Патологическая анатомия. Частный курс. Учебное пособие

-минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз);

-фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз;

-мембранозная гломерулопатия (нефропатия);

-наследственный нефрит (синдром Альпорта).

2) Воспалительные гломерулопатии (гломерулонефрит):

-острый постинфекционный (диффузный пролиферативный) гломерулонефрит;

-мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) гломерулонефрит;

-гломерулонефрит с полулуниями (экстракапиллярный пролиферативный, гломерулонефрит с антителами к гломерулярной базальной мембране).

II. Вторичные гломерулопатии:

-диабетический гломерулосклероз;

-амилоидная нефропатия;

-парапротеинемическая нефропатия (при множественной миеломе, макроглобулинемия Вальденстрема, криоглобулинемии);

-волчаночная нефропатия;

-гломерулонефрит при бактериальном эндокардите;

-гломерулонефрит при болезни Шенляйна-Геноха. Гломерулонефрит – группа заболеваний инфекционно-

аллергической или неустановленной природы, характеризующихся двухсторонним диффузным или очаговым негнойным воспалением клубочкового аппарата почек с развитием почечных и внепочечных синдромов.

Гломерулонефрит пролиферативный характеризуется увеличением числа клеток клубочка. Пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток приводит к развитию интракапиллярного гломерулонефрита, а пролиферация клеток нефротелия (в полости капсулы Шаумлянского-Боуэмена) - к экстракапиллярному.

211

Гломерулонефрит с полулуниями быстро прогрессирует в течение недель или месяцев и приводит к необратимой почечной недостаточности. Происходит пролиферация париетальных клеток и миграция моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Образующиеся полулуния - скопления клеток серповидной формы, – облитерируют полость капсулы и сдавливают почечный клубочек. При электронной микроскопии выявляются депозиты и разрывы гломерулярной базальной мембраны.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется утолщением и диффузным удвоением базальной мембраны, с отложением субэндотелиальных, субэпителиальных или мезангиальных депозитов (антитела) и пролиферацией мезангиальных клеток (мезангиокапиллярный).

Невоспалительные гломерулопатии почти всегда сопровождаются развитием нефротического синдрома - массивной ежедневной протенурией (до 3,5 г), гипоальбуминемией (менее 3 г), генерализованными отеками и гиперлипидемией. Это является следствием увеличения проницаемости гломерулярной капиллярной стенки для белков плазмы, связанное с повреждением базальной мембраны иммунноглобулинами и иммунными комплексами. Повреждение базальной мембраны и изменения мезангиального матрикса приводят к облитерации капиллярных петель почечного клубочка - склерозу.

Склероз - увеличение количества гомогенного неволокнистого внеклеточного вещества (сходного по ультраструктуре и химическому составу с базальной мембраной и мезангиальным матриксом) в клубочках, скопление коллагена I и III типов при разрастании соединительной ткани в полулуниях и строме.

Тубулоинтерстициальные поражения: тубулопатии с преимущественными дистрофическими и некротическими изменениями канальцевого аппарата и тубулоинтерстициальные нефриты (воспалительного характера).

212

I. Тубулопатии невоспалительного характера.

1. Острые.

Приобретенные тубулопатии некротического генеза:

некротический нефроз - некроз эпителия канальцев, приводящий к развитию острой почечной недостаточности. По причине выделяют ишемический канальцевый некроз, который развивается при шоке различной этиологии или гипогидратации, и токсический, в результате циркулирующих в крови токсинов, эндогенного и экзогенного происхождения. Нарушение почечной гемодинамики приводит к ишемии коры, к дистрофии и некрозу эпителия и разрывам базальных мембран канальцев, венозному полнокровию мозгового вещества, нарушению лимфооттока, отеку интерстиция. Изменение транспортной функции канальцев, их обструкция цилиндрами, а также вазоконстрикция приносящих артериол приводят к снижению клубочковой фильтрации. Происходит острое подавление функции почек и мочевыделения.

2. Хронические.

Наследственные (первичные) тубулопатии:

-с полиурическим синдромом (почечная глюкозурия, несахарный диабет, солевой диабет);

-тубулопатии, проявляющиеся рахитоподобными заболеваниями (фосфат-диабет, синдром Дебре-Де Тони-Фанкони- глюкозоаминоацидурический рахит);

-тубулопатии с нефролитиазом и нефрокальцинозом (цистинурия, гипероксалурия, почечный кальцевый ацидоз).

Приобретенные тубулопатии обструктивного генеза:

-миеломная почка (парапротеинемический нефроз). Засорение стромы почек и закупорка канальцев низкомолекулярным белком - парапротеином, секретирующимся миеломными клетками. В исходе вторично-сморщенная почка, амилоидоз, развитие ХПН;

-подагрическая почка. Ее развитие связано с повышением выделения мочевой кислоты (гиперурикурия), приводящее к

213

повреждению почечной паренхимы и образованию камней, активации аутоинфекции и развитию пиелонефрита.

