56. Коагуляционный гемостаз. Антикоагулянты непрямого действия: классификация, механизм действия, побочные эффекты, показания и противопоказания к назначению. Контроль терапии.

Классификация.

Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы:

монокумарины – варфарин, маркумар, синкумар;

дикумарины – дикумарин, тромексан;

индандионы – фенилин, дипаксин, омефин.

Препараты третьей группы вышли из употребления во всем мире в связи с нестабильностью их действия, токсичностью и рядом серьезных побочных эффектов.

Механизм действия.

Ингибируют синтез в печени белков плазмы крови, зависимых от витамина К - фактора II (протром­бин), факторов VII, IX и X. Витамин К необходим для образования функционально полноценных факторов, так как выполняет роль кофермента в реакции гамма-карбоксилирования остатков глутаминовых кислот. Антикоагулянты непрямого дей­ствия препятствуют обратному превращению (восстановлению) в активный витамин К, вследствие чего их относят к антагонистам витамина К.

Побочные эффекты.

Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции, диарея, дисфункция печени, некроз кожи, противопоказаны при беременности.

Показания.

Антикоагулянты непрямого действия применяют для длительной профилак­тики и лечения тромбозов и тромбоэмболии (тромбозов глубоких вен, тромбоэм­болии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий, инфаркте миокарда, протезировании клапанов сердца), в хирургической практике для предупреждения тромбообразования в послеопера­ционном периоде. Препараты вводят внутрь. Лечение проводят под обязатель­ным контролем уровня протромбина в плазме крови.

Противопоказания.

АНД имеют ряд противопоказаний для их применения: тяжелые поражения печени, острый гепатит и цирроз печени (любой этиологии), недавно перенесенный геморрагический инсульт (за 6 месяцев до начала лечения), наличие в анамнезе недавних желудочно–кишечных кровотечений. В отличие от гепаринов АНД не должны прменяться при остром и подостром ДВС–синдроме (при тяжелой ХСН) любого происхождения (особенно инфекционно–септическом). Для этого синдрома характерно снижение концентрационного уровня в плазме крови естественных антикоагулянтов протеинов С и S («патия потребления»), синтез которых может одновременно блокироватьсяу непрямыми антикоагулянтами, что может утяжелить течение первой (тромботической) фазы ДВС–синдрома, в клинической основе которого лежит нарушение микроциркуляции. Варфарин противопоказан в первой трети беременности, т.к. он может способствовать развитию дефектов лицевой части черепа (провал носа, уплощение лица и др.) через блокаду ферментов, участвующих в закладке костной ткани у плода в первый триместр беременности.

Контроль.

Протромбин, МНО (протромбиновое время) Коагуляционный тест, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция. (Чем ниже, тем лучше.)

57. Система фибринолиза. Фибринолитики: классификация, механизм действия, побочные эффекты, показания и противопоказания к назначению.

Фибринолитическая или плазминовая система – ферментная система, вызывающая асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на более мелкие фрагменты. Предотвращает чрезмерное тромбообразование.

Фибринолитики, или фибринолитические средства, вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют, в основном, рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов.

Классификация и механизм.

Фибринолитические средства делят на группы прямого и непрямого действия.

К первой группе относят вещества, непосредственно влияющие на плазму крови, сгусток нитей фибрина (растворяют их), эффективные in vitro и in vivo (фибринолизин, или плазмин, — фермент, образующийся при активации содержащегося в крови профибринолизина). Фибринолизин оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток.

Ко второй группе относятся ферменты — активаторы профибринолизина. 1). Препараты стрептокиназы (стрептокиназа), 2). Препарат урокиназы (урокиназа, проурокиназа), 3). Препараты стафилокиназы (рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы), 4). Препараты тканевого активатора плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза), 5). Тромбиноподобный фермент (батроксобин). Они неактивны при непосредственном действии на нити фибрина, но при введении в организм активируют эндогенную фибринолитическую систему крови (превращают профибринолизин в фибринолизин, который и оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток). Основное применение в качестве фибринолитических средств в настоящее время имеют препараты, относящиеся к непрямым фибринолитикам.

Побочное действие. Тошнота, рвота, повышение температуры, аллергические реакции в виде крапивницы, головные боли, редко - кровотечения, реперфузионные аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений в результате восстановления кровотока по артериям сердца).

Показания к применению фибринолитиков:

Острый инфаркт миокарда с подъемами сегментов ST на ЭКГ сроком до 24 ч.

Моно- или комбинированная терапия стенокардии покоя при остром инфаркте миокарда.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Тяжелый проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) давностью менее 14 дней, тромбоз вен таза и внутренних органов.

Тромбоз (острый, подострый, хронический тромбоз периферических артерий, хронический облитерирующий эндартериит, облитерация артериовенозного шунта)

Острая артериальная тромбоэмболия.

Тромбоз центральной артерии и вены сетчатки с давностью менее 6-8 ч (артерии), менее 10 дней (вены).

Тромбоз артериовенозных шунтов.

Тромбоз при протезировании сердечных клапанов.

Промывание в/в катетеров (в т.ч. для гемодиализа).

Противопоказаниями являются:

Продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение, травма или хирургическое вмешательство.

Геморрагические диатезы.

Расслаивающая аневризма аорты.

Нарушение мозгового кровообращения, особенно недавно перенесенное, с остаточными неврологическими изменениями или геморрагическое.

Недавние симптомы язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ).

Активное деструктивное заболевания легких.

Острый панкреатит.

Тяжелое заболевание печени.

Варикозное расширение вен пищевода.

Предшествующая аллергическая реакция.