

Низкомолекулярные гепарины: Эноксапарин – 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов 2-8 суток.

Первое введение болюсно в/в 30 мг

Дальтепарин: 120 МЕ/кг п/к (максимально 10000 МЕ) каждые 12 часов 5-8 сут

БАБ: Пропранолол – начальная доза в/в 0,5 – 1,0 мг. Затем прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа или Метопролол начальная доза – в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторение каждые 5 мин.до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения начать прием внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы могут быть увеличены.

иАПФ: иАПФ: эналаприл по 5-10 мг 2 раза в сутки, периндоприл по 5-10 мг/сут, фозиноприл по 5-10 мг 2 раза в сутки;

Статины: в высокой дозе: аторвастатин по 40-80 мг/сут, розувастатин по 20-40 мг/сут;

Пример формулировки диагноза:

ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Killip II. ХСН I стадии, II ФК. Класс по классификации T. Killip оценивают по следующим критериям:

► I класс - нет сердечной недостаточности;

► II класс - влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия; ► III класс - влажные хрипы >50% легочных полей, отек легких;

► IV класс - кардиогенный шок.

Стадии ХСН: (по Стражеско)

I Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка

IIА Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

IIБ Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов

III Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов

Функциональные классы ХСН, разработанные НьюЙоркской кардиологической ассоциацией:

I Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением сил

2. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

3. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов

4. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

Экспертиза нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность пациента с острым инфарктом миокарда составляет 60-130 сут с зависимости от наличия осложнений, а также ФК ХСН для нетрансмурального инфаркта миокарда. Временная нетрудоспособность пациентов с повторным инфарктом миокарда составляет 90-120 сут.

Диспансеризация. После выписки из стационара больные, перенесшие ОКС, должны посещать врача-кардиолога: при осложненном инфаркте миокарда - 4 раза в месяц до стабилизации состояния; при неосложненном инфаркте миокарда - 2 раза в месяц до стабилизации состояния; при нестабильной стенокардии - 2 раза в месяц до стабилизации состояния.

Через год после стабилизации состояния пациентов можно передать под наблюдение врача общей практики. Пациенты после проведения чрескожного коронарного вмешательства по поводу стабильной стенокардии напряжения, без осложнений на госпитальном этапе, должны посещать врача-кардиолога 3 раза в год в течение года. Через год таких пациентов можно передать под наблюдение врача общей практики с частотой наблюдения раз в год. Периодичность визитов после выписки из стационара в течение первого года: через 1, 6, 12 мес.

++ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