Патологическая анатомия. Частный курс. Учебное пособие

Хронические заболевания органов дыхания. Обструктивные и рестриктивные заболевания легких. Рак легких

Цель изучения темы: формирование профессиональных компетенций по вопросам хронических заболеваний органов дыхания и рака легких.

В результате изучения темы студент должен:

Знать: принципы классификации хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, прогноза хронических обструктивных и рестриктивных заболеваний легких; основные формы рака легкого, эпидемиологию, принципы международной классификации, его биомолекулярные маркеры, методы диагностики, морфологическую характеристику, макроскопические варианты и гистологические типы с учетом локализации опухолевого процесса.

Уметь: пользоваться учебной литературой, сетью Интернет для получения современной информации по изучаемой теме; работать с макро- и микропрепаратами; обосновывать характер патологического процесса и его клинические проявления.

Владеть: навыками описания морфологических изменений, изучаемых по теме, макропрепаратов, микропрепаратов, электронограмм; навыками оценки характера патологического процесса и его клинических проявлений на основании макро- и микроскопических изменений в органах и тканях при хронических неспецифических заболеваниях легких и раке легкого.

Хронические диффузные заболевания легких - группы болезней легких различных этиологии, патогенеза и морфологии, при которых характерно развитие хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, что не связано со специфи-

121

ческими инфекционными заболеваниями, прежде всего, туберкулезом легких.

Хронические диффузные заболевания легких в соответствии с функциональными и морфологическими особенностями поражения воздухопроводящих или респираторных отделов легких разделены на три группы: обструктивные, рестриктивные, смешанные.

Хронические обструктивные заболевания легких - это болезни воздухопроводящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне. В основе обструктивных болезней легких лежит нарушение дренажной функции бронхов. Выделяют: хроническую обструктивную эмфизему легких, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическую болезнь и хронические бронхиолиты.

Рестриктивные болезни легких характеризуются уменьшением объема легочной паренхимы с понижением жизненной емкости легких, на фоне развития воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов легких, ведущие к блоку аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Этиология. Отмечена высокая зависимость развития ХНЗЛ от неблагоприятных факторов внешней среды, острых инфекций дыхательных путей (прежде всего, вирусных), состояния иммунной системы, наличия генетической предрасположенности.

Морфогенез. Бронхитогенный механизм обусловлен нарушением дренажной функции легких и бронхиальной проходимости и приводит к обструктивным заболеваниям легких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями - абсцедированием и карнификацией, в исходе выражен рестриктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет хроническое воспаление и фиброз на территории интерстиция ре-

122

спираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких.

В финале развивается пневмосклероз (пневмоцирроз), вторичная легочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка сердца и легочно-сердечная недостаточность. Хронические диффузные заболевания легких являются фоновыми заболеваниями для возникновения рака легкого.

Хронический обструктивный бронхит – заболевание, характеризующееся гиперплазией и избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению продуктивного кашля, по меньшей мере, в течение 3 мес. ежегодно на протяжении 2 лет.

Курение - наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита.

Классификация по 3 критериям: а) наличие бронхиальной обструкции - простой и обструктивный. Обструктивный хронический бронхит отличается от простого обструкцией периферических отделов бронхиального дерева в результате воспаления бронхиол; б) виде воспаления; в) распространенности процесса - локальный (в бронхах II, IV, VIII, IX и X сегментов, особенно правого легкого) и диффузный.

Макроскопически: стенки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы - расширения просветов бронхов.

Микроскопические изменения: в стенке бронха выражены клеточная воспалительная инфильтрация, патологическая регенерация (метаплазия), разрастание грануляционной ткани, что может приводить к развитию воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склерозу и атрофии мышечной пластинки слизистой оболочки. Гиперплазия слизистых желез является одним из основных морфологических признаков хронического бронхита.

123

Осложнения: бронхопневмония, очаги ателектаза, обструктивная эмфизема легких и пневмофиброз.

Бронхоэктатическая болезнь - заболевание, характеризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных изменений (хронической легочной недостаточностью с признаками тканевой гипоксии и развитием легочного сердца) при наличии бронхоэктазов в бронхах.

Бронхоэктаз - это стойкое патологическое расширение бронха с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки, содержит хрящевые пластинки и слизистые железы. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными (локальные).

