Истинная полицетемия (эритремия)

Клиника:

Повышение показателей эритроцитов и гемоглобина; розовая или вишнево-красная окраска кожных покровов носа, щек, ушей, шеи, кистей, стоп, слизистых оболочек языка, мягкого неба. Гиперемированное мягкое небо образует четкую границу с бледны твердым небом – симптом Купермана; гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, талеангиоэктазии на щеках и кончике носа; острые жгучие боли в пальцах рук и ног, интенсивный кожный зуд; поражение ССС, ЖКТ и ЦНС; Спленомегалия, Гепатомегалия; повышение мочевой кислоты в крови.

В задачах: Мужчина, кожный зуд, повышен показатель эритроцитов, багрово-синюшний цвет лица.

Основные синдромы:

Плеторический sd. - обусловлен увеличением количества форменных элементов, повышением ОЦК и вязкости крови

Геморрагический sd.

Гепато/Сплено – мегалии sd.

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови(общий белок, глюкоза, общий билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, креатинин, мочевина, СРБ, электролиты, мочевая кислота), ЭКГ, УЗИ ОБП, Миелограмма, Стернальная пункция или трепанобиопсия, Определение активности эритропоэтина в сыворотке крови

Ожидаемые результаты:

ОАК – увеличение показателя гемоглобина, увеличение показателя гематокрита, увеличение показателя эритроцитов, лейкоцитоз, нейтрофилез , палочкоядерный сдвиг формулы; тромбоцитоз.

ОАМ – в норме, при изменении мочевого осадка - УЗИ почек

Биохимический анализ крови – повышение показателя мочевой кислоты;

ЭКГ – изменения при поражении сердечно-сосудистой системы

Миелограмма – гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преобладанием эритроидного, уменьшение количества жировой ткани

Стернальная пункция – раздражение эритроидного ростка

Определение активности эритропоэтина в сыворотке крови – снижение эритрооэтина

УЗИ ОБП - определением размеров печени, селезенки, оценкой портального кровотока

молекулярно-генетического тестирования периферической крови на наличие мутаций генов JAK2 или V617F.

Лечение:

I стадия. Цитостатическая терапия не проводится. При отсутствии или незначительности клинических проявлений показана выжидательна тактика. При выраженном плеторическом

синдроме проводят кровопускания (300-500 мл. 2-3 раза в неделю) до Ht не > 0.45

IIа стадия. Пациентам старше 70 лет проводят кровопускания и лечение радиоактивным фосфором (2-3 mC внутрь 1 раз в 5-7 дней), по возможности в возрасте 50-70 лет применяют кровопускание.

МХТ – гидроксимочевина – 15-30 мг/кг/сут + аллопуринол в дозе 300--600 мг/сут с коррекцией дозы в зависимости от показателей мочевой кислоты в сыворотке крови. + гидратация

IIб стадия – МХТ – гидроксимочевина 15 -30 мг/кг/сут + аллопуринол в дозе 300--600 мг/сут с коррекцией дозы в зависимости от показателей мочевой кислоты в сыворотке крови. + гидратация ИЛИ Миелосан – 4-6 мг/сут, через 2-3 нед. – 2 мг/сут.; на курс 180-280 мг, поддерживающая терапия – 2 мг через 2-3 дня.

При неэффективности МХТ переход на ПХТ III стадия – ПХТ – VAMP

Симптоматическая терапия:

Спленомегалия – спленэктомия

Кожный зуд – антигистаминные; лоратадин по 10 мг 1 раз в день, перорально, дезлоратадин по 5 мг 1 раз в день, перорально, фенспирид по 80 мг 2 - 3 раза в сутки, максимальная суточная доза составляет 240 мг,

Для профилактики сосудистых осложнений – антиагреганты – препараты ацетилсалициловой кислоты (40--325 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях – клопидогрель (75 мг/сут)

при непереносимости или противопоказаниях клопидогреля -- тикагрелор (90 мг/сут);

Тромбозы – прямые антикоагулянты - внутривенно 5000 Ед гепарина

Боли – НПВС +ИПП (дописать дозировку)

Гиперурикемия – аллопуринол в дозе 100--300 мг/сутки; назначение препарата под контролем показателей мочевой кислоты в крови; щелочное питье

Пример формулировки диагноза: Полицитемия, IIA стадия, фаза обострения + Сопутствующие и осложнения

1. Начальная (малосимптомная) — длится около 5 лет, часто протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. 

2. Эритремическая (развёрнутая) — может длиться 10–20 лет, характеризуется выраженными гематологическими изменениями. 

3. Анемическая (терминальная) — характеризуется анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и другими тяжёлыми изменениями. 

