++ ГЕМАТОЛОГИЯ

Острый лейкоз

Клиника: Чаще всего: Склонность к инфекциям. Боли в костях (плоские кости, грудина)! Спленомегалия. Генерализованная лимфоаденопатия (поражение более 3х лимфоузлов) – безболезненные, не спаяны.

Может быть: гепатомегалия, лейкемиды (приподнимающиеся над кожей образования мягкой или плотной консистенции розового или светло-коричневого цвета, при пункции обнаруживаются бластные клетки)

Основные синдромы:

• Язвенно – некротический sd. или инфекционных осложнений sd.

• Геморрагический sd. – проявляется геморрагическим диатезом петехиально- синячкового типа. Внутрикожные кровоизлияния и кровоизлияния различных локализаций (носовые, желудочные, кишечные и т.д)

• Гематологический -специфические изменения в клиническом анализе крови

• Анемический sd. – обусловлен замещением красного кроветворного ростка лейкозными клеткам в костном мозге, а так же кровотечениями. - анемия

• Интоксикационный sd. – выраженная общая слабость, лихорадка, потливость, боли в костях, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение массы тела, головная боль.

• Опухолевого роста sd.

• Пролиферативный sd. – обусловлен инфильтрацией органов и тканей лейкозными клетками.

инфильтрация кожи, подкожной клетчатки, десен, миокарда, печени, почек, желудка, яичек, поражение мозговых оболочек, нервов)

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, креатинин, мочевина, СРБ, электролиты), Стернальная пункция, Иммунофенотипирование, ЭКГ, УЗИ почек, УЗИ ОБП, Рентген ОГК.

Ожидаемые результаты:

ОАК: бластные клетки!, лейкемический провал!; лейкоцитоз/лейкопения; тромбоцитопения, снижение показателей эритроцитов, гемоглобина, ускорение СОЭ

ОАМ – без изменений, при поражении почек – протеинурия, гематурия

БАК – позволят определить объем опухолевого поражения

Стернальная пункция: увеличение бластных клеток более 20%, угнетение эритроидного, гранулецитарного и мегакариоцитарного ростков.

Иммунофенотипирование – позволяет выявить на цитоплазматической мембране клетки антигены, так называемые кластеры дифференцировки – CD, которые указывают на происхождение клетки и степень ее зрелости

ЭКГ – при инфильтрации миокарда – снижение вольтажа и появление отрицательных зубцов Т на ЭКГ

УЗИ почек – назначается при изменении мочевого осадка

УЗИ ОБП – спленомегалия/ гепатомегалия

Рентген ОГК- при инфильтрации легких – усиление легочного рисунка, мелко- или крупноочаговые тени.

Лечение:

Основной способ лечения: ПХТ (Полихимотерапия), наиболее радикальный – трансплантация костного мозга.

Пролимфоцитарный – ПХТ VAMP

Схема ВАМП: винкристин внутривенно по 0,05 — 0,1 мг/кг (1,2 — 2 мг/м2) 1 раз в неделю (или во 2й и 10-й дни курса), аметоптерин (метотрексат) внутримышечно по 0,4 — 0,5 мг/кг (20 мг/м2) 1 раз в 4 дня (в 1, 5, 9-й дни), 6меркаптопурин по 2,5 — 5 мг/кг (60 мг/м2) ежедневно в 2 — 3 приема, преднизолон — 1,5 — 3 мг/кг (40 мг/м2) ежедневно в 3 приема.

Консолидация ремиссии – максимальные дозы

Поддерживающая терапия – минимальные дозы

Симптоматическая терапия:

Тошнота, рвота – противорвотные – Метоклопрамид – 10 мг 3-4 раза в день, Ондансетрон – 0,15 мг/кг, еще две такие дозы могут быть введены через 2- 4 часа

Дезинтоксикационная терапия – инфузия 0,9% раствора хлорида натрия + 5% глюкоза, раствор Рингера

Профилактика ОПН – гидратация + петлевые диуретики, аллопуринол

При анемии - анемического синдрома: трансфузии эритроцитной массы ( при Hb меньше 70 г/л)

Геморрагические осложнения – трансфузии тромбоцитарной массы

Инфекционных осложнений – антибактериальная терапия

Диспансерное наблюдение:

Наблюдение 1 раз в год пожизненно

Пример формулировки диагноза : Острый лейкоз _____ стадия - ( Начальная, развернутая, Ремиссия, Рецидив, Выздоровление, Терминальная)

ХЛЛ.

