60. Системные глюкокортикостероиды (скс): механизм действия, классификация, основные фармакодинамические эффекты, противопоказания к назначению.

Системные глюкокортикостероиды — это стероидные гормоны из подкласса кортикостероидов, продуцируемые корой надпочечников. Они воздействуют на иммунную систему, снижая воспалительные процессы, а также усиливают действие бронходилататоров.

Основные эффекты: Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммуноподавляющее и противозудное действие.

Классификация.

Системные глюкокортикоиды можно разделить на несколько групп.

По происхождению они подразделяются на:

- природные (гидрокортизон, кортизон);

- синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

По длительности действия глюкокортикоиды для системного применения можно разделить на 3 группы (в скобках — биологический (из тканей) период полувыведения (T1/2 биол.):

- глюкокортикоиды короткого действия (T1/2биол. — 8–12 ч): гидрокортизон, кортизон;

- глюкокортикоиды средней продолжительности действия (T1/2биол. — 18–36 ч): преднизолон, преднизон, метилпреднизолон;

- глюкокортикоиды длительного действия (T1/2биол. — 36–54 ч): триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Противопоказания.

61. Скс: побочные эффекты. Вторичная надпочечниковая недостаточность: факторы риска, меры предупреждения. Виды фармакотерапии скс. Хронотерапия, альтернирующая терапия, пульс-терапия.

Системные глюкокортикостероиды — это стероидные гормоны из подкласса кортикостероидов, продуцируемые корой надпочечников. Они воздействуют на иммунную систему, снижая воспалительные процессы, а также усиливают действие бронходилататоров.

побочные эффекты: -остеопороз -изъявление слизистой жкт -снижение иммунитета -отеки и повышение АД -гипергликемия -липодистрофия -повышение сверт. крови -резкий синдром отмены

Вторичная недостаточность надпочечников – это гипофункция надпочечников, обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона (АКТГ). Симптомы такие же, как при болезни Аддисона, и включают усталость, слабость, потерю веса, тошноту, рвоту и понос, но гиповолемия обычно менее выражена.

Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Доза. При приеме глюкокортикоидов в физиологических дозах (у взрослого 2,5-5 мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки гидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не происходит. Если используются более высокие дозы, то уже через 1-2 недели отмечается функциональное угнетение коры надпочечников, а в дальнейшем развивается ее атрофия. Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12 месяцев.

Длительность курса. При курсе глюкокортикоидов до 10 дней (в дозе не более 40 мг преднизолона в сутки) нет опасности значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких недель может возникнуть атрофия коры надпочечников.

Время приема. Необходимо учитывать циркадный ритм выработки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мг преднизолона вечером, чем 20 мг утром.

Вид препарата. В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме фторированных глюкокортикоидов – триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием.

Хронотерапия – назначение лекарственных препаратов с учетом временной динамики патологического процесса и лекарственного эффекта. Метод хронотерапии позволяет повысить эффективность используемых препаратов при одновременном уменьшении их доз, что способствует предупреждению побочного действия и, безусловно, удешевляет лечение. Хронотерапия ориентирует на индивидуальный подход в лечении больных. Так надпочечники участвуют в выработке глюкокортикоидов, гормонов, которых максимально много в организме в утренние часы. К этому времени привязан приём лекарств, производных этих гормонов. 

Одним из вариантов долговременной терапии глюкокортикоидами является альтернирующий режим их применения. Суть его заключается в приеме 48-часовой дозы глюкокортикоидов одномоментно утром через день. Таким образом больной через день принимает как бы удвоенную дозу по сравнению с обычной суточной. По мнению многих исследователей, такой способ приема глюко-кортикоидов в большей степени уменьшает угрозу атрофии коры надпочечников и дольше сохраняет их способность отвечать на стресс. Менее выражены и другие побочные эффекты - развитие синдрома Кушинга, задержка роста у детей 

Выделяют «классическую»и «комбинированную» пульс-терапию: «Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд; «Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата). Пульс-терапия превосходит по скорости наступления и выраженности иммуномодулирующего эффекта по сравнению с применением гормональных препаратов в виде таблеток. Пульс-терапия быстро подавляет угрожающие жизни состояния при ревматологических заболеваниях. При этом количество побочных эффектом значительно меньше, чем при применении высоких доз глюкокортикоидов в таблетках. Но при этом пульс-терапия имеет яркий кратковременный и нестабильный эффект продолжающийсянесколько недель, поэтому при высокой активности аутоиммунного заболевания ревматологи используют сочетанное применение средних доз глюкокортикостероидов в таблеткахи пульс-терапии, что подавляет иммунное воспаление намного быстрее с меньшим количеством побочных действий.