83. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Антилейкотриеновые препараты в лечении бронхиальной астмы: клинико-фармакологическая характеристика основных групп препаратов, показания к назначению.
Антилейкотриеновые препраты
Препараты данной группы (монтерлукаст (Сингуляр), зафирлукаст (Аколат), обладают слабыми вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях
Используются преимущественно как препараты второго ряда для лечения легкой персистирующей, а так же аспириновой БА в качестве поддерживающей терапии и профилактики приступов;
При использовании в качестве монотерапии данные препараты обеспечивают менее выраженный эффект, чем низки дозы ИГКС. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны, либо отсутствуют.
Существуют ингибиторы синтеза лейкотриенов, которые воздействуют на ферменты, участвующие в этом процессе (в частности на 5-липоксигеназу), и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, которые блокируют соответствующие «площадки» на клетках-мишенях. К первой группе препаратов относится зилеутон, ко второй – монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст.
Монтелукаст, связываясь с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами первого типа в легких и бронхиальном дереве, блокирует действие LTD4, уменьшая тем самым бронхоконстрикцию и воспаление., Данный препарат не эффективен при купировании острой астматической атаки, поэтому его использование уместно для поддерживающего лечения астмы и облегчения симптомов сезонной аллергии.
При этом преимуществами блокаторов антилейкотриеновых рецепторов называются низкий риск возникновения нежелательных эффектов, быстрое начало действия и достижение максимальной эффективности. Возможность перорального назначения медикамента один раз в день, отсутствие необходимости его ингаляционного применения позволяют улучшить комплайенс препарата, особенно в педиатрической возрастной группе. В целом антилейкотриены называют важным классом нестероидных антиастматических препаратов, которые демонстрируют свою эффективность у больных с разной степенью тяжести астмы, обладают высоким терапевтическим индексом и комплайенсом, сочетая при этом противовоспалительные и бронходилатационные эффекты.
84.Бета 2- адреномиметики короткого действия и антихолинергические средства в лечении бронхиальной астмы. Показания и противопоказания к назначению, препараты выбора, принципы назначения, побочные эффекты
Короткодействующие бета-2-агонисты (например, альбутерол), по 2-е ингаляции каждые 4 часа при необходимости, являются препаратами выбора для снятия острого бронхоспазма и предотвращения астмы физического напряжения. Они не должны использоваться самостоятельно для долгосрочного лечения хронической астмы. Они начинают действовать через несколько минут и сохраняют активность в течение 6–8 часов, в зависимости от препарата. К наиболее частым побочным эффектам ингаляционных бета-агонистов относятся тахикардия и тремор. Их выраженность зависит от дозы препарата. В редких случаях наблюдается незначительная гипокалиемия. Использование левалбутерола (раствор, содержащий R-изомер альбутерола) теоретически минимизирует нежелательные явления, однако эффективность и безопасность при длительном применении не доказаны. Пероральные бета-агонисты обладают более выраженными системными эффектами и их, как правило, следует избегать.
антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов)
Холинолитики, являясь конкурентными антагонистами мускариновых (M3) рецепторов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Ипратропий имеет дополнительный эффект при использовании с бета-2-агонистами короткого действия. Неблагоприятные эффекты включают расширение зрачков, нарушение зрения и сухость во рту. Тиотропия бромид (введение с помощью ультрамелкодисперсного ингалятора, 1,25 мкг/впрыскивание) представляет собой антихолинергический препарат с 24-часовым действием, который может быть назначен пациентам с астмой. У пациентов с астмой клинические исследования тиотропия с добавлением либо ингаляционных кортикостероидов, либо комбинации ингаляционных бета-2-агонистов длительного действия с кортикостероидами, показали улучшение легочной функции и снижение обострений астмы.
В пульмонологии основными показаниями к применению β2-адреностимуляторов являются бронхоспастические состояния и заболевания, в том числе бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоспастический синдром при других заболеваниях.