Клиника: Начальная или латентная стадия – лимфоцитоз. Лимфатические узлы в начале заболевания почти нормальных размеров, однако характерно их увеличение при различных инфекциях, а после ликвидации воспалительного процесса – вновь сокращение до начальных размеров. Печень и селезенка не увеличены. Признаков интоксикации нет.

Развернутая стадия: увеличение лимфатических узлов (в первую очередь не шее, подмышечных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область). Размеры лимфоузлов различные, консистенция эластическая, они не спаяны с кожей и друг с другом, безболезненные при пальпации. Склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям.

Гепато/спленомегалия. В ОАК: ЛЕЙКОЦИТОЗ, анемия, тромбоцитопения, клетки Боткина-Гумпрехта (разрушенные опухолевые клетки)

Терминальная стадия: бластный криз, саркомный рост

Основные синдромы:

• Язвенно – некротический sd. или инфекционных осложнений sd.

• Анемический sd. – обусловлен замещением красного кроветворного ростка лейкозными клеткам в костном мозге, а так же кровотечениями. – анемия

• Гематологический -специфические изменения в клиническом анализе крови

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (лактатдегидрогеназа, мочева кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, натрий, хлор, кальций, СРБ), Стернальная пункция, Рентген ОГК, ЭКГ, УЗИ лимфоузлов, УЗИ ОБП

ОАК: ЛЕЙКОЦИТОЗ!, клетки Боткина-Гумпрехта, ускорение СОЭ; терминальная – анемия, бластные клетки, тромбоцитопения, лимфоцитоз

ОАМ: норма, при присоединении инфекции – протеинурия, лейкоцитурия

БАК: повышение показателя СРБ при инфекции, повышение показателя креатинина при поражении почек.

Стернальная пункция – увеличение лимфоцитов более 30%

Рентген ОГК - для уточнения наличия и распространенности лимфаденопатии, выявление сопутствующих осложнений

ЭКГ - выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы

УЗИ лимфоузлов – для уточнения наличия и распространенности лимфаденопатии

УЗИ ОБП - выявления сопутствующей патологии, гепато/спленомегалия

Дифференциальный диагноз:

Лейкемия с волосистыми клетками. Лейкемия с волосистыми клетками характеризуется значительной спленомегалией, панцитопенией и наличием в периферической крови и в костном мозге мононуклеарных клеток с плотным губчатым, нуклеарным хроматином с кружевными краями, или бедной и разорванной («волосистые » клетки).

Лечение:

В начале заболевания при отсутствии клинических проявлений, интоксикации, значительного подъема уровня лейкоцитов цитостатическая терапия не проводится.

При инфекционных осложнениях – антибактериальная терапия.

Монохимиотерапия – преднизолон ->

Полихимиотерапия - ВАМП - винкристин внутривенно по 0,05 — 0,1 мг/кг (1,2 — 2 мг/м2) 1 раз в неделю (или во 2-й и 10-й дни курса), аметоптерин (метотрексат) внутримышечно по 0,4 — 0,5 мг/кг (20 мг/м2) 1 раз в 4 дня (в 1, 5, 9-й дни), 6меркаптопурин по 2,5 — 5 мг/кг (60 мг/м2) ежедневно в 2 — 3 приема, преднизолон — 1,5 — 3 мг/кг (40 мг/м2) ежедневно в 3 приема. ->

Трансплантация костного мозга (показания: возраст до 45 – 50 лет без сопутствующей патологии и наличии HLA- идентичного донора)

BR (бендамустин, ритуксимаб). Двух- или трёхдневный режим: в первый день вводится ритуксимаб и бендамустин, во второй день — только бендамустин. Курс начинается на 29-й день, всего проводится 6 курсов. 

