81. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Клинико-фармакологическая характеристика игк, показания к применению, длительность назначения,оценка эффективности

Выбор метода медикаментозного воздействия зависит от степени тяжести бронхиальной астмы, лечения, которое пациент получает в настоящее время, фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов, экономических соображений.

У больных персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающего лечения, его следует начинать со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) - со ступени 3.

Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.

Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.

Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.

Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление анти-IgЕ-антител.

При достигнутом контроле течения бронхиальной астмы на фоне монотерапии ИГК в средних или высоких дозах проводят снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (Step-down). Если контроль течения заболевания был достигнут на фоне применения низких доз ИГК, возможен переход на однократный прием препаратов.

Если контроль течения бронхиальной астмы был достигнут на фоне применения комбинации ИГК и ДДБА, предпочтительно начинать уменьшение объема воздействия со снижения дозы ИГК примерно на 50% при продолжении лечения ДДБА. Если контроль течения бронхиальной астмы сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГК до низкой, на фоне которой возможно прекращение применения ДДБА.

Прекращение поддерживающей терапии возможно, только если контроль течения бронхиальной астмы сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и при отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК)

ИГК на сегодняшний день представляют собой самые эффективные препараты, угнетающие воспаление при бронхиальной астме, так как они:

- эффективно уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы;

- улучшают качество жизни и функции легких;

- уменьшают бронхиальную гиперреактивность;

- угнетают воспаление в дыхательных путях;

- снижают частоту и тяжесть обострений, частоту госпитализаций;

- препятствуют развитию ремоделирования в бронхах. Основной эффект ИГК достигается при применении сравнительно

низких доз - 200-400 мкг/сут в пересчете на будесонид. Доказана высокая эффективность ИГК при назначении 2 раза в сутки, при применении ИГК 4 раза в сутки в той же суточной дозе эффективность лечения возрастает незначительно. Для флутиказона и будесонида показана возможность дозирования 1 раз в сутки.

82. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Мембраностабилизирующие средства в лечении бронхиальной астмы: клинико-фармакологическая характеристика основных групп препаратов, показания к назначению.

Ступень 1 - пациенты не получают поддерживающей терапии и имеют контролируемую бронхиальную астму.

Ступень 2 - ИГК в низкой дозе. Альтернативными средствами поддерживающей терапии служат антилейкотриеновые средства.

Ступень 3 - фиксированная комбинация ИГК в низкой дозе с ДДБА или используется увеличение доз ИГК до средних, или комбинация ИГК в низкой дозе с антилейкотриеновыми препаратами. Вместо антилейкотриеновых препаратов возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

Ступень 4 - комбинация ИГК в средней или высокой дозе с ДДБА.

Ступень 5 - добавление глюкокортикоида для приема внутрь к другим препаратам или добавление анти-IgЕ-антител.

Мембраностабилизирующие препараты. Из этой группы препаратов наиболее широко используются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед), а также кетотифен (задитен). Данные препараты применяются в терапии бронхиальной астмы у детей на протяжении 30–40 лет. За это время накоплен огромный опыт их использования, определены показания и противопоказания к их назначению. В детской практике перечисленные препараты по-прежнему сохраняют свою актуальность.

Терапевтический эффект интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек дыхательных путей и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается детям с легкой и средней персистирующей степенью тяжести БА. Используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. У детей раннего возраста возможно введение препарата посредством небулайзера. С этой целью применяется раствор для ингаляций (ампулы по 2 мл). Длительность курсового лечения составляет от 3 до 6 мес, больному назначают по 1–2 ингаляции от 2 до 4 раз в сут. Вопрос о дальнейшем приеме данного препарата решается лечащим врачом индивидуально, с учетом эффективности лекарственного средства и его влияния на течение заболевания.

Механизм действия недокромила натрия (тайлед) и кромогликата натрия сходен, однако тайлед, в отличие от последнего препарата, угнетает дегрануляцию тучных клеток не только в соединительной ткани, но и в слизистых оболочках дыхательных путей. Недокромил натрия обладает более выраженным противовоспалительным действием по сравнению с кромогликатом натрия. Препарат применяется у детей с легким и среднетяжелым течением БА в качестве базисной (противорецидивной) терапии. Он выпускается в виде дозированного аэрозоля и назначается по 2 вдоха 4 раза в сут в течение двух нед, а затем — по 2 вдоха 2 раза в день, курс лечения составляет от 3 до 6 мес.

Применение интала и тайледа способствует сокращению приступов бронхиальной астмы и достижению более легкого течения болезни, исчезновению ночных симптомов и приступов удушья при физическом напряжении.