Патологическая анатомия. Частный курс. Учебное пособие
.pdfв) Исходы и осложнения дизентерии.
г) Особенности клинико-морфологического течения в детском возрасте.
7.Энтероколит. Синдром диареи: определение, основные виды, причины. Инфекционный энтероколит. Некротизирующий энтероколит.
8.Псевдомембранозный колит. Этиология, патогенез,
клинико-морфологическая характеристика, прогноз.
9.Ишемический колит. Причины, клинико-морфологи- ческие проявления. Осложнения, исход.
10.Идиопатические воспалительные заболевания кишечника.
Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Эпидемиология, этиология, пато- и морфогенез, морфологическая характеристика, клинические проявления, осложнения, исходы, прогноз. Критерии дифференциальной диагностики хронических колитов.
11. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. Анатомические и гистологические особенности. Аппендицит. Классификация, эпидемиология, этиология, патогенез. Морфологическая характеристика и клинические проявления острого и хронического аппендицита. Осложнения. Особенности заболевания у детей и пожилых. Опухоли аппендикса. Классификация, клинико-морфологическая характеристика, прогноз.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1.Пальцев, М. А. Патологическая анатомия: Учебник. – Т. 1, 2 (ч. 1, 2). / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. - М.: Медицина, 2005. – Т. 1. – 304 с., т. 2, ч. 1. – 512 с., ч. 2. – 504 с.
171
2.Пальцев, М. А. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, М. Г. Рыбакова. – М.: Медицина, 2002. – 896 с.
3.Пальцев, М. А. Патология: Учебник. В 2 т. / М. А. Пальцев, В. С. Пауков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т. 1. – 512 с., т. 2. – 488 с.
4.Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии. - 2-е изд. / М.А. Пальцев, А. Б. Понамарев, А. В. Берестова. – М.: Медицина, 2005. – 432 с.
5.Струков, А. И. Патологическая анатомия: Учебник. – 5-е изд., стер. / А. И. Струков, В. В. Серов. - М.: Литтера, 2010. - 848 с.
Дополнительная литература
1.Барановский, А. Ю. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. / А.Ю. Барановский, Э. А. Кондрашова. – СПб.: Питер, 2000. – 209 с.
2.Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секцион-
номукурсу.Учебноепособиедлястудентовмед.вузов.– 2 изд., стер./ М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко,
Н. М. Аничков. – М.: Медицина, 2004. – 256 с.
3.Патологическая анатомия. Атлас. / под ред. О. В. Заратьянц. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 472 с.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЫ
МИКРОПРЕПАРАТЫ. При изучении микропрепаратов обратить внимание на учебные элементы, обозначенные буквами в скобках. При изучении микропрепаратов найти и зарисовать структурные проявления патологических процессов.
1. Мозговидное набухание пейеровых бляшек при брюшном тифе. Окраска гематоксилином и эозином. В слизистой оболочке тонкой кишки отек и гиперемия (а), в собственной
172
пластинке «брюшнотифозная гранулема» (б), состоящая из брюшнотифозных клеток - макрофагов, гистиоцитов, ретикулярных клеток и моноцитов (в).
2.Некроз пейеровой бляшки. Окраска гематоксилином и эозином. В пейеровой бляшке тощей кишки имеются брюшнотифозные гранулемы (а) с некрозом (б), проникающим на различную глубину, с формированием язвенного дефекта (в). Слизистая оболочка отечна и гиперемирована (г).
3.Мезентериальный лимфоузел при брюшном тифе.
Окраска гематоксилином и эозином. В лимфатическом узле «брюшнотифозные гранулемы» (а), состоящие из скопления макрофагов, гистиоцитов, ретикулярных клеток и моноцитов (б). Имеются участки некроза лимфоидной ткани (в), значительное уменьшение количества лимфоидных клеток (г).
