Патологическая анатомия. Частный курс. Учебное пособие

ция, которая попадает в почки гематогенным, лимфогенным или восходящим путями. Для развития хронического пиелонефрита, помимо инфекции, имеет значение везикоуретральный рефлюкс и обструкция.

Предрасполагающие факторы: нарушение гигиены, переохлаждение, небольшая длина уретры, травма уретры при катетеризации или цистографии.

Провоцирующие факторы восходящего пиелонефрита:

инфицирование мочи, дискинезия мочеточников или лоханки, везико-пиелоренальные и интраренальные рефлюксы, затруднение оттока мочи, аномалии развития мочевыводящих путей.

Хронический пиелонефрит характеризуется воспали- тельно-деструктивными изменениями чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей деформацией чашечек и прилежащей паренхимы и асимметричным грубым склерозом со сморщиванием почек. Выделяют 4 гистологические стадии заболевания. I стадия - равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, клубочки сохранны. II стадия - часть клубочков гиалинизирована, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большинства канальцев расширен и заполнен коллоидной массой. III стадия - гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает ткань щитовидной железы (щитовидная почка). Отсюда термин - «тиреоидизация», что означает кистозную атрофию канальцев с появлением в их просветах плотных эозинофильных масс - коллоидное вещество. IV стадия - резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

231

Нефролитиаз или почечно-каменная болезнь – заболевание, при котором в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются камни. Различают ураты, оксалаты и фосфаты. Клинические проявления зависят от локализации камней, их структуры и размеров. Приводят к атрофии почечной паренхимы, с возможным развитием гидронефроза, нарушению оттока мочи, развитию воспаления.

Опухоли почек: Доброкачественные - кортикальная аденома, фиброма почки (гамартома), онкоцитома. Злокачественные - почечно-клеточная карцинома.

Опухоль Вильмса (эмбриональная нефрома, нефробластома, аденосаркома) - злокачественная опухоль почки смешанного строения, состоящая из мезенхимальных и эпителиальных эмбриональных элементов.

Доброкачественная опухоль лоханки - папиллома. Злокачественные опухоли - переходноклеточный рак лоханок, плоскоклеточный и аденокарцинома.

Заболевания предстательной железы. Пороки развития - агенезия, гипоплазия, эктопия, добавочная железа и истинная киста, – проявляются нарушением репродуктивной и мочевыделительной функции.

Простатит - воспаление предстательной железы, неспецифического (бактериальные и небактериальные формы) и специфического характера (сифилис, туберкулез, грибковые инфекции).

Опухоли предстательной железы: доброкачественные - базально-клеточная и доброкачественная гиперплазия. Злокачественные – рак (различной степени дифференцировки и гистологических вариантов): аденокарцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, переходноклеточный, низкодифференцированный коллоидный рак, перстневидноклеточный рак и анапластический рак.

Заболевания мочевого пузыря.

Цистит - воспаление мочевого пузыря.

232

«Малакоплакия» - особый вид воспаления мочевого пузыря, внешне характеризующийся появлением на слизистой оболочке мягких, желтых, хрупких и приподнятых бляшек диаметром 3 - 4 см.

Опухоли мочевого пузыря. Доброкачественные: папиллома (папилломатоз). Злокачественные - переходноклеточный рак, плоскоклеточный и аденокарцинома.

КОНТРОЛЬНЫЕ Вопросы

1.Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей. Определение, классификация. Этиологические и предрасполагающие факторы, пути распространения инфекции в почках.

2.Острый пиелонефрит. Определение, этиология, пред-

располагающие заболевания и патогенез, морфологическая характеристика, осложнения.

3.Хронический пиелонефрит и рефлюксная нефропатия. Этиология, патогенез, морфологические варианты и морфологическая характеристика, клинические проявления, исходы.

4.Нефролитиаз. Общие и местные факторы, играющие роль

вкамнеобразовании. Пато- и морфогенез, клинико-морфоло- гическая характеристика, исходы. Уратная нефропатия.

5.Опухоли почек. Эпидемиология, предрасполагающие факторы, классификация. Доброкачественные опухоли: гистогенез, клинико-морфологическая характеристика, прогноз. Злокачественные опухоли: почечноклеточная карцинома, уротелиальные карциномы. Морфологическая характеристика, особенности метастазирования, клинические проявления, прогноз.

