46) Сердечная недостаточность. Принципы лечения. Классификация кардиотонических средств. Клиническая фармакология сердечных гликозидов.
Медикаментозная терапия.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.
1. Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений. К их числу относят 4 класса препаратов:
ИАПФ — всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (понижают тонус сосудов - каптоприл, эналаприл, периндоприл);
диуретики — всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме - фуросемид, этакриновая кислота;
сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (повышающают сократимость миокарда - дигоксин);
бета-адреноблокаторы — (уменьшеньшают частоту сердечных сокращений - карведилол), назначаются "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.
Классификация кардиотонических средств.
I. Препараты сердечных гликозидов: дигоксин, строфантин К.
II. Кардиотонические средства негликозидной структуры:
1) препараты β1-адреномиметиков: добутамuн.
2) препараты ингибиторов фосфодиэктеразы: мuлринон.
3) сенситизаторы кальция: левосимендан.
Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Они являются основными ЛС, используемыми при лечении острой и хронической сердечной недостаточности, поэтому значение этих препаратов очень велико.
фармакокинетика. Всасывание в ЖКТ прямо зависит от растворимости в липидах: чем выше растворимость, тем полнее всасывание (дигитоксин — 95–100%, дигоксин — 50–80%, целанид — 20–40%, строфантин и коргликон — 2–5%). Поэтому дигитоксин целесообразно вводить через рот, дигоксин и целанид можно назначать как внутрь, так и парэнтерально, строфантин и коргликон — только парэнтерально.
В крови сердечные гликозиды связываются с белками в зависимости от полярности молекул: чем меньше полярность, тем больше связь (у дигитоксина — 97%, у дигоксина и целанида — 15–30%, строфантин и коргликон практически не связываются). Поэтому строфантин и коргликон быстро покидают сосудистое русло и проникают в миокард, действуя быстро.
Элиминация (обезвреживание) гликозидов происходит в печени и почках. Строфантин и коргликон практически не подвергаются биотрансформации и выделяются с желчью до 90% в неизмененном виде. Так как они всасываются в ЖКТ плохо, то почти полностыо выводятся с каловыми массами.
Классификация сердечных гликозидов основана на особенностях их фармакокинетики. Их подразделяют на 3 группы: 1) гликозиды быстрого, но непродолжительного действия (строфантин, коргликон); 2) гликозиды средней продолжительности действия (дигоксин, целанид); 3) гликозиды длительного действия (дигитоксин)
Фармакодинамика. Основным свойством гликозидов является их избирательное действие на сердце, которое характеризуется 5 основными эффектами: 1) положительное инотропное действие (усиление и укорочение систолы); 2) отрицательное хронотропное действие (удлинение диастолы и урежение сердечных сокращений); 3) отрицательное дромотропное действие (замедление проведения импульсов по проводящим путям сердца); 4) положительное тонотропное действие (повышение тонуса миокарда и уменьшение размеров дилатированного сердца);
5) положительное батмотропное действие (повышение возбудимости миокарда).
ПОКАЗАНИЯ: - острая и хроническая серднечая недостаточность - наджелудочковые аритмии |
ПОБОЧКА: -снижение чсс менее 50 - АВ-блокады - тошнота рвота - сонливость, вялость - раздражение СО ЖКТ - ксантопсия – тзменение цветоощущения(преобладают зеленые тона) |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: -АВ- блокада - брадикардия - гипокалиемия - острый инфекционый миокардит |
47)Антиаритмические препараты Ia класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема Ia класса
Антиаритмические препараты – лекарственные средства, оказывающие нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений
подгруппа IА – хинидин, новокаинамид, этмозин, дизопирамид; Назначаются такие антиаритмические препараты при экстрасистолии (желудочковой и суправентрикулярной), а также с целью восстановления синусового ритма в случае фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия). Помимо этого, они применяются для профилактики повторных приступов. «Новокаинамид» и «Хинидин» - эффективные антиаритмические препараты при тахикардии.
Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизирующие средства. Основным механизмом их действия является селективное блокирование быстрых натриевых каналов. Это приводит к снижению скорости деполяризации. По такому типу действуют все местные анестетики.
Эту группу еще называют мембраностабилизирующими средствами, поскольку они снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.
По влиянию на потенциал действия и рефрактерность проводящих клеток I класс антиаритмических средств делится на 3 подкласса:
I-А - удлиняющие потенциал действия и рефрактерный период.
Хинидин стабилизирует клеточные мембраны и тем самым уменьшает входящий натриевый ток в фазах 0 и 4. Препарат действует на все отделы миокарда и проводящей системы. При его применении наблюдается угнетение автоматизма, увеличение длительности потенциала действия и эффективного рефракторного периода, снижение скорости проведения возбуждения. На ЭКГ наблюдается небольшое удлинение интервалов Р-R, QRS и особенно Q-T. Удлинение интервала Q-T даже получило название хининоподобное.
Действие хинидина сульфата начинается через 30 минут после приема. Продолжительность действия препарата 4-6 часов. Выпускают в таблетках и порошках по 0,1 и 0,2.
Побочка
Со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение комплекса QRS, артериальная тромбоэмболия, эктопическая желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, увеличение интервала QT, аритмии типа "пируэт", фибрилляция желудочков, асистолия, снижение АД (вплоть до обморочного состояния), синусовая брадикардия.
Со стороны пищеварительной системы: горький вкус во рту, потеря аппетита, гастралгия, спастические боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, гепатит.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, спутанность сознания.
Со стороны органов чувств: шум в ушах, потеря слуха, нарушения зрения.
Со стороны системы кроветворения: гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
Аллергические реакции: крапивница, лихорадка, кожная сыпь, зуд, гиперемия кожных покровов, волчаночноподобный синдром.
48)Антиаритмические препараты Ib класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема Ib класса
Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизирующие средства. Основным механизмом их действия является селективное блокирование быстрых натриевых каналов. Это приводит к снижению скорости деполяризации. По такому типу действуют все местные анестетики.
Эту группу еще называют мембраностабилизирующими средствами, поскольку они снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.
I-Б - укорачивающие потенциал действия и рефрактериный период
Подобно хинидину обладает мембраностабилизирующим действием, но в отличие от него уменьшает рефрактерный период. Лидокаин угнетает автоматизм эктопических очагов в миокарде желудочков, в связи с чем высокоэффективен при желудочковых аритмиях, но не вызывает эффекта при наджелудочковых. В отличие от большинства антиаритмических препаратов не влияет на сократимость миокарда и артериальное давление.
В связи с тем, что разрушается при первом прохождении через печень, лидокаин используют только парентерально. Он вводится в/в в дозе 1 мг/кг или в/м. Длительность эффекта при в/в введении 20 минут, при в/м - 2 часа.
Показания к назначению лидокаина являются тяжелые и рецидивирующие желудочковые аритмии.
Токсические и побочные эффекты лидокаина ограничиваются главным образом изменениями со стороны ЦНС: возникают головокружение, дезориентация, парастезия, мышечные подергивания, судороги и кома.
I-Б Дифенин (фенитоин, гидантал)
Он уменьшает диастолическую деполяризацию волокон Пуркинье, а следовательно подавляет их автоматизм. Практически не влияет на проводимость. Если же она была угнетена, то препарат может улучшить проводимость. Подобно лидокаину дифенин укорачивает потенциал действия в большей степени, чем эффективный рефрактерный период. На ЭКГ укорачивает интервал Q - Т. Т.о. дифенин сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и АД выраженного эффекта в терапевтических дозах не оказывает.
49)Антиаритмические препараты IC класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема IC класса
Блокаторы натриевых каналов или мембраностабилизирующие средства. Основным механизмом их действия является селективное блокирование быстрых натриевых каналов. Это приводит к снижению скорости деполяризации. По такому типу действуют все местные анестетики.
