СОДЕРЖАние

3

4

Болезни кроветворной и лимфоидной ткани. Анемии. Гемобластозы

Цель изучения темы: формирование профессиональных компетенций по вопросам болезней кроветворной и лимфоидной ткани.

В результате изучения темы студент должен:

Знать: принципы классификации болезней кроветворной и лимфоидной тканей, понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, прогноза гемобластозов и анемий.

Уметь: пользоваться учебной литературой, сетью Интернет для получения современной информации по изучаемой теме; работать с макро- и микропрепаратами; обосновывать характер патологического процесса и его клинические проявления.

Владеть: навыками описания морфологических изменений, изучаемых по теме, макропрепаратов, микропрепаратов, электронограмм; навыками оценки характера патологического процесса и его клинических проявлений на основании макро- и микроскопических изменений в органах и тканях при анемиях и гемобластозах.

Анемия - уменьшение концентрации гемоглобина в единице объема крови ниже нормы. Часто анемия сопровождается снижением и числа эритроцитов (кроме железодефицитных состояний и некоторых наследственных аномалий эритроцитов). По механизму развития выделяют:

1. Анемии вследствие кровопотери - постгеморрагические анемии - связаны с быстрой потерей значительного объема крови (острая) или хронической кровопотерей вследствие патологических процессов. Потеря зрелых эритроцитов крови приводит к возникновению гиперрегенераторного сдвига эритропоэза. В печени, селезенке и вокруг сосудов возникают очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения.

5

2. Анемии, связанные с нарушением продукции эритроцитов, - дисэритропоэтические (мегалобластические, гипопластические и апластические).

Причины вторичных дисэритропоэтических анемий:

а) недостаточность или нарушение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии);

б) нарушение синтеза гемоглобина:

-нарушение синтеза гема (дефицит железа);

-нарушение метаболизма железа (сидеробластные анемии при хронических заболеваниях, туберкулезном поражении костного мозга);

-нарушение синтеза глобина (талассемии).

3. Анемии вследствие усиления кроверазрушения (гемолиза) - гемолитические анемии - развиваются вследствие разрушения эритроцитов.

Среди них выделяют:

а) Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами (внесосудистый гемолиз).

Наследственные анемии:

-Анемии, связанные с нарушением структуры плазмолеммы эритроцитов, или мембранопатии (стоматоцитоз, микросфероцитоз, овалоцитоз, нарушение структуры липидов мембраны эритроцитов).

-Анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (ферментопатии).

-Анемии с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии):

а) носительство аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD и др.);

б) носительство аномальных нестабильных гемоглобинов (неустойчивость глобина к действию окислителей, нагреванию в результате замены аминокислот);

в) талассемии (дисбаланс и снижение синтеза полипептидных цепей).

6

Приобретенные анемии:

- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (соматическая мутация клеток - предшественников миелопоэза).

б) Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами (внутрисосудистый гемолиз).

Аутоиммунные гемолитические анемии:

а) обусловленные неполными и полными холодовыми или тепловыми антителами;

б) анемии при аутоиммунных заболеваниях; в) другие варианты (идиопатическая, лекарственная анемии).

Изоиммунные гемолитические анемии:

а) гемолитическая болезнь новорожденных; б) трансфузионная гемолитическая реакция.

Механическое повреждение эритроцитов:

а) микроангиопатические анемии; б) анемия при патологии или протезировании клапанов

сердца; в) маршевая гемоглобинурия.

Лекарственный иммунный гемолиз.

Анемии при инфекционных заболеваниях (малярия). Анемии, вызванные гемолитическими токсинами и веще-

ствами.

Гиперспленизм.

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани, характеризующиеся злокачественным течением.

1. Лейкозы (лейкемия, белокровие) - первичная злокачественная трансформация стволовых или полипотентных клеток костного мозга.

Лейкозные клетки гематогенно расселяются в селезенку, печень, лимфатические узлы, а затем в другие ткани и органы. В пораженных органах, по ходу интерстиция вокруг сосудов и в их стенках, образуются лейкозные инфильтраты.

7

По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют острые и хронические формы лейкозов.

Острые лейкозы характеризуются малигнизацией недифференцированных и незрелых клеток. Происходит быстрое прогрессирующее замещение нормального костного мозга бластными клетками. Характерен «лейкемический провал» в периферической крови. По цитогенезу острые лейкозы подразделяюся на лимфобластные (общий лимфобластный, из ранних предшественников В-клеток, Т-клеточный и В-клеточный) и миелоиднобластные лейкозы (миелобластный, монобластый, миеломонобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный).