6.Болезни предстательной железы. Классификация.

Воспалительные заболевания. Простатиты: острый бактериальный, хронический. Этиология, морфогенез, клиникоморфологическая характеристика, осложнения, исходы.

233

7.Доброкачественная нодулярная гиперплазия предстательной железы. Причины, клинические проявления, гистологические варианты, осложнения и исходы.

8.Опухоли предстательной железы. Классификация.

Эпидемиология, факторы риска, причины, пато- и морфогенез. Рак предстательной железы, гистологические варианты, молекулярные маркеры, клинические проявления, осложнения, исходы.

9. Опухоли мочевого пузыря. Классификация. Морфологическая характеристика доброкачественных переходноклеточных опухолей, прогноз. Злокачественные эпителиальные опухоли. Эпидемиология, факторы риска, этиология и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика различных гистологических видов рака, прогноз. Мезенхимальные опухоли. Вторичные опухолевые поражения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1.Пальцев, М. А. Патологическая анатомия: Учебник. – Т. 1, 2 (ч. 1, 2). / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2005. – Т. 1. – 304 с., т. 2, ч. 1. – 512 с., ч. 2. – 504 с.

2.Пальцев, М. А. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, М. Г. Рыбакова. – М.: Медицина, 2002. – 896 с.

3.Пальцев, М. А. Патология: Учебник. В 2 т. / М. А. Пальцев, В. С. Пауков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т. 1. – 512 с., т. 2. – 488 с.

4.Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии. - 2-е изд. / М.А. Пальцев, А. Б. Понамарев, А. В. Берестова. – М.: Медицина, 2005. – 432 с.

234

5.Струков, А. И. Патологическая анатомия: Учебник. – 5-е изд., стер. / А. И. Струков, В. В. Серов. – М.: Литтера, 2010. – 848 с.

Дополнительная литература

1.Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секцион- ному курсу. Учебное пособие для студентов мед. вузов. – 2 изд., стер./ М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2004. – 256 с.

2.Патологическая анатомия. Атлас. / под ред. О. В. Заратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 472 с.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ

МИКРОПРЕПАРАТЫ. При изучении микропрепаратов обратить внимание на учебные элементы, обозначенные буквами в скобках.

1.Хронический пиелонефрит. Окраска гематоксилином

иэозином.

Часть канальцев спавшиеся, большинство расширены, заполненные коллоидными цилиндрами (а), отмечается диффузный склероз интерстиция коркового и мозгового вещества (б), лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов (в), часть клубочков сохранена с выраженным перигломерулярным склерозом (г).

2. Железисто-мышечная гипертрофия предстательной железы. Окраска гематоксилином и эозином.

Видны расширенные концевые отделы желез с пролиферацией железистого эпителия и формированием сосочковых образований, направленных в железистые полости (а), пролиферация фиброзно-мышечной стромы (б), некоторые ацинусы кистозно расширены, выстланы уплощенным эпителием (в), в строме перигландуллярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (г).

235

МАКРОПРЕПАРАТЫ.

1.Гнойный пиелонефрит. Почка увеличена в размере, набухшая, полнокровная, утолщенная капсула снимается легко. На субкапсулярной поверхности почки видны мелкие абсцессы. На разрезе паренхима почки пестрая - серо-желтые участки некроза и нагноения, кровоизлияния. Полости лоханок и чашечек расширены, в просвете - мутная моча с гноем. Слизистая оболочка лоханки тусклая, гиперемированная, с очагами кровоизлияний, некрозов и серым налетом фибрина.

Причина: инфекции - наиболее часто кишечная палочка, протей, энтерококк, стрептококк и др.

Осложнения: карбункул почки (при слиянии крупных абсцессов или закупорке крупного сосуда септическим эмболом), пионефроз (прорыв гноя из абсцессов в лоханку), перинефрит и паранефрит (при распространении гнойного процесса на капсулу и околопочечную клетчатку), папиллонекроз (у пожилых диабетиков при мочевом стазе). Реже - септикопиемия с распространением гноя в кости, эндокард, оболочки головного мозга, септический шок, хронические абсцессы почек.

Исход: острая почечная недостаточность.

2.Камни почек. Почка увеличена в размерах, имеет блед-

ный вид. На разрезе паренхима почки истончена, чашечки и лоханки расширены, заполнены камнями светло-желтого цвета, коралловидной формы, спаяны со слизистой оболочкой.