Эту группу еще называют мембраностабилизирующими средствами, поскольку они снижают возбудимость миокарда к эктопическим ритмам и прерывают волны повторного входа возбуждения.
I-С - вызывающие замедление проводимости- угнетение скорости деполяризации в фазе 0.
I- C Пропафенон (Ритмонорм, норморитмин)
Препарат понижает скорость деполяризации в фазе 0 преимущественно в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков, снижает автоматизм. Применяют для лечения и профилактики желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, наджелудочковых тахикардий, в т. ч. при синдроме ВПУ, желудочковой тахикардии. Форма выпуска таблетки 0,15 и 0,3, назначают 3- 4 раза в сутки.
Фармакокинетика пропафенона характеризуется значительными индивидуальными различиями.
После приема внутрь всасывание быстрое и практически полное - более 90%, Cmax в плазме крови достигается через 1-3.5 ч. Связывание с белками 97%. Подвергается интенсивному метаболизму при "первом прохождении" через печень с образованием 2 активных метаболитов - 5-гидроксипропафенона и N-деспропилпропафенона, которые обладают антиаритмической активностью, сравнимой с активностью пропафенона, но присутствуют в концентрациях, составляющих 20% от концентраций пропафенона.
T1/2 у пациентов с интенсивным метаболизмом (более 90% случаев) - 2-10 ч, с замедленным метаболизмом (менее 10% случаев) - 10-32 ч. Выводится почками - 38% в виде метаболитов, 1% - в неизмененном виде; через кишечник - 53% в виде метаболитов.
Показания активных веществ препарата Пропафенон
Лечение и профилактика наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма (наджелудочковая тахикардия, в т.ч. при синдроме WPW; желудочковая тахикардия).
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны брадикардия, замедление синоатриальной, AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной способности миокарда (у предрасположенных пациентов), аритмогенное действие; при приеме в высоких дозах - ортостатическая гипотензия.
Со стороны пищеварительной системы: при приеме в высоких дозах возможны тошнота, анорексия, чувство тяжести в эпигастрии, запор; редко - нарушения функции печени.
Со стороны ЦНС: при приеме в высоких дозах - головная боль, головокружение; редко - нарушение зрения.
Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Со стороны репродуктивной системы: олигоспермия.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь.
Противопоказания к применению
Тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, выраженная артериальная гипотензия, кардиогенный шок, выраженная брадикардия, СССУ, AV-блокада II и III степени, нарушения электролитного баланса, миастения, тяжелые обструктивные заболевания легких, печеночный холестаз, детский возраст, повышенная чувствительность к пропафенону.
Пропафенон вызывает небольшое расширение волны Р, удлинение интервалов PQ и QRS на ЭКГ; при этом интервал QT, как правило, остается неизменным.
50) Антиаритмические препараты II класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема II класса
Блокаторы симпатической нервной системы. Препараты этого класса снижают симпатический эффект на сердце (симпатолизис) и защищают его от адренергических влияний, снижая повышенный автоматизм и подавляя эктопические водители ритма. Основным препаратом этой группы является анаприлин.
Препараты: пропраноло (анаприлин, обзидан), метопролол, надолол, пиндолол, ацебутолол (сектраль).
Механизм действия: блокада β1-адренорецепторов сердца. β-адреноблокаторы с мембраностабилизирующей активностью также блокируют натриевые каналы
Электрофизиологические эффекты:
уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации → снижение автоматизма пейсмекерных клеток и эктопических очагов
замедляют синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость
увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла
оказывают отрицательное инотропное действие
не влияют на проводимость в системе Гиса-Пуркинье
Изменения ЭКГ: умеренное увеличение продолжительности интервала PQ.
Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - синусовая брадикардия, снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания), постуральные нарушения (очень редко сопровождающиеся обмороком); редко - снижение сократимости миокарда, развитие (усугубление) хронической сердечной недостаточности (отеки, отечность стоп и/ или нижней части голеней, одышка), нарушения ритма сердца, нарушение проводимости миокарда, кардиалгия, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно); очень редко - усугубление ранее существовавших нарушений AV-проводимости, гангрена у пациентов с предшествующими тяжелыми нарушениями периферического кровообращения.
Со стороны нервной системы: очень часто - повышенная утомляемость, часто - слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций; редко - парестезия, судороги, тремор, судороги, депрессия, беспокойство, снижение внимания, сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, астения, миастения, импотенция/сексуальная дисфункция, болезнь Пейрони; очень редко - амнезия/нарушение памяти, подавленность, галлюцинации.
Со стороны дыхательной системы: часто - заложенность носа; нечасто - бронхоспазм при назначении в высоких дозах (утрата селективности у предрасположенных пациентов), одышка; редко - ринит.
Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, запор или диарея; редко - сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко - изменение вкуса.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - нарушение функции печени (темная моча, желтушность склер или кожи, холестаз), повышение активности печеночных трансаминаз.
Со стороны органа зрения: редко - снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко - шум в ушах, снижение слуха.
Со стороны эндокринной системы: редко - гипергликемия (у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у пациентов, получающих инсулин), гипотиреоидное состояние.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - высыпания на коже (обострение псориаза), псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотодерматоз, усиление потоотделения, обратимая алопеция.
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность к метопрололу или к другим бета-адреноблокаторам; AV-блокада II и III степени (без электрокардиостимулятора); сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; пациенты, получающие длительную или интермиттирующую терапию инотропными средствами и средствами, действующими на β-адренорецепторы; клинически значимая синусовая брадикардия; СССУ; кардиогенный шок; тяжелые нарушения периферического кровообращения, в т.ч. при угрозе гангрены; артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.); пациенты с острым инфарктом миокарда (ЧСС менее 45 уд./мин, длительность интервала PQ более 0.24 сек или систолическое АД менее 100 мм рт. ст.); для лечения суправентрикулярной тахикардии при систолическом АД менее 110 мм рт.ст.; в/в введение блокаторов кальциевых каналов типа верапамила и дилтиазема; одновременный прием ингибиторов МАО; тяжелые формы бронхиальной астмы и ХОБЛ; феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов); период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет.
51) Антиаритмические препараты III класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема III класса
Ингибиторы реполяризации и удлиняющие потенциал действия. Они удлиняют период рефрактерности клеток без изменения скорости деполяризации. Удлинение периода рефрактерности клеток прерывает рециркуляцию импульса при аритмиях, предотвращая повторное поступление возбуждения. Этими свойствами обладает амиодарон (кордарон).
Антиаритмические препараты класса lll (ингибиторы реполяризации)
Препараты: амиодарон (кордарон), орнид (бретилия тозилат), соталол
Механизм действия: блокируют калиевые трансмембранные ионные каналы → угнетение выхода ионов калия из клеток миокарда.
Электрофизиологические эффекты:
увеличение продолжительности потенциала действия
замедления реполяризации → увеличение эффективного рефрактерного периода
снижение способности к спонтанной диастолической деполяризации
Данные препараты обладают также антиадренергическим и мембраностабилизирующим действием.
Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT
Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе угрожающих жизни желудочковых аритмий и аритмий, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.