Макроскопически выделяют: мешотчатые бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка. Цилиндрические бронхоэктазы образуются на уровне бронхов 6 - 10 порядка. Представлены в виде последовательно соединенных между собой полых цилиндрической формы расширений. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расширенные вены.

Микроскопически: в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и слущенный эпителий. Базальная мембрана покровного эпителия гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Эпителий местами представлен базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. В хрящевой ткани бронха дистрофия, атрофия и разрушение мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме определяются поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни, обусловленный гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения: деформация дис-

124

тальных ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», изменения ногтевых пластинок по типу «часовых стекол», «теплый» цианоз. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка и развитию легочного сердца.

Хроническая обструктивная эмфизема легких.

Эмфизема легких - это понятие, связанное со стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол с нарушением целостности межальвеолярных перегородок. Этиология: наличие хронического обструктивного бронхита, кроме того, имеется определенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном, обусловливающая низкий уровень сывороточного α1-антитрипсина - ингибитора протеаз, разрушающих соединительнотканный каркас межальвеолярных перегородок. Основной источник этого фермента - гепатоциты и бронхиолярные экзокриноциты (клетки Клара).

Морфологические варианты:

Центроацинарная эмфизема легких обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными.

При панацинарной эмфиземе легких в процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом формируется блок аэрогематического барьера за счет спадения межальвеолярных капилляров и склероза межальвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

При парасептальной эмфиземе легких изменена вся дистальная часть ацинуса, проксимальная же часть выглядит неизмененной. Наиболее часто она встречается в верхних долях легкого, субплевральных отделах и вокруг очагов пневмосклероза. Прогрессирование заболевания может приво-

125

дить к формированию кистозных полостей, заполненных воздухом, до нескольких сантиметров в диаметре - буллами, что послужило основанием называть данный процесс в легких буллезной эмфиземой.

При иррегулярной эмфиземе легких ацинус поражен неравномерно, и клинические проявления эмфиземы, как правило, отсутствуют.

К осложнениям относится прогрессирующая легочносердечная недостаточность, быстро приводящая к смерти при отсутствии оксигенотерапии и других современных методов лечения.

Интерстициальные болезни легких - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

Характерным морфологическим проявлением большинства интерстициальных болезней является фиброзирующий альвеолит - патологический процесс, характеризующийся диффузным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспалением с исходом в фиброз. Общими признаками для всех интерстициальных болезней легких является развитие в начале заболевания альвеолита и интерстициального фиброза в финале заболевания. Крайним выражением интерстициального фиброза служит формирование сотово-

го легкого.

Причины: вирусы, бактерии, грибы, органические и неорганические пыли, радионуклиды, гипероксия в условиях гипербарической оксигенации, токсические факторы, лекарственные препараты и др., а также интерстициальные болезни легких невыясненной этиологии.

Классификация интерстициальных болезней легких:

По этиологии: 1) с установленной: а) пневмокониозы, б) острые межуточные пневмонии (вирусные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит).

126

2) неустановленной этиологией: а) идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена-Рича), б) при ревматических болезнях, в) при инфекции HBV, г) при легочных васкулитах, д) при саркоидозе, е) фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и других легочно-почечных синдромах, ё) идиопатический гемосидероз легких, гистиоцитоз X.

По виду продуктивного воспаления в легких: 1) интерстициальное; 2) гранулематозное.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит - группа интерстициальных заболеваний легких с неустановленной этиологией, характеризующаяся прогрессирующей легочной недостаточностью. Чаще возникающих в возрасте 30 - 50 лет.

В группу идиопатического фиброзирующего альвеолита входят: классическая интерстициальная пневмония, «неспецифическая» интерстициальная пневмония, десквамативная пневмония, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, гигантоклеточная интерстициальная пневмония.

Заболевание протекает стадийно. Начальная стадия. Макроскопические изменения: легкие неравномерно воздушные, полнокровные, с увеличенной плотностью. Микроскопические проявления: в межальвеолярных перегородках обнаруживаются явления отека, воспалительной инфильтрации и начальные проявления склероза.