4.Дифтеритический колит. Окраска гематоксилином и эозином. На поверхности слизистой оболочки толстой кишки фибринозная пленка (а), отек, кровоизлияния (б) и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами (в) в подслизистом слое. Имеется некроз слизистой оболочки с формированием язвенного дефекта (г), дном которого является мышечный слой (д).
5.Язвенный колит. Окраска гематоксилином и эозином.
Вслизистой оболочке толстой кишки видна язва, проникающая до мышечной пластинки (а). В собственной пластинке диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (б) с примесью эозинофилов и единичных ПЯЛ (в), отеком и значительным полнокровием сосудов слизистой оболочки (г).
Вдонных отделах наблюдаются атрофия и некроз эпителия с формированием крипт-абсцессов (д). В сохранных участках слизистой оболочки наличие гиперплазиогенных (воспалительных) полипов (е) с умеренной лимфоидной инфильтрацией соединительнотканной основы (ж).
6.Болезнь Крона. Окраска гематоксилином и эозином.
Встенке толстой кишки имеется язва (а), проникающая в
173
мышечную оболочку и в клетчатку брыжейки, образуя свищевой ход (б). Лимфоплазмоцитарный воспалительный инфильтрат (в) распространяется на все оболочки кишечной стенки, с сохранением архитектоники крипт и количества бокаловидных клеток. Стенка кишки утолщена за счет отека, воспалительного инфильтрата (г), участков фиброза и гипертрофии мышечной оболочки (д). Выявляется саркоидоподобная гранулема (е), состоящая из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса (ж), окруженная поясом из лимфоцитов, без четких границ (з). В отличие от гранулемы при саркоидозе, отсутствует фиброзный ободок,
аот туберкулезной гранулемы - нет творожистого некроза.
7.Флегмонозный аппендицит. Окраска гематоксилином
иэозином. Все слои стенки червеобразного отростка диффузно инфильтрированы полиморфно-ядерными лейкоцитами (а). Имеются обильные фибринозные наложения на серозной оболочке (б). В просвете отростка скопление гноя (в). В брыжейке червеобразного отростка полнокровие сосудов
ивоспалительная инфильтрация - мезентериолит (г).
8.Хронический аппендицит. Окраска гематоксилином и
эозином. Слизистая оболочка червеобразного отростка атрофирована (а), с единичными лимфатическим фолликулами (б). Наблюдается разрастание соединительной ткани в стенке червеобразного отростка (в), просвет отростка резко сужен (г).
МАКРОПРЕПАРАТЫ.
1. Мозговидное набухание пейеровых бляшек при брюшном тифе. В препарате подвздошная кишка, фолликулы увеличены в размерах, выступают над поверхностью слизистой оболочки, с неровной поверхностью, в виде борозд и извилин, на разрезе сочные, розово-серые.
Причина: брюшной тиф.
Осложнения: кишечные - некроз, кровотечение. Внекишечные - гнойный перихондрит гортани, периостит, остео-
174
миелит, артриты, цистит, простатит, внутримышечные абсцессы, пневмония, редко - сепсис.
Исход: рубцевание с эпителизацией.
2.Селезенка при брюшном тифе. Селезенка резко увеличена в размерах, 18 – 15 – 10 см, капсула напряжена, снимается легко, на поверхности разреза паренхима как бы выбухает, темно-вишневого цвета, дает соскоб пульпы.
Осложнения: разрыв капсулы, кровотечение в брюшную полость, перитонит.
3.Дифтеритический колит. В препарате участок тол-
стой кишки, на разрезе слизистая оболочка гиперемирована, утолщена за счет выраженного отека, на поверхности имеется пленка грязно-коричневого цвета, плотно спаянная с подлежащей тканью. После отторжения фибринозной пленки остаются дефекты - эрозии и изъязвления.
Причина: дизентерия.
Осложнения: кишечные-кровотечение,перфорация,пери- тонит, парапроктит, флегмона. Внекишечные осложнения - бронхопневмония, пиелонефрит, артрит, пилефлебитические абсцессы печени, при хроническом течении - амилоидоз, истощение.
