43)Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при гипертонических кризах

Рассмотрим патогенез ГК. В формировании ГК важную роль играет соот­ношение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и вели­чины сердечного выброса (СВ). Повышение ОПСС является следствием уве­личения тонуса артериол за счет вегетативных влияний и задержки натрия, а прирост СВ обеспечивается учащением частоты сердечных сокращений и увеличением объема циркулирующей крови, происходящих в результате воздействия нейрогуморальных факторов. Доказано, что при ГК происходит гиперстимуляция ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к запуску порочной цепной реакции, включающей повреждение сосудов, ишемию тка­ней и дальнейшее перепроизводство ренина. Обнаружено, что из-за избытка катехоламинов, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина I и недостатка эндогенных вазодилататоров, таких как N0 и про-стагландин 1₂, нарушается местная реакция периферического сопротивления. В результате вслед за повреждением эндотелия развивается гипоперфузия и фибриноидный некроз артериол с повышением проницаемости сосудов. Важ­ным аспектом клинических проявлений и прогноза ГК является сопутствую­щая активация системы коагуляции.

Нейровегетативная форма криза (1 типа)

При нетяжёлом течении:

пропранолол (обзидан, анаприлин) 10-20 мг сублингвально.

При тяжёлом течении:

клофелин 0,1 в/в медленно

лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaCI в/в капельно под контролем АД;

как вспомогательный препарат (и только!) при недостаточном эф­фекте— фуросемид 40 мг в/в.

При выраженном эмоциональном возбуждении:

диазепам 5-10 мг per os, в/м или в/в или дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно.

При тахикардии - анаприлин (пропранолол) 20-40 мг сублингвально

Водно-солевая форма криза (2 типа) 

При нетяжёлом течении:

фуросемид 40-80 мг per os однократно + нифедипиН по 10 мг суб-лингвально каждые 30 мин до достижения эффекта; либо фуросемид 20 мг per os однократно + каптоприл 6,25 мг под язык, далее по 25 мг per os каждые 30-60 мин до достижения эф­фекта.

При тяжёлом течении:

фуросемид 20-40 мг в/в;

- лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 мин или 200 мг в 200 мл 0,9% р-ра NaCI в/в капельно под контролем АД

При выраженной неврологической симптоматике с угрозой разви­ тия острого нарушения мозгового кровообращения:

магния сульфат 5-10 мл 20 или 25% р-ра в/в струйно медленно в течение 5-6 мин (у пожилых возможны нарушения дыхания!) либо эуфиллин 10 мл 2,4 % р-ра в/в струйно или капельно.

При судорожной форме криза рекомендовано применение диазепама - 10—20 мг в/в медленно до устранения судорог

44) Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных средств при купировании острого коронарного синдрома

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

НАМ ВТ