Поздняя стадия. Макроскопические изменения: уплотнение легочной ткани, приобретающей резиновую плотность, понижение воздушности и эластичности с формированием ячеистых структур, напоминающих пчелиные соты - «сотовое легкое». При микроскопическом исследовании выявляются выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоскоклеточной метаплазией, дисплазией эпителия и формированием в отдельных случаях очагов аденоматоза.

Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать за счет как выраженного фиброза интерсти-

127

ция межальвеолярных перегородок, так и дисрегенераторных изменений в эпителиальной выстилке. Альвеолоциты 1-го типа на больших участках замещаются альвеолоцитами 2-го типа с незрелыми осмофильными мультиламеллярными тельцами, нередко с признаками незрелости и клеточного атипизма.

Осложнения. Они связаны с развитием легочного сердца и прогрессированием легочно-сердечной недостаточности.

Саркоидоз - это системное заболевание характеризуется развитием неказеозных гранулем с неустановленной этиологией в легких (ИБЛ), лимфатических узлах и других органах (кожа, печень, селезенка, глаза). Саркоидоз легких характеризуется минимально выраженным фиброзирующим альвеолитом со слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией и характерными саркоидными гранулемами иммунного типа, состоящих из макрофагов, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, СО4+Т-лимфоцитов и фибробластов. Характерной особенностью саркоидных гранулем являются отсутствие казеозного некроза, «штампованный» вид за счет периферически расположенных фибробластов и коллагена и единообразная морфология.

Силикоз - интерстициальное гранулематозное заболевание, относящееся к группе пневмокониозов - пылевых профессиональных заболеваний легких, индуцированных неорганической пылью. Оно связано с попаданием в легкие частичек кварцевой пыли, которые не могут переварить альвеолярные макрофаги. Активация макрофага, генерация им активных форм кислорода, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНОа) приводят к повреждению и фиброзу легочной ткани. Макрофаг при этом погибает, а частицы кремния, вновь оказавшись в легочной ткани, вновь вызывают изменения. Силикоз характеризуется узелковым и диффузным пневмосклерозом.

128

Рак легкого.

Рак составляет 90 - 95% всех опухолей легкого, около 5% - карциноиды и 2 - 5% - опухоли мезенхимального происхождения.

Этиология. В 98% случаев этиология связана с воздействием канцерогенных экзогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и только в единичных случаях - с генетическими факторами.

Патогенез и морфогенез: связаны с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, с появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого служит повреждение генома эпителиальной клетки.

Классификация рака легкого.

По локализации выделяют: 1) прикорневой или центральный (стволовые, долевые бронхи и проксимальные отделы сегментарного бронха); 2) периферический (бронхи меньшего калибра, бронхиолы и альвеолы); 3) смешанный (массивный) рак.

По характеру роста выделяют: 1) экзофитный (эндобронхиальный); 2) эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный) рак.

По макроскопической форме: 1) бляшковидный; 2) полипозный; 3) эндобронхиальный диффузный; 4) узловатый; 5) разветвленный; 6) узловато-разветвленный; 7) полостной; 8) пневмониоподобный рак.

По микроскопическому виду (гистогенезу): 1) плоскоклеточный; 2) мелкоклеточный (овсяноклеточный, лимфоцитоподобный); 3) аденокарцинома; 4) крупноклеточный рак - гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; 5) железисто-плоскоклеточный рак; 6) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак; 7) нейроэндокринные карциномы (карциноиды).

129

Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и

дисплазия бронхиального эпителия, возникающая на фоне хронического воспаления. Макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный рак. Гистологически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия - базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее частые гистологические типы прикорневого рака - плоскоклеточный и мелкоклеточный.

Периферический рак легкого чаще развивается на фоне предшествующих, очаговых или диффузных, склеротических изменений.

Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия. Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловаторазветвленная, полостная и пневмониоподобная. Источник: базальные клетки, бокаловидные и реснитчатые клетки бронхов и бронхиол, клетки Клара и альвеолоциты 2-го типа. Гистологические типы: железистые карциномы, бронхиолоальвеолярная карцинома; плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются реже.

Метастазирование рака легкого. На начальных стадиях метастазирование преимущественно лимфогенное в региональные лимфатические узлы. На поздних стадиях может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.

КОНТРОЛЬНЫЕ Вопросы

1. Диффузные хронические поражения легких. Определение понятия и классификация. Хронические обструктивные заболевания легких. Общая характеристика.

130