Исход: рубцовая деформация стенки кишки, хронический дизентерийный колит.
4. Фолликулярно-язвенный колит при дизентерии.
В препарате участок толстой кишки, групповые солитарные фолликулы увеличены за счет гиперплазии, в центре некроз и гнойное расплавление, с формированием язвенных дефектов.
Осложнения: кровотечение, перфорация, перитонит. Исход: рубцевание стенки кишки.
5. Острый энтерит при сальмонеллезе. В препарате тонкая кишка с резким полнокровием сосудов, на разрезе слизистая оболочка отечна, с кровоизлияниями. На поверхности слизистой имеются эрозии и язвенные дефекты, проникающие на различную глубину.
175
Причина: сальмонеллы.
Осложнения: токсикоинфекционный шок, дисбактериоз, острая почечная недостаточность.
Исход: эпителизация, рубцевание.
6.Язвенный колит. В препарате ректосигмоидальный отдел толстой кишки с резко полнокровной слизистой оболочкой. По длиннику кишки - эрозивные изменения и язвы различных размеров и формы. Дно язв чистое, без гнойных наложений, покрыто тонким блестящим слоем фибрина. В сохранившихся островках слизистой оболочки многочисленные полипы небольших размеров (0,2 см - 0,5 см), без четкого деления на ножку и тело, с гладкой поверхностью.
Причины: генетическая предрасположенность, нарушение бактериального ценоза, бактериальное или вирусное начало, аутоиммунные реакции на АГ, пищевая аллергия, изменение иммунологической реактивности.
Кишечные осложнения: токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, гангрена.
Внекишечные осложнения: поражение кожи (узловая эритема, массивные язвы голени, гангренозная пиодермия), артриты, поражения глаз (эписклерит, увеит, иридоциклит), редко - сепсис, амилоидоз, перихолангит с развитием фиброзных изменений с исходом в билиарный цирроз.
Исход: частичная или полная эпителизация язв, формирование рубцовой ткани в пределах слизистой оболочки. На фоне дисплазии эпителия может развиться рак.
7.Болезнь Крона. В препарате участок поперечно-
ободочной и нисходящей толстой кишки, на разрезе слизистая оболочка даже вблизи язв бледно-розового цвета. Наблюдается чередование пораженных участков с неизмененной слизистой. Глубокие щелевидные язвы ориентированы вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные и не подрытые края, а сохранившиеся между ними участки отечной слизистой придают поверхности кишки сходство с «булыжной мо-
176
стовой». Характерно сегментарное сужение просвета кишки протяженностью от 5 см до 10 см - «шнуровидная кишка». Некоторые язвы проникают сквозь мышечный слой, формируя свищи, соединяющие различные отделы толстой и тонкой кишок. Серозная оболочка тусклая, серая, брыжейка отечная, фиброзирована, имеются обширные спайки между петлями кишок.
Причины: генетическая предрасположенность, нарушение бактериального ценоза, бактериальное или вирусное начало, аутоиммунные реакции на АГ, пищевая аллергия, изменение иммунологической реактивности.
Осложнения: перфорации в свободную брюшную полость, илеоилеальные свищи, тонкотолстокишечные, с выходным отверстием на коже брюшной стенки, свищи, соединяющие просвет кишки с мочевым пузырем, маткой, желудком, прямокишечные свищи.
Исход: стриктуры тонкой, ободочной и прямой кишки наблюдаются у ¼ больных. Рак на фоне болезни Крона реже, чем при НЯК.
8.Флегмонозный аппендицит. Червеобразный отросток увеличен и утолщен до 1,5 см в диаметре, серозная оболочка тусклая с наложениями фибрина серого цвета. Сосуды брыжейки полнокровны. На разрезе в просвете аппендикулярного отростка скопление гнойного экссудата с пропитыванием всей стенки.
Причины: нарушение кровоснабжения, закупорка просвета, с последующим сдавлением вен и развитием ишемии, инфекция.