R-FCM (ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид, митоксантрон).

R-HDMP (ритуксимаб и метилпреднизолон).

Ингибиторы тирозинкиназы Брутона (ибрутиниб, акалабрутиниб). Венетоклакс. Обинутузумаб. 

Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия или по клин. рекомендациям:

Стадия A - Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109/л, поражено <3 лимфатических областей

Стадия B Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109 /л, поражено >3 лимфатических областей Стадия C Гемоглобин <100 г/л или уровень тромбоцитов <100 × 109 /л

Первый год = 1 раз/3 месяца, затем каждый год. При обследовании ОАК, УЗИ л/у.

ХМЛ

Клиника: латентная стадия или начальная – астения (утомляемость, слабость, потливость, небольшая боль в левом подреберье), небольшая спленомегалия; в ОАК: лейкоцитоз, эозинофилы, базофилы, нейтрофилез.

Развернутая стадия – астения, спленомегалия, которая обуславливает боль в левом подреберье, при очень высоком лейкоцитозе возможно нарушение кровообращения (стазы, тромбозы), вторичная подагра – увеличение содержания мочевой кислоты в крови. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до миелоцио и промелоцитов), ОТСУТСТВИЕ

ЛЕЙКЕМИЧЕКОГО ПРОВАЛА, тромбоцитоз/тромбоцитопения, эозиноилы, базофилы Терминальная стадия – утрата эффективности лечения Основные синдромы:

• Язвенно – некротический sd. или инфекционных осложнений sd.

• Астено-вегетативный sd.

• Спленомегалии sd.

• Гематологический -специфические изменения в клиническом анализе крови

• Анемический sd. – обусловлен замещением красного кроветворного ростка лейкозными клеткам в костном мозге, а так же кровотечениями. – анемия

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий билирубин, АСТ, АЛТ , ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), амилаза, липаза, глюкоза, общий холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности), Миелограмма, цитогенетическое исследование костного мозга для подтверждения наличия Ph‑хромосомы, УЗИ ОБП, Рентген суставов, ЭКГ

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз/ лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево, НЕТ ЛЕЙКЕМИЧЕСКОГО ПРОВАЛА, тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия, эозинофилы, базофилы.

ОАМ: при поражении почек – протеинурия, гематурия.

БХ: повышение уровней мочевой кислоты, СРБ; повышение уровня трасаминаз – гепатомегалии; Миелограмма: резкое увеличение бластных клеток, снижение содержания зрелых гранулоцитов, редукция эритрокароцитарного и мегакариоцитарного ростков.

Цитогенетическое исследование костного мозга для подтверждения наличия Ph-хромосомы:

положительное

УЗИ ОБП: спленомегалия/ гепатомегалия

Рентген суставов: симптом «пробойника»

ЭКГ: выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы

Лечение: с момента постановки диагноза – МХТ – гидроксимочевина – определятся с учетом количества лейкоцитов: если больше 100*10^9- 50 мг/кг массы тел ежедневно

40-100*10^9 – 40 мг/кг ежедневно

20-40*10^9 – 30 мг/кг ежедневно

10-20*10^9 – 20 мг/кг ежедневно

Далее поддерживающая терапия – 10 мг/кг ежедневно

Фаза акселерации - ПХТ по схеме : VAMP или «7+3» ( цитозар 100 мг/м2/сут в/в 7 дней + рубомицин 45 мг/2/сут 3 дня). Проводится 1-3 курса индукции, а затем 1-3 курса консолидации ремиссии. + трансплантация косного мозга по показаниям (показания: возраст до 45 – 50 лет без сопутствующей патологии и наличии HLA- идентичного донора) + спленэктомия

Пример формулировки диагноза: Хронический миелолейкоз ______ стадия + осложнения

Стадии: начальная, акселерации, криз.