II. Тубулоинтерстициальные нефриты характеризуются воспалительными изменениями канальцев и интерстиция. Классифицируются в зависимости от причины или характера первичного заболевания. По течению - острые и хронические. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, характеризуется диффузным интерстициальным фиброзом с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией. В патогенезе основную роль играют иммунопатологические реакции.

Контрольные Вопросы

1.Гломерулярные болезни почек. Гломерулонефрит. Современная классификация, этиология, патогенез, иммуноморфологическая характеристика.

2.Острый гломерулонефрит. Постстрептококковый и

нестрептококковый гломерулонефриты. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

3.Хронический гломерулонефрит. Определение, макро-

имикроскопическая характеристика. Уремия. Этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика.

4.Нефротический синдром. Классификация. Мембра-

нозная нефропатия. Липоидный нефроз. Фокальный сегментарный гломерулосклероз. Этиопатогенез, морфологическая характеристика. Электронно-микроскопические, дифференциально-диагностические признаки. Мембранопролиферативный гломерулонефрит. IgA-нефропатия. Фокальный пролиферативный и некротизирующий гломерулонефрит. Этиопатогенез, морфологическая характеристика.

5. Повреждения почечных клубочков, связанные с системными заболеваниями. Системная красная волчанка. Пурпура Шенлейна-Геноха. Бактериальный эндокардит. Син-

214

дром Гудпасчера, эссенциальная криоглобулинемия, плазмоклеточные дискразии. Патогенез, клинико-морфологическая характеристика. Прогноз. Амилоидоз почек. Методы диагностики, клинические проявления.

6.Наследственный нефрит. Эпидемиология, классификация, патогенез, морфологическая характеристика.

7.Заболевания почек, связанные с поражением каналь-

цев и интерстиция. Классификация.

8.Острый некроз канальцев (некротический нефроз). Этиология, патогенез, морфологическая характеристика, клинические проявления, прогноз.

9.Тубулоинтерстициальный нефрит. Классификация,

этиология, морфологическая характеристика, клинические проявления, исход. Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарствами и токсинами. Анальгетическая нефропатия, патогенез, морфологическая характеристика.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1.Пальцев, М. А. Патологическая анатомия: Учебник. – Т. 1, 2 (ч. 1, 2). / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2005. – Т. 1. – 304 с., т. 2, ч. 1. – 512 с., ч. 2. – 504 с.

2.Пальцев, М. А. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, М. Г. Рыбакова. – М.: Медицина, 2002. – 896 с.

3.Пальцев, М. А. Патология: Учебник. В 2 т. / М. А. Пальцев, В. С. Пауков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т. 1. – 512 с., т. 2. – 488 с.

4.Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии. - 2-е изд. / М.А. Пальцев, А. Б. Понамарев, А. В. Берестова. – М.: Медицина, 2005. – 432 с.

215

5.Струков, А. И. Патологическая анатомия: Учебник. – 5-е изд., стер. / А. И. Струков, В. В. Серов. – М.: Литтера, 2010. - 848 с.

Дополнительная литература

1.Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секцион- ному курсу. Учебное пособие для студентов мед. вузов. – 2 изд., стер./ М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2004. – 256 с.

2.Патологическая анатомия. Атлас. / под ред. О. В. Заратьянц. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 472 с.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ

МИКРОПРЕПАРАТЫ. При изучении микропрепаратов обратить внимание на учебные элементы, обозначенные буквами в скобках.

1.Некротический нефроз. Окраска гемотоксилином и эозином.

В извитых канальцах почки отмечается некроз эпителия

(а)и местами разрушенная базальная мембрана (б). Видна окклюзия просвета дистальных канальцев цилиндрами (в). При этом отмечается выраженное полнокровие сосудов мозгового слоя (г), интерстициальный отек, кровоизлияния и накопление лейкоцитов в расширенных прямых сосудах (д).

2.Амилоидный нефроз. Окраска конго-ротом. В мезан-

гии почечных клубочков амилоид буро-красного цвета (а), а также по ходу базальных мембран канальцев (б) и в стенках артериол (в). Просвет канальцев расширен, забит цилиндрами, в их эпителии много липидов (г). Отмечается диффузный склероз стромы мозгового вещества (д).

3. Интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Окраска гемотоксилином и эозином.

Почечный клубочек увеличенный, малокровный (а), отмечается пролиферация и набухание эндотелиальных клеток

216

и незначительная пролиферация мезангиальных клеток (б),

впросвете капиллярных петель единичные нейтрофилы (в).

4.Хронический нефрит (вторично-сморщенная почка).

Окраска гемотоксилином и эозином. Клубочки коллабированы, замещены соединительной тканью или гиалином (а), канальцы атрофичны, эпителий уплощен (б), стенки артериол утолщены, замещены гиалином, просвет значительно сужен (в). Количество межуточной соединительной ткани увеличено (нефросклероз) (г), сохранившиеся нефроны гипертрофированы (д).

МАКРОПРЕПАРАТЫ.