Осложнения: изъязвление, перфорация, периаппендицит, мезентериолит, гангренозное воспаление, перитонит, пилефлебитические абсцессы печени.
9.Гангренозный аппендицит с перфорацией. Черве-
образный отросток увеличен в размерах, утолщен до 1,5 см в диаметре, черного цвета, на разрезе в просвете слизисто-
177
геморрагическое содержимое, на слизистой кровоизлияния, в стенке имеется перфоративное отверстие. Причины: периаппендицит, мезентериолит.
Осложнения: перитонит, самоампутация аппендикса. Исход: неблагоприятный.
10. Хронический аппендицит. Аппендикулярный отросток значительно увеличен в размерах - 10 – 5 – 3 см, на поперечном разрезе толщина стенки составляет местами 1 см, слизистая оболочка сглажена, в просвете слизистое содержимое.
Причины: перенесенные острые формы простого и поверхностного аппендицита.
Осложнения: гидроцеле, мукоцеле, псевдомиксоматоз брюшины.
Исход: относительно благоприятный.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Выберите один или несколько правильных ответов
1.ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК БРЮШНОГО ТИФА
1)увеличение селезенки
2)гнойный остеомиелит
3)фибринозно-некротическая ангина
4)экзантема
5)белковая и жировая дистрофия гепатоцитов
2.ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ДЛЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО БРЮШНОГО ТИФА
1)мукоидное набухание
2)фибринозное воспаление слизистой кишки
3)возникновение дисциркуляторногипоэргических язв в кишке
4)гиперплазия лимфоузлов в брыжейки кишки
5)мозговидное набухание пейеровой бляшки
178
3.ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ДЛЯ ПЕРВОЙ СТАДИИ БРЮШНОГО ТИФА
1)дистрофические изменения нервных волокон кишки
2)микроперфорация бляшки
3)пролиферация лимфоцитов пейеровых бляшек
4)гиперплазия пейеровых бляшек и катаральный энтерит
5)мукоидное набухание структур пейеровой бляшки
4.ПЕРФОРАЦИЯ КИШКИ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ ВОЗНИКАЕТ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО
1)в связи с патологической регенерацией
в пятой стадии болезни
2)во второй стадии в связи с гиперергическим некрозом пейеровой бляшки
3)в стадию отторжения некротических масс
4)в первой стадии в связи с прорастанием пейеровой бляшки ретикулярными клетками
5)в стадию образования чистых язв
5.ВОЗНИКНОВЕНИЕ ВНУТРИКИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ
1)в стадии образования чистых язв
2)в случаях патологической регенерации
в пятой стадии болезни
3)в первой стадии в связи с врастанием ретикулярных клеток в сосуды пейеровой бляшки
4)в стадии отторжения некротических масс
из пейеровой бляшки 5) во второй стадии в связи с гиперергическим
некрозом пейеровой бляшки
179
6.ХАРАКТЕРНЫЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ДЛЯ БРЮШНОГО ТИФА
1)спастический колит
2)неспецифическое язвенное поражение восходящего отдела толстой кишки
3)фолликулярно-язвенное поражение
толстой кишки
4)появление язв в толстой кишке на 10-й день заболевания
5)перихондрит гортани
7.ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ДЛЯ БРЮШНОТИФОЗНОЙ ФОРМЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
1)обильная папулезная сыпь
2)дистрофическое обызвествление во всех внутренних органах
3)появление признаков уремии
4)гиперплазия ретикулогистиоцитарных элементов лимфоидных фолликулов стенки кишки
5)выраженное понижение температуры тела
8.ХАРАКТЕРНЫЙ ПРИЗНАК ДЛЯ СЕПТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
1)гиперемия слизистой
желудочно-кишечного тракта
2)абсцесс поддиафрагмального пространства
3)перитонит в связи с прободением стенки кишки
4)холероподобный стул
5)гиперплазия лимфоидного аппарата слизистой оболочки кишки
180