На Д учете пожизненно. У гематолога или терапевта. Осмотр 1 раз в 3 месяца. При каждом осмотре проводится оценка ОАК с определением гематокрита и подсчетом лейкоформулы. УЗИ ОБП, рентгенограмма органов грудной клетки 1 раз в год.

При химиотерапии б/х (глюкоза, холестерин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота) 1 раз в 3 месяца.

Сроки больничного 65-80 дней при обострении. противопоказана работа, связанная с умеренным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением тела, вибрацией, пребыванием на высоте, перепадами давления, температуры и т.д. со IIБ стадией направляется на МСЭ.

АНЕМИИ

Критерии анемии (ВОЗ): для мужчин: уровень гемоглобина <130 г/л; гематокрит менее 39%; для женщин: уровень гемоглобина <120 г/л; Гематокрит менее 36%; для беременных женщин: уровень гемоглобина <110 г/л

Оценка тяжести анемии:

Лёгкая степень тяжести - Hb 110 – 90 г/л

Средняя степень тяжести - Hb 90 – 70 г/л

Тяжелая анемия - Hb < 70 г/л

Микроцитарная – MCV < 75 фл

Нормоцитарная – MCV = 75-95 фл

Макроцитарная MCV > 95 фл

Нормохромная - MCH 24 – 34 фл; MCHC 30-38 г/л

Гипохромная - MCH < 24 фл; MCHC < 30 г/л

Гиперхромная - MCH> 34 фл MCHC> 38 г/л

Ретикулоцитоз

Регенераторные Rt = 1,5 -5% (или > 10-15 промилле)

Гиперрегенетаторные Rt > 5% (или > 30 промилле)

Ретикулопения Гипо/арегенераторные Rt = < 0,5% (или <5 промилле)

ЖДА – ЦП снижен, ОЖСС повышено, уменьшение содержания железа; микроцитоз (уменьшенный диаметр), анизоцитоз (неодинаковая величина), пойкилоцитоз (различная форма) эритроцитов

В12 – ЦП повышен; макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз и шизоцитоз эритроцитов; кольца Жоли-

Кебота; гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения; Макроцитарная Гипо- и апластические – нормохромная, нормоцитарная, нейтропения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения

ЖДА

Клиника:

• Анемический синдром: Субъективные проявления его вначале беспокоят больных только при физической нагрузке, а затес и в покое – слабость, повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышка и др. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность может быть с зеленоватым оттенком, иногда кожа приобретает желтоватый оттенок воска, который заметен лишь вокруг рта – симптом «желтых усов хлоротика»

• Сидеропенический синдром: извращение вкуса – непреодолимая тяга к несъедобным или малосъедобным веществам и продуктам; пристрастие к острой, соленой, кислой и пряной пище; извращение обоняния – пристрастие к запаху бензина, керосина, ацетона, лака и др; дистрофические изменения кожи и ее придатков: волосы теряют свой естественный блеск, истончаются, выпадают и рано седеют ; кожа сухая, шелушащаяся, склонность к бстрому образованию на ней трещин. Идет снижение репаративных процессов в коже; истонченность и исчерченность, ломкость ногтей, симптом койлонихии – ложкообразная вогнутость ногтей; ангулярный стоматит – трещины, «заеды» в уголках рта; глоссит: ощущение боли и распирания в области языка, покраснение его кончика, в дальнейшем атрофия сосочков (лакированный язык); сидеропеническая дисфагия – затруднение, иногда боли при глотании, особенно сухой пищи; развитие атрофического гастрита и энтерита; сидеропенический субфебрилитет; императивные позывы на мочеиспускание; повышенная склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям; снижение умственной и физической трудоспособности; выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мыщц и снижение мышечной силы.

Основные синдромы:

Анемический синдром

Сидеропенический синдром

Астено-вегетативный

Гематологический

Гиперспленизма

Гемолиза - желтушное окрашивание склер, кожи; тёмный (вплоть до черного) цвет мочи, увеличение печени и селезенки; повышение температуры тела

Диагностика: ОАК: с определением гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC). ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, прямой и непрямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, креатинин, сывороточное железо, ферритин, ОЖСС), Стернальная пункция, анализ кала на скрытую кровь, ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ

У женщин – консультация врача-гинеколога

Ожидаемые результаты:

ОАК: гипхромная анемия; снижение средней концентрации гемоглобин в эритроците, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Тенденция к лейкопении. Нормальное содержание ретикулоцитов и тромбоцитов (при выраженном кровотечении, а также на фоне лечения препаратами железа – умеренный тромбоцитоз и ретикулоциоз). При выраженной анемии – умеренное ускорение СОЭ ( до 20-25 м/час)