Амиодарон (кордарон). Является также неконкурентным блокатором α,β-адренергических и М-холинорецепторов, ингибирует связывание тиреоидного гормона с соответствующими рецепторами и превращение тироксина в трийодтиронин. Кроме антиаритмического обладает антиангинальным эффектом (увеличивает коронарный кровоток, уменьшает работу сердца), улучшает метаболизм миокарда в результате увеличения содержания в нем креатинфосфата и гликогена. Не влияет на сократимость миокарда и сердечный выброс. Наиболее частые побочные эффекты: глубокого интерстициального пневмонита, развитие амиодаронового тиреотоксикоза, фотосенсибилизация
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: синусовая брадикардия (рефрактерная к м-холиноблокаторам), AV-блокада, при длительном применении - прогрессирование ХСН, желудочковая аритмия типа "пируэт", усиление существующей аритмии или ее возникновение, при парентеральном применении - снижение АД.
Со стороны эндокринной системы: развитие гипо- или гипертиреоидизма.
Со стороны дыхательной системы: при длительном применении - кашель, одышка, интерстициальная пневмония или альвеолит, фиброз легких, плеврит, при парентеральном применении - бронхоспазм, апноэ (у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью).
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, снижение аппетита, притупление или потеря вкусовых ощущений, ощущение тяжести в эпигастрии, боль в животе, запоры, метеоризм, диарея; редко - повышение активности печеночных трансаминаз, при длительном применении - токсический гепатит, холестаз, желтуха, цирроз печени.
Со стороны нервной системы: головная боль, слабость, головокружение, депрессия, ощущение усталости, парестезии, слуховые галлюцинации, при длительном применении - периферическая невропатия, тремор, нарушение памяти, сна, экстрапирамидные проявления, атаксия, неврит зрительного нерва, при парентеральном применении - внутричерепная гипертензия.
Со стороны органов чувств: увеит, отложение липофусцина в эпителии роговицы (если отложения значительные и частично заполняют зрачок - жалобы на светящиеся точки или пелену перед глазами при ярком свете), микроотслойка сетчатки.
Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, гемолитическая и апластическая анемия.
Дерматологические реакции: кожная сыпь, эксфолиативный дерматит, фоточувствительность, алопеция; редко - серо-голубое окрашивание кожных покровов.
Местные реакции: тромбофлебит.
Противопоказания к применению
Синусовая брадикардия, СССУ, синоатриальная блокада, AV-блокада II-III степени (без использования кардиостимулятора), кардиогенный шок, гипокалиемия, коллапс, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни легких, прием ингибиторов МАО, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к амиодарону и к йоду.
52) Антиаритмические препараты IV класса: классификация, механизм действия, основные фармакодинамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. Возможные изменения ЭКГ на фоне приема IV класса
Блокаторы кальциевых каналов. Блокируя медленные кальциевые каналы, препараты этой группы замедляют частоту разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атривентрикулярном узле. Основным препаратом этой группы является верапамил (изоптин).
Антиаритмические препараты класса IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)
Препараты: верапамил, дилтиазем
Механизм действия: блокируют медленные кальциевые каналы и ток ионов кальция внутрь кардиомиоцитов.
Электрофизиологические эффекты:
подавление автоматизма в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах
подавление проводимости в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах
уменьшение максимальной скорости быстрой деполяризации
не влияют на проводящую систему желудочков
мало влияют на сократительную способность миокарда
увеличение эффективного рефрактерного периода
Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT
Показания к применению:
предсердная экстрасистолия
профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии
купирование наджелудочковых тахикардий
урежение частоты сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий
При желудочковых нарушениях ритма сердца блокаторы медленных кальциевых каналов не эффективны
Основные побочные эффекты:
брадикардия, атриовентрикулярная блокада
артериальная гипотензия
декомпенсация сердечной недостаточности и др.
Противопоказания к применению
Кардиогенный шок, сердечная недостаточность, выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка, тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), брадикардия; СССУ, синоатриальная блокада, AV-блокада II и III степени (кроме больных с кардиостимулятором); трепетание и фибрилляция предсердий в сочетании с WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором); одновременный прием с колхицином, дантроленом, алискиреном, сертиндолом; беременность, период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к верапамилу.
Применение при беременности и кормлении грудью
Верапамил противопоказан при беременности и в период лактации.