1. Острый гломерулонефрит.

Почки увеличены, дряблые, с широким полнокровным корковым веществом, в котором виден красный крап – «пестрые почки».

Причины: нефритогенные штаммы бета-гемолитического стрептококка группы А.

Исход: выздоровление; переход в хронический гломерулонефрит.

2. Подострый гломерулонефрит с обострением.

Почки увеличены в размерах, бледные, дряблой консистенции, с петехиальными кровоизлияниями на поверхности. На разрезе корковое вещество тусклое, желто-серого цвета с красным крапом, резко отграничено от темно-красных пирамид - «большая пестрая почка» или «большая красная почка».

Причины: системные заболевания, первичные поражения почек (идиопатические и связанные с антителами к базальной мембране клубочков или с иммунными комплексами).

Осложнения: анурия, легочное кровотечение (синдром Гудпасчера), злокачественная артериальная гипертензия.

Исход: раннее развитие почечной недостаточности, вторично-сморщенная почка.

3.Почкиприхроническомгломерулонефрите(вторичносморщенные почки).

217

Почки симметрично сморщены, плотные, серого цвета, имеют мелкозернистую поверхность. На разрезе слои истончены, граница между корковым и мозговым веществом не выражена. Вокруг лоханок разрастание жировой ткани.

Причина: терминальная стадия воспалительных гломерулярных заболеваний.

Осложнения: кровоизлияния в головной мозг, инфаркт миокарда.

Исход: хроническая почечная недостаточность.

4. Некротический нефроз.

Почка увеличена в размерах, набухшая и отечная, фиброзная капсула напряжена, снимается легко. На разрезе широкое корковое вещество малокровно, бледно-серого цвета, отграничено от темно-красных пирамид. В промежуточной зоне и лоханке - кровоизлияния.

Причины: ишемические - резкое снижение АД, уменьшение объема циркулирующей крови, связанное с кровопотерей или обезвоживанием (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, длительное применение диуретиков), стеноз почечной артерии. Токсические - тяжелые металлы, лекарства, тяжелые инфекции, массивный гемолиз эритроцитов, «краш»-синдром, эндогенные интоксикации, укусы змей и насекомых.

Осложнение: уремическая кома.

Исходы: восстановление структуры и функции почек; острая почечная недостаточность; нефросклероз и ХПН.

5. Липоидный нефроз.

Почки резко увеличены, дряблые, капсула легко снимается, обнажая гладкую поверхность. На разрезе кора широкая, желтовато-белая или бледно-серая, пирамиды серо-красные - «большая белая почка».

Причина: неизвестна, но иногда развивается вслед за респираторной инфекцией или после профилактической иммунизации.

218

Исходы: относительно благоприятный; нефротический синдром.

6. Амилоидоз почек.

Почки увеличены в размерах, плотные, восковидного вида. На разрезе корковое вещество широкое, матовое, а мозговое вещество серо-розовое – «большая сальная почка» или «большая белая почка».

Причины: а) врожденный амилоидоз является наследственной ферментопатией; б) первичный амилоидоз при миеломной болезни: опухолевые плазмоциты синтезируют низкомолекулярный аномальный белок, который засоряет строму почек и приводит к атрофии почечной паренхимы; в) причины вторичного амилоидоза - хронические инфекционные заболевания с гнойно-деструктивными процессами, распадом собственных тканей, что ведет к глубокой интоксикации организма и нарушению общего белкового обмена. Является осложнением туберкулеза, хронического гнойного остеомиелита и бронхоэктатической болезни.

Осложнения: инфекции (пневмонии, рожа, паротит), инфаркты, кровоизлияния, сердечная недостаточность.

Исход: острая или хроническая почечная недостаточность.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ПЕРВИЧНО-СМОРЩЕННОЙ ПОЧКИ

1)гломерулонефрит

2)пиелонефрит

3)гипертоническая болезнь

4)атеросклероз

2.ИСХОДЫ АМИЛОИДНОГО НЕФРОЗА

1)выздоровление

2)сердечная недостаточность

219

3)уремия

4)смерть от аутоинфекции

3.Для гломерулонефрита характерно

1)двухстороннее поражение почек

2)первичное поражение клубочков

3)одностороннее поражение почек

4)гнойный характер воспаления

5)негнойный характер воспаления

6)преимущественное поражение интерстициальной ткани

4.ЛОКАЛИЗАЦИЯ ХАРАКТЕРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ МЕМБРАНОЗНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

1)проксимальные канальцы

2)дистальные канальцы

3)базальная мембрана канальцев

4)базальная мембрана капилляров клубочков

5.МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО НЕФРОЗА

1)атрофия канальцев

2)гиалиноз клубочков

3)некроз эпителия канальцев

4)образование цилиндров

6.ПРОЦЕССЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ БОЛЬШОЙ САЛЬНОЙ ПОЧКИ

1)некроз эпителия канальцев

2)отложение амилоида в клубочках

3)отложение амилоида в строме органа

4)ишемия коркового вещества

220