ОАМ: без изменений

БАК: уменьшение содержания железа в сыворотке крови; увеличение ОЖСС; снижение содержания ферритина;

Стернальна пункция: уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга. Гемолитическая анемия

Анализ кала на скрытую кровь, ФГДС – исключение кровотечения

Рентгенография ОГК, ЭКГ – исключение сопутствующих заболеваний

Диф. диагноз :

Признак	ЖДА	Сидеробластные анемии	Талассемия
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Повышено
ОЖСС	Повышено	Снижено	Снижено
Содержание ферритина сыворотки	Снижено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Повышено
Количество сидероцитов и сидеробластов	Снижено	Повышено	Повышено
Эффект от препаратов железа	+	-	-

Лечение:

Немедикаментозное: Диета богатая железом (говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая), бобы, фасоль, горох, зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чернослив), петрушка, щавель, различные ягоды, белые грибы, какао, шоколад, мед и др.); На время лечения убрать из рациона продукты, тормозящие всасывание железа (чай, молоко, отруби, жирную пищу, ограничить прием энтеросорбентов, антацидов). Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа.

Медикаментозное:

Прием препаратов железа.; Суточная доза 200-300 мг железа за 2-3 приёма. Препараты железа лучше принимать за 30 мин. до еды или через 1-2 часа после еды. Таблетки и капсулы глотать не разжевывая.; Первые 3 дня дают 50% суточной дозы

Продолжительность лечения составляет 6-8 недель (до нормализации гемоглобина).

Затем 2-3 месяца поддерживающее лечение для пополнения запасов железа («терапия насыщения») в дозировке в 2-3 раза меньшей суточной дозы, применявшейся на этапе купирования анемии. При невозможности устранения причины анемии необходима постоянная поддерживающая терапия препаратами железа.

Препараты железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (например, Мальтофер, Феррум Лек) назначаются из расчёта 5 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки.

Сорбифер железа сульфат 320мг + 60 аск кислоты = 1 тх2р/с, затем 1т х 1 р/с

Мальтофер гидроксин 3 100мг + фолиевая 0,35 = 1т х 3 р/с, затем 1т х 1 р/с

Диспансерное наблюдение: Больные ЖДА, а также лица, имеющие факторы риска развития анемии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и содержания сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение по основному заболеванию, вызвавшего ЖДА.

Выздоровлением считается отсутствие обострений анемии в течение 5 лет.

1. ОКАК через 1 нед - ретикулоцитоз;

2. Hg через 1 месяц;

3. Ферритин через 2-3 мес.

После лечения анемии в процессе Д учет 6 месяцев

Временная нетрудоспособность: Средние сроки временной нетрудоспособности при легкой степени - 10-12 дней, средней - 14-15 и тяжелой - 30-35 дней.

Пример формулировки диагноза:

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Железодефицитная микроцитарная гипохромная регенераторная анемия, тяжелой степени

В12- ДЕФИЦИТНАЯ

Клиника:

Кожные покровы имеют лимонно-бледную окраску – они бледные с легким иктерическим оттенком. Над областью сердца выслушивается функциональный систолический шум. У отдельных больных наблюдается субфебрильная лихорадка. Возможно увеличение селезенки. Больные часто, но не всегда, имеют избыточный вес. У некоторых пациентов, вероятно, в связи с гипоксией мозга развивается анорексия, приводящая к потере веса. При тяжелом дефиците витамина В12 наблюдается глоссит Гентера – яркий красный лакированный язык. При длительной и глубоком дефиците В12 характерны и неврологические нарушения, такие как: парастезии, переферическая полинейропатия; признаки поражения задних и боковых столбов спинного мозга: атаксия, спастическая походка, нарушение глубокой чувствительности

В основе: Анемия, фуникулярный миелоз, глоссит

Анемия: Макроцитарная: MCV > 100 фл; Гиперхромная MCH > 100 пг, MCHC > 36 г/л

Гипорегенераторная Rt < 0,5 %

Основные синдромы: Анемический

Гематологический

Эпителиальный – нарушение созревания эпителия ЖКТ: глоссит Гентера– боль и жжение в языке, язык яркокрасный, гладкий, «лакированный», с атрофированными сосочками, трещинами, иногда с изъязвлениями; атрофический гастрит, энтерит

Гемолиза - желтушное окрашивание склер, кожи; тёмный (вплоть до черного) цвет мочи, увеличение печени и селезенки; повышение температуры тела

Неэффективного эритропоэза - состояние, при котором активность костного мозга увеличена, но выход созревших эритроцитов в кровь снижена из-за повышенного разрушения в костном мозге эритробластов; клинически: возможно развитие костных деформаций при длительном существовании вследствие расширения плацдарма кроветворения