Наиболее часто в клинической практике применяют ингаляционные формы введения препаратов. Парентеральное введение адреномиметиков используется при тяжелых приступах бронхиальной астмы, сопровождающихся выраженным отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией вязкой мокроты, препятствующих проникновению аэрозоля в мелкие бронхи.
Рекомендации по применению β2-адреностимуляторов:
С целью купирования приступов бронхиальной астмы применяют β2-адреностимуляторы короткого действия. Данные препараты не должны использоваться для базисной терапии, в связи с отсутствием противовоспалительного действия.
Для купирования приступов удушья используют селективные β2-адреностимуляторы короткого действия или формотерол, а выбор способа доставки (небулайзер или дозированный аэрозоль) зависит от умения пациента правильно пользоваться ингалятором.
Для терапии обострений бронхиальной астмы эффективной является комбинация β2-адреностимуляторов с ипратропиумом бромидом (в отличие от обострений ХОБЛ, при которых такое сочетание не обладает дополнительной эффективностью). По силе и скорости наступления бронхолитического эффекта при обострениях БА адреномиметики значительно превосходят теофиллин и ипратропиум бромид. Внутривенное введение эпинефрина показано только при угрожающих жизни ситуациях. Пероральные формы для купирования приступов БА использовать нецелесообразно.
Основным способом контроля за эффективностью бронхолитической терапии является исследование фракции внешнего выдоха (ФВД) или проведение пикфлоуметрии. Вместе с тем потребность в ингаляциях β2-адреностимуляторов короткого действия является критерием тяжести состояния больного, на который можно ориентироваться при выборе базисной терапии БА.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Основными противопоказаниями к назначению лекарственных средств группы β2-адреностимуляторов являются: повышенная чувствительность к препарату и его компонентам, ишемическая болезнь сердца, тахиаритмии, артериальная гипертензия, гипертиреоз.
Контроль за безопасностью лечения должен включать ежемесячное проведение электрокардиограммы (продолжительность интервала QT не должна увеличиваться более чем на 15%), а также определение уровня калия в сыворотке крови, особенно у больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
85. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Бета 2- адреномиметики длительного действия в лечении бронхиальной астмы. Показания и противопоказания к назначению, препараты выбора, принципы назначения, побочные эффекты
Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.
Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.
Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.
Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.
Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление анти-IgЕ-антител.
Бета–адреномиметики длительного действия (БАМДД) – группа лекарственных препаратов, предназначенных для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
В ходе пострегистрационных клинических исследований, проведенных с целью определения эффективности и безопасности бета-адреномиметиков длительного действия в терапии заболеваний легких, появилась информация об ухудшении течения бронхиальной астмы у детей и взрослых, вплоть до развития летального исхода от осложнений бронхиальной астмы.
Предостережения и дополнения, коснувшиеся разделов «Показания к применению» и «Противопоказания», включали следующую информацию:
Монотерапия БАМДД с целью длительного лечения бронхиальной астмы противопоказана;
Бета-адреномиметики длительного действия не рекомендуется назначать пациентам, у которых бронхиальная астма контролируется низкими или средними дозами кортикостероидов;
Бета-адреномиметики длительного действия разрешены в качестве дополнительной терапии тогда, когда не удается достигнуть необходимого результата при проведении базисной терапии (например, кортикостероидами). При достижении необходимого контроля при совместной терапии БАМДД и ингаляционными кортикостероидами, необходимо постепенно снижать дозу адреномиметиков вплоть до их полной отмены.
Детям и подросткам для более удобного контролируемого введения препаратов рекомендуется назначать комбинированные ингаляционные препараты, имеющие в своем составе БАМДД и кортикостероиды.
Кроме того, врачам не рекомендуется назначать препараты длительного действия пациентам с бронхиальной астмой, выявленной впервые.
С целью профилактики развития астматических приступов у таких больных целесообразно применять адреномиметики короткого действия (например, Сальбутамол).
При соблюдении рекомендаций, предложенных выше, польза от терапии бронхиальной астмы бета-адреномиметиками длительного действия оценивается выше, чем возможный риск развития серьезных осложнений данного заболевания.
INST-NIKIDREAMTOS