Причины:

1.Общие: нарушение минерального обмена, пуринового обмена, характер питания (минеральный состав питьевой воды, преобладание углеводов и животных белков в пище) - эндемический нефролитиаз.

2.Местные:

-дискенезия мочевыводящих путей;

-воспаление мочевых путей;

-застой мочи.

236

Осложнения: гидронефроз, пиелонефрит, пионефроз, уросепсис. Исходы: острая и хроническая почечная недостаточность.

3. Нодулярная гиперплазия предстательной железы.

Предстательная железа увеличена в размерах, в наибольшей степени средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Поверхность железы бугристая, консистенция плотно-эластическая, узлы хорошо отграничены, различных размеров, желто-розового цвета. На разрезе стекает молочно-белая простатическая жидкость.

Причины: связаны с прогрессирующим повышением концентрации сывороточного 17β-эстрадиола и эстрона, формирующихся вследствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин после 50 лет.

Осложнения: сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, цистит, пиелит, пиелонефрит, гидроуретра, гидронефроз, затруднение оттока мочи, редко - анурия с развитием острой почечной недостаточности.

Исход: благоприятный, крайне редко - малигнизация.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

ВРАЗВИТИИ ПИЕЛОНЕФРИТА

1)обструкция мочевыводящих путей

2)везикоуретральный рефлюкс

3)гипертоническая болезнь

4)беременность

5)атеросклероз

6)сахарный диабет

2.ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

1)равномерно симметрично сморщены

2)неравномерно асимметрично сморщены

237

3)лимфогистиоцитарная инфильтрация, склероз стромы и перигломерулярный склероз

4)кистозная атрофия канальцев

с появлением в их просветах плотных эозинофильных масс

5)склероз и клубочков

3.ПРИЧИНЫ нефролитиаза

1)нарушение кровообращения в почках

2)общие нарушения минерального обмена

3)нарушение обмена холестерина

4)мочевой стаз

5)дефицит ингибиторов кристаллообразования в моче

4.ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

1)сердечная недостаточность

2)перинефритический абсцесс

3)папиллярный некроз

4)пионефроз

5.ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1)плоскоклеточный

2)солидный

3)высокодифференцированная карцинома

4)анапластическая карцинома

5)переходно-клеточный

6.ОСНОВНОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

1)лейкоцитарная инфильтрация интерстиция

2)дистрофические изменения канальцевого эпителия

238

3)полнокровие юкстамедуллярной зоны почек

4)белковые цилиндры в канальцах

7.РОСТ УЗЛОВ ПРИ НОДУЛЯРНОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НАЧИНАЕТСЯ В

1)задней доле

2)препростатической зоне

3)простатической части уретры

4)передней доле

8.макроскопическая характеристика узлов ПРИ НОДУЛЯРНОЙ железистой ГИПЕРПЛАЗИИ предстательной железы

1)желто-розовый цвет

2)мягкая консистенция

3)нечеткое отграничение

от окружающей ткани

4)очаги кровоизлияний на разрезе

5)с поверхности среза стекает простатическая жидкость

9.основные факторы риска рака предстательной железы

1)курение

2)избыток жиров в пище

3)дисгормональные процессы

4)избыточная инсоляция

5)избыток углеводов в пище

10.РАЗВИТИЕ тубулоинтерстициальнОГО нефритА с папиллярнымИ некрозами ОБУСЛОВЛЕНО

1)паратиреоидной остеодистрофией

2)сахарным диабетом

239

3)туберкулезом

4)малакоплакией

5)все перечисленное верно

11.ЛОКАЛИЗАЦИЯ множественныХ гематогенныХ метастазОВ РАКА предстательной железЫ

1)селезенке

2)легких

3)печени

4)головном мозге

5)костях

12.Микроскопический признак, отличающий хронический пиелонефрит вне обострения от интерстициального нефрита

1)большая примесь макрофагов в инфильтрате

2)линейные радиальные рубцы

3)фиброз интерстиция

4)«тиреоидизация» почки

5)склероз и мононуклеарная инфильтрация чашечек и лоханок

13.почечные симптомы пиелонефрита

1)олигоурия

2)гематурия

3)лейкоцитурия

4)бактериурия

5)дизурические расстройства

6)болевой синдром

240