Дизэритропоэза - Морфологические признаки нарушенного созревания эритроцитов в костном мозге (многоядерные эритробласты, дольчатые ядра, хроматиновые мостики, кариорексис

Диагностика: ОАК с определением гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, альбумин, прямой и непрямой билирубин, общий холестерин, креатинин, мочевина, , ферритин, железо сыворотки, ОЖСС, трансферрин ), Стернальная пункция

(Должна быть обязательно выполнена до начала лечения витамином В12!), Рентгенография ОГК, ЭКГ

По клиническим рекомендациям рекомендуется добавить: эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы – для диагностики сопутствующей патологии.

Ожидаемые результаты:

ОАК: макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз и шизоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация, кольца Кебота в эритроцитах, нормобласты, тельца Жолли; Лейкопения, сдвиг «вправо», гиперсегментация ядер нейтрофилов, умеренная тромбоцитопения ОАМ: без изменений

БАК: увеличение ЛДГ и непрямого билирубина

Стернальная пункция:

Костный мозг: мегалобластическое кроветворение. Морфологические особенности кроветворения: эритроидный росток гиперплазирован; обнаруживается мегалобластическое кроветворение с дисгармонией в развитии ядра и цитоплазмы; наличие крупных гранулоцитарных предшественников, потомки этих клеток - гиперсегментированные нейтрофилы; нередко обнаруживаются клетки Гюзе - крупные ретикулярные клетки с признаками гемоглобинизации цитоплазмы, с зернистым ядром, содержащим ядрышки

Рентгенография ОГК: для диагностики сопутствующей патологии;

ЭКГ: для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Диф.диагноз:

Острый эритромиелоз. Высокая лихорадка, оссалгии, тромбоцитопенический геморрагический синдром – часто наблюдаются при остром эритромиелозе и нехарактерны для В12-дефицитной анемии. Лейкопения и тромбоцитопения могут быть при обоих заболеваниях, но появление миелобластов характерно только для эритромиелоза. В стернальном пунктате при эритромиелозе обнаруживается патология не только красного ростка, но и гранулоцтарного: его гиперплазия и омоложение вплоть до выраженного бластоза. Пробная терапия витамином В12 при эритромиелозе неэффективна.

Диспансерное наблюдение: Диспансеризация больных осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год 1 раз в год посещают невропатолога, отоларинголога и гинеколога (женщины). Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год с определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия - 1 раз в год.

Временная нетрудоспособность: Больные с легким течением заболевания, не сопровождающимся длительными и частыми рецидивами, с начальными клинико-гематологическими проявлениями являются трудоспособными.

Средние сроки временной нетрудоспособности при средней степени тяжести - 30-40 дней и тяжелой - 45-60.

Лечение:

Немедикаментозное: Диета: мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая), зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чернослив), различные ягоды, продукты, богатые фолиевой кислотой: бобы, шпинат, петрушка, сельдерей, салат, зеленые помидоры. Запрещение употребления алкоголя

Медикаментозное:

При отсутствии неврологических нарушений:

• Доза: 100–200 мкг в сутки.

• Режим: через день до нормализации уровня витамина B12 в крови. 

При наличии неврологических нарушений (например, парестезий, слабости в ногах, онемения конечностей):

• Доза: 400–500 мкг в сутки (в некоторых случаях — до 1000 мкг). 

• Режим: ежедневно в течение первой недели, затем с увеличением интервала между введениями 7 дней. Одновременно может назначаться фолиевая кислота. 

После купирования анемии и неврологических нарушений:

• Проводится поддерживающая терапия.

Доза и частота инъекций варьируются в зависимости от инструкции к препарату — от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц: Второй этап: 2 месяца введение 500мкг в/м 1 р/н

Третий этап: пожизненно введение 200мкг в/м 1 р

В12 цианокобаламинанкеран 1мг

Фолиевая кислота

Стандарт: 1–5 мг/сутки

Нарушение всасывания: 5–15 мг/сут

При наследственных гемолитических анемиях: пожизненный приём фолиевой кислоты в дозе 1–5 мг/сут

При невозможности таблетированных форм (тяжелая мальабсорбция, нарушения глотания, коматозное состояние): 1-5 мг/сут

В таблетках по 1 мг

Цианкобаламин по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение 4-6 недель. После курса лечения назначается поддерживающая терапия: цианкобаламин вводится 1 раз в неделю в течение 2 месяцев. Затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. При фуникулярном миелозе назначаются большие дозы витамина В12 - 1000 мкг ежедневно.