Дифференциально-диагностическим критерием лимфобластного лейкоза от нелимфобластного является наличие в опухолевых клетках ядерного фермента - ДНК-полимеразной дезокситрансферазы.

Хронические лейкозы (цитарные) развиваются из коммитированных клеток-предшественников и характеризуются размножением созревающих клеток. Характерна моноклональная и поликлональная пролиферация (бластный криз).

Выделяют лимфоцитарные (хронический лимфолейкоз, болезнь Сезари, парапротеинемические лейкозы) и гранулоцитарные виды хронических лейкозов.

Общими клинико-морфологическими признаками для лейкозов являются наличие диффузных лейкозных инфильтратов, подавление гемопоэза и появление экстрамедуллярных очагов кроветворения, анемия, геморрагический синдром, язвенно-некротические осложнения, рецидивирующие инфекции на фоне вторичного иммунодефицита.

2. Лимфомы - регионарные опухолевые поражения лимфоидной ткани, склонные к лейкемизации (генерализации). Малигнизации подвергается лимфатическая клетка любого уровня дифференцировки, внекостномозговой локализации (лимфатические узлы, селезенка, кожа, лимфоидная ткань по

8

ходу слизистых оболочек). Типичные признаки - лимфаденопатия и спленомегалия.

I. Неходжкинские злокачественные лимфомы (лимфосаркомы).

1)Опухоли из предшественников В-клеток - лимфобластные лимфомы/лейкозы. Локализация чаще - в средостении. Склонны к быстрой лейкемизации.

2)Периферические В-клеточные лимфомы. Микроскопически: из малых лимфоцитов. Самая «доброкачественная» форма неходжкинских лимфом.

3)Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома). Микроскопически: из малых лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазмоцитов. Иммуноцитома соответствует макроглобулинемии Вальденстрема.

4)Плазмоклеточная миелома (плазмоцитома). Локализация - костный мозг, прорастает в кость, чаще - в позвоночнике. Микроскопически: зрелые и незрелые плазматические клетки. В крови и моче патологические иммуноглобулины.

5)Экстранодальные лимфомы - опухоль из лимфоидной ткани слизистых оболочек. Микроскопически: В-лимфоциты, малые лимфоциты и плазматические клетки, центроили иммунобласты.

6)Фолликулярная лимфома - болезнь Брилла-Симмерса. Микроскопически: В - лимфоидные клетки типа пролимфоцитов, лимфобласты.

7)Лимфома Беркитта - типична картина «звездного неба» - многочисленные макрофаги с обильной цитоплазмой, находящиеся среди опухолевых клеток.

8)Опухоли из предшественников Т-клеток - лимфобластные лимфомы/лейкозы. Локализация чаще - в средостении. Склонны к быстрой лейкемизации.

9)Периферические Т-клеточные лимфомы:

а) грибовидный микоз. Локализация - кожа, паракортикальная зона региональных лимфатических узлов. Микроскопически: мелкие клетки с церебриформными ядрами;

9

б) анапластическая крупноклеточная лимфома. Микроскопически: крупные клетки с причудливыми многочисленными ядрами.

II. Лимфома Ходжкина (лимфагрануломатоз). Первично поражаются лимфатические узлы шеи и средостения, с последующей лимфогенной и гематогенной генерализацией в другие лимфатические узлы. Позднее поражаются селезенка, костный мозг, печень. Опухолевые клетки двух типов: диагностические клетки Березовского-Штернберга (лимфогистиоцитарные и лакунарные) и клетки Ходжкина. Выделяют 4 гистологических варианта лимфагрануломатоза:

1)классический вариант с большим количеством лимфоцитов;

2)нодулярный склероз;

3)смешанно-клеточный вариант;

4)вариант с лимфоидным истощением.

КОНТРОЛЬНЫЕ Вопросы

1.Анемии. Определение и классификация. Острые и хронические анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): причины, клинико-морфологическая характеристика, диагностика.

2.Анемии вследствие повышенного кроворазрушения

(гемолитические): наследственные, приобретенные, аутоиммунные, изоиммунные, смешанного генеза. Классификация, патогенез, диагностика, клинико-морфологическая характеристика, причины смерти. Гиперспленизм.

3. Анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дисэритропоэтические). Классификация. Анемии мегалобластная (B12- и фолиеводефицитные), пернициозная, железодефицитная, при нарушениях обмена железа, гипопластические и апластические. Этиология, пато- и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика и методы ди-

10